房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

1、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 發(fā)表日期：2006-09-13  出處：37度醫(yī)學(xué)網(wǎng)  本頁面已被訪問：4次圖1房間隔缺損的類型2-1顯露房間隔缺損2-2直接縫合法2-3補(bǔ)片修補(bǔ)法圖2中央型房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3-1向上腔延伸右房切口3-2顯露靜脈竇型房缺及左房?jī)?nèi)的部分肺靜脈口3-3從右房與上腔交界處開始連續(xù)縫合3-4分別在前、后緣縫合補(bǔ)片3-5完成修補(bǔ)圖3靜脈竇型房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)圖4下腔型房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5-1大缺損直接縫合5-2小缺損擴(kuò)大后再縫合圖5房間隔缺損伴右肺靜脈異位連接修補(bǔ)術(shù)6-1通過原發(fā)孔房間隔缺損看到二尖瓣前瓣裂6-2間斷縫合二尖瓣裂隙6-3從二

2、尖瓣與三尖瓣交界處開始連續(xù)或間斷縫合補(bǔ)片6-4在傳導(dǎo)束危險(xiǎn)區(qū)作心內(nèi)膜下淺縫合6-5完成縫合，隔開左右心房圖6原發(fā)孔房間隔缺損合并二尖瓣前瓣裂修補(bǔ)術(shù)圖7縫合右心房切口適應(yīng)證1.房間隔缺損診斷明確，不管有無癥狀，都應(yīng)施行手術(shù)。2.肺動(dòng)脈高壓仍以左向右分流為主者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。3.合并心力衰竭的病人，術(shù)前應(yīng)積極控制心力衰竭，為手術(shù)創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間積極手術(shù)。4.合并心律紊亂者，應(yīng)在藥物治療及控制心律條件下進(jìn)行手術(shù)。5.任何年齡均應(yīng)手術(shù)，但應(yīng)盡早手術(shù)，以學(xué)齡前兒童期為最適宜。禁忌證嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓病人，發(fā)生逆向分流（右向左分流），臨床出現(xiàn)紫紺者為手術(shù)禁忌。術(shù)前準(zhǔn)備1.如有心力衰竭，應(yīng)強(qiáng)心、利尿治療，心衰控

3、制后3個(gè)月手術(shù)。2.合并肺動(dòng)脈高壓病人，術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以利降低肺動(dòng)脈壓。3.合并心律紊亂者，應(yīng)用藥物治療。麻醉氣管內(nèi)插管，靜脈加吸入復(fù)合麻醉，通常在低溫，體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)步驟1.體位、切口平臥位，胸骨正中劈開切口，縱行切開心包。2.心臟探查心外探查有無合并畸形，如異位肺靜脈回流到右心房、左上腔靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及右心室流出道或肺動(dòng)脈瓣狹窄等。3.建立體外循環(huán)。4.切開右心房用拉鉤牽開心房切口，房間隔缺損有三種類型圖1，同時(shí)確定冠狀靜脈竇的位置，有無肺靜脈異位連接。5.各類型房間隔缺損的修補(bǔ)中央型：缺損位于卵圓窩附近，可單個(gè)，也可呈篩孔狀圖2-1。修補(bǔ)方法可直接連續(xù)加間斷縫合圖2-

4、2；如缺損較大，可用相應(yīng)大小的自體心包膜或滌綸布修補(bǔ)圖2-3。直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)縫合最后1針時(shí)，應(yīng)向左房?jī)?nèi)注入生理鹽水麻醉師擴(kuò)張肺，使左房?jī)?nèi)充滿液體，以排盡左房腔內(nèi)空氣，然后再拉緊打結(jié)。靜脈竇型：此型缺損靠近上腔靜脈，故缺損修補(bǔ)時(shí)，右心房切口應(yīng)向上腔靜脈延伸，切開至界嵴。用補(bǔ)片修補(bǔ)，第1針應(yīng)縫在右心房與上腔靜脈交界處，上腔靜脈側(cè)用幾條雙頭針縫合，其余連續(xù)縫合圖3-15。本型缺損易合并左上腔靜脈及肺靜脈異位連接，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查。下腔型：此型為低位缺損，下緣缺如。因此，最下一針縫合應(yīng)縫在左房壁組織上圖4。伴部分肺靜脈異位連接：如果房間隔缺損夠大，可將缺損的另一緣直接縫在肺靜脈開口的右房圖5-1；

5、如缺損較小，可擴(kuò)大后再縫合；如直接縫合有張力變形，甚至造成肺靜脈梗阻，則應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)圖5-2。原發(fā)孔房間隔缺損：原發(fā)孔房間隔缺損位于房間隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠狀靜脈開口位于其后外側(cè)，常合并二尖瓣前瓣裂。為避免損傷傳導(dǎo)束，原發(fā)孔房間隔缺損一律用補(bǔ)片修補(bǔ)。切開右心房后顯露原發(fā)孔房缺，如有二尖瓣裂，可用絲線在其根部間斷縫合，一般縫34針圖6-12，縫合過多可影響二尖瓣功能（狹窄或關(guān)閉不全）。補(bǔ)片用自體心包或滌綸布，裁剪成與缺損大小相適應(yīng)的板粟狀，相對(duì)平直面放置在二尖瓣與三尖瓣交界處。為避免縫合傳導(dǎo)束，采用淺縫合方法，即在傳導(dǎo)束損傷危險(xiǎn)區(qū)（二尖瓣中點(diǎn)至冠狀靜脈竇）縫針在心內(nèi)膜下行走。其余部分

6、無此顧慮。縫合方法可間斷縫合，亦可連續(xù)縫合圖6-35。6.縫合右心房切口心內(nèi)操作結(jié)束前，應(yīng)先排出左房空氣。連續(xù)來回縫合右心房切口，最末一針打結(jié)前，向右心房?jī)?nèi)注入生理鹽水，排盡右心房?jī)?nèi)空氣后打結(jié)圖7。7.結(jié)束體外循環(huán)及關(guān)胸同體外循環(huán)的建立術(shù)中注意事項(xiàng)1.判別原發(fā)孔或繼發(fā)孔房間隔缺損因?yàn)檫@兩種缺損的修補(bǔ)方法不同，繼發(fā)孔缺損可直接縫合；而原發(fā)孔缺損必須用補(bǔ)片修補(bǔ)，且有房室結(jié)（在房室環(huán)與冠狀靜脈竇之間）和傳導(dǎo)束（在冠狀靜脈竇上緣）損傷造成°房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)，有些病人可合并二尖瓣前瓣裂，如縫合不合適易產(chǎn)生二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。判斷的方法依據(jù)房間隔缺損的位置與冠狀靜脈竇的關(guān)系而定。原發(fā)孔房缺位

7、置偏低，靠近三尖瓣環(huán)，冠狀靜脈竇在其后外側(cè)。2.注意靜脈竇型和下腔型房缺的修補(bǔ)方法靜脈竇型缺損應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，如有可能引起上腔靜脈狹窄時(shí)，可用一塊心包片或滌綸布縫在心房與上腔靜脈交界處使之加寬，以擴(kuò)大上腔靜脈。下腔型缺損下緣完全缺如，如果不注意辨識(shí)，易將下腔靜脈瓣誤認(rèn)作缺損的下緣，縫合后下腔靜脈將被分隔而引入左房，術(shù)后產(chǎn)生紫紺。3.注意合并畸形的同時(shí)糾正最常見的合并畸形是右肺靜脈異位連接，修補(bǔ)房間隔缺損時(shí)應(yīng)將異位肺靜脈隔入左房，并且不影響右肺靜脈口，以免產(chǎn)生狹窄。4.°房室傳導(dǎo)阻滯心臟復(fù)跳后，心電圖顯示°房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，要等待一段時(shí)間，待排除諸如溫度低、離子紊亂、酸堿平衡紊亂等因素。如心電圖仍為°房室傳導(dǎo)阻滯，心表應(yīng)安置臨時(shí)起搏器，起搏心率調(diào)至80次/分左右，如若短期內(nèi)心律恢復(fù)，即可拔除臨時(shí)起搏電極；如若長(zhǎng)期心律不恢復(fù)，則需要安置永久性起搏器。術(shù)后處理1.心電監(jiān)護(hù)心房纖顫、竇性或室上性心動(dòng)過速可用洋地黃制劑；室性期前收縮頻發(fā)時(shí)應(yīng)用利多卡因；心動(dòng)過緩用阿托品或異丙基腎上腺素。2.低鉀術(shù)后易發(fā)生低鉀，應(yīng)定時(shí)檢查血清鉀，根據(jù)測(cè)定結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充。3.酸中毒根據(jù)血?dú)鈾z查，了解血液ph，有代謝性酸中毒時(shí)，可用5%碳酸氫鈉校正。4.尿少術(shù)后尿量偏少，中心靜脈壓升高，可用利尿劑。5.肺水腫極少數(shù)患者因左室發(fā)育不良，術(shù)后