口腔門診病例模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上淺齲患者趙某，女，35 歲。主訴:發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。現(xiàn)病史:兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺(jué)影響美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。檢查: 6 頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。冷診 ，齦緣少量軟垢，色紅。同對(duì)照牙，叩診(-)診斷: 6 淺齲治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6 去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M 納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。 中齲患者趙某，女，35 歲。

2、主訴:右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周。現(xiàn)病史:一周前患者進(jìn)食甜食后自覺(jué)右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治。口腔檢查: 6 頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。 ，齦緣少量軟垢，色紅。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診(-)診斷: 6 中齲治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6 去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M 納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。 深齲患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙喝冷水

3、疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史:一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治?？谇粰z查: 6 遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)Ｌ结樚饺胗休p微不 ，齦緣少量軟垢，色紅。X-ray 示: 6 遠(yuǎn)中適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診(?)齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異常。診斷: 6 深齲治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6 去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下 Ca(OH) 間接蓋髓， 2玻璃離子墊底，自酸蝕，3M 納米樹脂充填

4、，調(diào)合，拋光。慢性牙髓炎患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天?，F(xiàn)病史:三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治?？谇粰z查: 6 遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)Ｌ结樚饺胗休p微疼 ，齦緣少量軟垢，色紅。痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診()X-ray 示: 6 遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見(jiàn)異常。診斷: 6 慢性牙髓炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6

5、去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球ZOE 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診復(fù)診:患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理: 去暫封， 6 取失活劑。開髓，揭頂，探及 MB、 D ML、 三個(gè)根管口。電測(cè) WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手?jǐn)U EDTA3H2O2 根管預(yù)備至 35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:

6、患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時(shí)后再喝水，24 小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。 急性牙髓炎患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史:三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐

7、。今因劇痛而來(lái)就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛?？谇粰z查: 6 遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼 ，齦緣少量軟垢，色紅。痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診(?)X-ray 示: 6 遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異常。診斷: 6 急性牙髓炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 2%鹽酸利多卡因局麻下直接開髓， 6 揭頂， ML、 探及 MB、 D 三個(gè)根管口。電測(cè) WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手?jǐn)U EDTA3H2O2 根管預(yù)備至 35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC

8、棉捻 X?，ZOE 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時(shí)后再喝水，24 小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。 慢性根尖周炎患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個(gè)月。現(xiàn)病史:患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn)。此后每過(guò) 2-3

9、 個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來(lái)診求治。既往史: 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查: 6 遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無(wú) ，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診()6 根尖部可見(jiàn)一竇道。X-ray 示: 6 遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見(jiàn)異常。診斷: 6 慢性根尖周炎(根尖周膿腫)治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6

10、 直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%鹽酸利多卡因局麻下揭頂，探及 MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè) WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手?jǐn)UEDTA3H2O2根管預(yù)備至 35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合

11、。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時(shí)后再喝水，24 小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。 急性根尖周炎患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙疼痛一周，腫脹兩天?，F(xiàn)病史:患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來(lái)右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來(lái)診求治。口腔檢查: 6 遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無(wú) ，松探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診() 動(dòng) 度?，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。牙髓電活力測(cè)試: 5 :12， 7 :14 ， 6 :12 ， 6 :16 ， 6 :65右側(cè)臉頰紅腫，捫痛。測(cè)體溫 3

12、8?，WBC11000/mm3。X-ray 示: 6 遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見(jiàn)異常。診斷: 6 急性化膿性根尖周炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6 直接開髓，揭頂，探及 MB、ML、D 三個(gè)根管口。15擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出。 6 髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。Rx:頭孢呋辛脂 0.125mg ×8 sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑 0.2mg×12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬緩釋膠囊 0.3mg×2 sig:1/prn/po醫(yī)囑:一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不

13、適隨診復(fù)診:患牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，繼續(xù)治療。 ，松?。前庭溝腫脹已明顯消退。檢查: 6 髓腔開放，叩()處理: 6 電測(cè) WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手?jǐn)UEDTA3H2O2 根管預(yù)備至 35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水

14、門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時(shí)后再喝水，24 小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。 慢性齦緣炎患者趙某，男，35 歲。主訴:牙齦經(jīng)常出血 2 年?，F(xiàn)病史:患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙 2 次/天，每次2min，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙 4 年每天大約 10 支。家族史:父母身體健康無(wú)其他疾病。 ，牙石()口腔檢查:全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素() ，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體

15、 1/2。BI 普遍 24，PD?13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。曲斷示:牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷:慢性齦緣炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油醫(yī)囑:半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。 慢性牙周炎患者趙某，男，35 歲。主訴:牙齦經(jīng)常出血 2 年?，F(xiàn)病史:患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙 2 次/

16、天，每次 2min，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙 4 年每天大約 10 支。家族史:父母身體健康無(wú)其他疾病。 ，牙石()口腔檢查:全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素() ，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2。BI 普遍 24，PD?34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。曲斷示:牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未見(jiàn)明顯異常。診斷:慢性牙周炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑:

17、半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。 牙周牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重 3 天?，F(xiàn)病史:患者一個(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史:2 年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)癥狀略有緩解，患者便沒(méi)有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史:刷牙 2 次/天，每次 2min，橫豎刷。吸煙 20 年，20 支/天。不飲酒?？谇粰z查:全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素()，牙石() ，其中下頜前

18、牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2。BI 普遍 24，PD?34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。 6 近中深大齲壞，探痛(-) 。近中 PD10mm，齦溝可見(jiàn)淡黃色膿性分泌 ，冷診無(wú)反應(yīng)，叩()物，松?。探針可探入根分叉，但不能穿通。,X線顯示:牙槽骨均吸收至根上 1/3;6 近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見(jiàn)少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。余未見(jiàn)異常。診斷: 6 牙周牙髓聯(lián)合病變伴?根分叉病變治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、 6 開髓，揭頂，探及 MB、ML、D 三個(gè)根管口。電測(cè) WL，MB18mm，ML17.5

19、mm，D18mm。拔髓 x?，手?jǐn)U EDTA3H2O2 根管預(yù)備至 35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暫封。3、OHI，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。 ，松(-)檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見(jiàn)異常。處理:1、 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。2、 6 碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)，3雙氧水沖洗，上濃臺(tái)

20、式液。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時(shí)后再喝水，24 小時(shí)勿用右側(cè)咬物。患牙因?yàn)橛醒乐懿∽?，故需一個(gè)月后復(fù)查牙周情況，若仍有深袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。 智齒冠周炎患者趙某，女，35 歲。主訴:右下后牙腫痛一周，開口困難兩天。現(xiàn)病史:患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú)法大張口，右側(cè)面部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。檢查：全身情況:患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)答確題。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病。口腔檢查:右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開口度約一指半，開口 ，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一 0.5x0.3cm 大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)型“ ”觸壓痛。8 近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及 8mm 深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)?，并可?jiàn)黃色 ， 。 ，膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩(-)松 (-) 7 牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩(-) ，牙齦略紅。余未見(jiàn)異常。松(-)曲斷示: 8 近中前傾阻生， 87 之間牙槽骨已吸收。 7 遠(yuǎn)中未見(jiàn)齲壞透影，余未見(jiàn)異常。診斷: 8 近中阻生伴冠周炎治療:1、向患者交代病情