不良事件案例考核

1、請聽題.2022-3-21患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。1.1.該不良事件類型應(yīng)為該不良事件類型應(yīng)為_，定性為，定性為_，傷害程度為，傷害程度為_。我院跌倒護理不良事件報告工作指引要求科內(nèi)組織。我院跌倒護理不良事件報告工作指引要求科內(nèi)

2、組織跌倒不良事件分析討論：跌倒不良事件分析討論：I/I/級不良事件應(yīng)在級不良事件應(yīng)在_內(nèi)報告護內(nèi)報告護理部并組織科內(nèi)討論；理部并組織科內(nèi)討論；/級不良事件應(yīng)在級不良事件應(yīng)在_內(nèi)組織討內(nèi)組織討論。論。 答案：跌倒不良事件跌倒不良事件, ,不良事件不良事件, ,四級四級24h,72h24h,72h請聽題.2022-3-22患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康

3、宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。2.2.發(fā)生跌倒后，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)如何處理？根據(jù)案例所提發(fā)生跌倒后，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)如何處理？根據(jù)案例所提供的信息，供的信息，患者此時跌倒評分可能為患者此時跌倒評分可能為_分，至少分，至少_評估一次評估一次. .答案：墜床墜床/ /跌倒應(yīng)急預(yù)案跌倒應(yīng)急預(yù)案1010，每周，病情變化時立即重新評估，每周，病情變化時立即重新評估 患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐

4、漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。3.3.請您說出跌倒不良事件的上報流程請您說出跌倒不良事件的上報流程 請聽題.2022-3-23請聽題.2022-3-24患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院

5、，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。4.4.為了防止再次發(fā)生跌倒事件，我們可以做哪些努力？為了防止再次發(fā)生跌倒事件，我們可以做哪些努力？（從（從“人、機、物、法、環(huán)人、機、物、法、環(huán)”分析）分析）答案：1、提高危機意識，告知患者/家屬跌倒的風(fēng)險及防范措施；2、從人、機、物、法、環(huán)等環(huán)節(jié)落實跌倒教育預(yù)防和預(yù)防跌倒措施。請聽題.2022-3-25患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素

6、泵強化降糖治療，血糖逐漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。5.5.術(shù)后第術(shù)后第1616天，患者訴食欲減退，腹脹，全身乏力，天，患者訴食欲減退，腹脹，全身乏力，四肢麻木，排尿困難，測得指尖血糖四肢麻木，排尿困難，測得指尖血糖12.8mmol/L12.8mmol/L。急查血生化示：血急查血生化示：血K+2.7mmol/LK+2.7mmol/L，此時患者可能，此時患者可能出現(xiàn)出現(xiàn)_。它的觀察與護理要點是。它

7、的觀察與護理要點是_答案：低鉀血癥。低鉀血癥。1.1.觀察：低鉀表現(xiàn)，注意神志、呼吸及心電圖變化，有無肌無力、呼吸肌麻痹、腸麻痹及軟癱等；觀察：低鉀表現(xiàn)，注意神志、呼吸及心電圖變化，有無肌無力、呼吸肌麻痹、腸麻痹及軟癱等；2.2.治療與護理：治療與護理：靜脈補鉀：禁止靜脈推注鉀；見尿補鉀：尿量靜脈補鉀：禁止靜脈推注鉀；見尿補鉀：尿量30ml/h30ml/h或或500 ml/d500 ml/d方可補鉀；滴速勿快；補鉀速度不超過方可補鉀；滴速勿快；補鉀速度不超過20mmol/h(0.75g/h)20mmol/h(0.75g/h)；靜滴的鉀濃度不可超過；靜滴的鉀濃度不可超過0.3%0.3%；每日鉀生

8、理需要量為；每日鉀生理需要量為3-6g3-6g。做好疼痛護理和靜脈炎的預(yù)防。做好疼痛護理和靜脈炎的預(yù)防口服補鉀口服補鉀飲食：指導(dǎo)患者多食肉類、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含鉀豐富的食物。飲食：指導(dǎo)患者多食肉類、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含鉀豐富的食物。減少受傷的危險：臥床休息，防跌倒防墜床，給予減少受傷的危險：臥床休息，防跌倒防墜床，給予ADLADL補償。補償。請聽題.2022-3-26患者譚明月(化名)，男，73歲，因糖尿病足壞疽行截肢治療，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐漸下降后改為口服降糖藥，否認高血壓病史。截肢

9、后切口愈合良好，給予拆線后準備次日出院，責(zé)任護士對患者進行了防跌倒等健康宣教。住院期間由老伴照顧，凌晨4:00，患者自行下床如廁，患者下床后因站立不穩(wěn)在床旁發(fā)生跌倒，造成截肢傷口皮膚撕裂。6.6.遵醫(yī)囑抽血急查送檢后，檢驗科電話示：血鉀遵醫(yī)囑抽血急查送檢后，檢驗科電話示：血鉀2.7mmol/L,2.7mmol/L,作為接到電話的護士，您該如何處理？作為接到電話的護士，您該如何處理？答案：危急值報告與處理護理工作指引危急值報告與處理護理工作指引請聽題.2022-3-27接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑NS 500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。護士貼瓶時將瓶簽錯貼成了5%GS,加完藥后

10、給實習(xí)護士去掛瓶。由于隔壁床患者譚日朋名字相近，實習(xí)護士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護士打針前再次核對時發(fā)現(xiàn)輸液瓶上患者姓名有誤，及時撤掉和重新配制了輸液。7.7.該不良事件類型屬于該不良事件類型屬于_，定性為，定性為_。發(fā)。發(fā)生該不良事件的原因有哪些生該不良事件的原因有哪些? ? 答案：給藥錯誤，隱患事件給藥錯誤，隱患事件, ,原因：原因：1.1.非搶救非搶救時段執(zhí)行口頭醫(yī)囑；時段執(zhí)行口頭醫(yī)囑；2.2.護士操作執(zhí)行時未認護士操作執(zhí)行時未認真落實三查八對；真落實三查八對；3.3.帶教未按規(guī)定執(zhí)行有關(guān)，帶教未按規(guī)定執(zhí)行有關(guān)，即帶教時讓實習(xí)同學(xué)獨立操作即帶教時讓實習(xí)同學(xué)獨立操作 請聽題.2022-

11、3-28接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑NS500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。護士貼瓶時將瓶簽錯貼成了5%GS,加完藥后給實習(xí)護士去掛瓶。由于隔壁床患者譚日朋名字相近，實習(xí)護士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護士打針前再次核對時發(fā)現(xiàn)輸液瓶上患者姓名有誤，及時撤掉和重新配制了輸液。8.8.請您說出請您說出“三查八對三查八對”的內(nèi)容和對病人進行身份的內(nèi)容和對病人進行身份確認的方法確認的方法答案：1.1.三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查處置后查。八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。八對：對床號

12、、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2.2.運用至少運用至少2 2種以上方法對病人進行身份確認：種以上方法對病人進行身份確認：核對床頭卡：核對姓核對床頭卡：核對姓名、床號、住院號；名、床號、住院號；核對患者：詢問患者的姓名，昏迷患者查看手核對患者：詢問患者的姓名，昏迷患者查看手腕帶并詢問家屬或陪人。腕帶并詢問家屬或陪人。請聽題.2022-3-29接到危急值電話后醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑NS500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。護士貼瓶時將瓶簽錯貼成了5%GS,加完藥后給實習(xí)護士去掛瓶。由于隔壁床患者譚日朋名字相近，實習(xí)護士誤將輸液瓶掛在了隔壁床，責(zé)任護士打針前再次核對時發(fā)現(xiàn)輸液瓶上

13、患者姓名有誤，及時撤掉和重新配制了輸液。9.9.從該不良事件中我們得到了哪方面的警示從該不良事件中我們得到了哪方面的警示? ?答案：1.1.非搶救時段不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；非搶救時段不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；2.2.嚴格執(zhí)行用藥四個環(huán)節(jié)雙人查對：嚴格執(zhí)行用藥四個環(huán)節(jié)雙人查對：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、擺藥、加藥后、給藥（高危藥物、輸血務(wù)必床邊雙人核醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、擺藥、加藥后、給藥（高危藥物、輸血務(wù)必床邊雙人核對）；對）；3.3.擺藥、加藥、給藥環(huán)節(jié)藥品核對時注意：擺藥、加藥、給藥環(huán)節(jié)藥品核對時注意：（1 1）核對藥品、輸液卡與瓶簽信息是否一致，）核對藥品、輸液卡與瓶簽信息是否一致，不要忽略對不要忽略對輸液瓶自身標(biāo)簽信息的關(guān)注輸液

14、瓶自身標(biāo)簽信息的關(guān)注（2 2）發(fā)現(xiàn)瓶簽）發(fā)現(xiàn)瓶簽/ /輸液卡字體模糊時，須重新核查確認并糾正（輸液卡字體模糊時，須重新核查確認并糾正（3 3）名字相近）名字相近易混淆的患者應(yīng)有特殊標(biāo)識區(qū)分易混淆的患者應(yīng)有特殊標(biāo)識區(qū)分4.4.明確老師在不良事件中的主體責(zé)任，明確老師在不良事件中的主體責(zé)任，嚴格落實帶教制度與學(xué)生入科導(dǎo)航教育，并結(jié)合科室特殊性梳理嚴格落實帶教制度與學(xué)生入科導(dǎo)航教育，并結(jié)合科室特殊性梳理科室科室“學(xué)生不能單獨執(zhí)行學(xué)生不能單獨執(zhí)行”的高危藥品或操作；的高危藥品或操作；5.5.接瓶時核對關(guān)鍵點：接瓶時核對關(guān)鍵點：（1 1）兩種方法兩種信息確認病人身份（關(guān)鍵之關(guān)鍵，切勿省略）（）兩種方法兩

15、種信息確認病人身份（關(guān)鍵之關(guān)鍵，切勿省略）（2 2）核對輸液）核對輸液卡、瓶簽信息是否一致（包括姓名、藥名、劑量、速度等）卡、瓶簽信息是否一致（包括姓名、藥名、劑量、速度等）請聽題.2022-3-210病人，男，65歲，入院診斷為胃癌，遵醫(yī)囑留置胃管，予胃腸減壓。夜間護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者自行拔除胃腸管，經(jīng)查無造成粘膜損傷，患者神志清。10.10.該不良事件類型為該不良事件類型為_，定性為，定性為_,_,應(yīng)在事應(yīng)在事件發(fā)生后件發(fā)生后_內(nèi)填寫護理不良事件上報表并內(nèi)填寫護理不良事件上報表并報告報告 答案：非計劃拔管，未造成后果事件，非計劃拔管，未造成后果事件，24h24h請聽題.2022-3-2

16、11病人，男，65歲，入院診斷為胃癌，遵醫(yī)囑留置胃管，予胃腸減壓。夜間護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者自行拔除胃腸管，患者神志清，經(jīng)查未造成粘膜損傷。11.11.為何夜間是非計劃拔管的高發(fā)時間段？為何夜間是非計劃拔管的高發(fā)時間段？答案：1）患者：夜間迷走神經(jīng)興奮，缺氧和二氧化患者：夜間迷走神經(jīng)興奮，缺氧和二氧化碳潴留較清醒時明顯，易發(fā)生大腦缺血缺氧，在醒睡碳潴留較清醒時明顯，易發(fā)生大腦缺血缺氧，在醒睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，發(fā)生一交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，發(fā)生一過性認識混亂而發(fā)生非計劃拔除胃管過性認識混亂而發(fā)生非計劃拔除胃管。2 2）護士：夜間人力資源較白天少，護士巡視不

17、到位，）護士：夜間人力資源較白天少，護士巡視不到位，經(jīng)驗不足有關(guān)，未能及時發(fā)現(xiàn)膠布潮濕松脫致固定不經(jīng)驗不足有關(guān)，未能及時發(fā)現(xiàn)膠布潮濕松脫致固定不牢。牢。請聽題.2022-3-212病人，男，65歲，入院診斷為胃癌，遵醫(yī)囑留置胃管，予胃腸減壓。夜間護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者自行拔除胃腸管，經(jīng)查無造成粘膜損傷，患者神志清。12.12.如何避免患者再次非計劃拔管的發(fā)生呢？如何避免患者再次非計劃拔管的發(fā)生呢？答案：答案：1 1、留置胃管病人應(yīng)在置管前做好充分溝通，讓患者充分認、留置胃管病人應(yīng)在置管前做好充分溝通，讓患者充分認識置管的重要性；識置管的重要性；注重患者主訴：主動關(guān)心患者留置期間感受；注重患者主訴：主動關(guān)心患者留置期間感受；對于對于“不適或無法忍受不適或無法忍受”應(yīng)及時回應(yīng)與處理，并及時與醫(yī)生溝通應(yīng)及時回應(yīng)與處理，并及時與醫(yī)生溝通能否拔除；能否拔除；2 2、妥善