科室合理用藥管理小組活動記錄文本

1、科室合理用藥管理小組活 動 記 錄科室： 年度醫(yī)院合理用藥管理三級網(wǎng)絡(luò)流程圖院長醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（決策）門診部臨床藥學(xué)部部醫(yī)務(wù)處（監(jiān)督檢查）感染管理科藥劑科臨床醫(yī)生醫(yī)療組長科主任促進(jìn)臨床合理用藥確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全科室合理用藥管理小組名單組 長：組 員：秘 書：科藥物臨床應(yīng)用管理制度一、病區(qū)搶救藥品1、科室根據(jù)自身特點(diǎn)配備相應(yīng)品種的搶救藥品。2、搶救藥品備有一定的基數(shù)，使用后及時補(bǔ)充，并有記錄。3、每月定期檢查搶救藥品的效期，距離有效期半年的藥品標(biāo)記明顯標(biāo)識，距離有效期3個月的藥品，到藥房更換，并有記錄。4、搶救藥品管理責(zé)任人為科護(hù)士長。二、常用藥品1、常用藥品基數(shù)合理，擺放整

2、齊有序，有明顯標(biāo)識。2、高危藥品專柜加鎖保管，有明顯標(biāo)識。4、生物制品放置于冰箱中2-8冷藏。5、常用輸液分類擺放整齊有序，先進(jìn)先出。6、每月定期檢查常用藥品效期。三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患

3、者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。5、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。a. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。b. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。c. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。d. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。e. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥

4、后藥物不良反應(yīng)將增多。6、住院患者抗菌藥物使用率不超過%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天DDDs以下。（注意：上述數(shù)據(jù)根據(jù)科室責(zé)任狀填寫）科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小

5、組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：半 年 小 結(jié)臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：臨床科室合理用藥管理

6、小組活動記錄活動時間活動主題參加人員活動內(nèi)容反饋處理： 記錄者：年 度 總 結(jié)徐州市中心醫(yī)院合理用藥管理小組職責(zé) 為加強(qiáng)各科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，確保人民群眾用藥安全，有效、經(jīng)濟(jì)，避免和減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)有關(guān)要求，成立臨床科室抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)管、促進(jìn)本科室臨床合理用藥，其職責(zé)如下：一、加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物管理，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治實(shí)施方案、徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度、徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度，徐州市中心醫(yī)院處方點(diǎn)評制度對本科室臨床用藥進(jìn)行合理評價，

7、并針對存在問題提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。 二、管理小組成員應(yīng)把合理應(yīng)用抗菌藥物列為科室管理、查房等重要內(nèi)容之一，加強(qiáng)對治療藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管。三、認(rèn)真貫徹落實(shí)我院抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，每月定期抽取本科室住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題及時通知各醫(yī)療組進(jìn)行整改，點(diǎn)評內(nèi)容如下：（一） 用藥適宜性有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜：1. 適應(yīng)癥不適宜的；2. 遴選的藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5. 用法、用量不適宜的；6. 聯(lián)合用藥不適宜的；7. 重復(fù)給藥的；8. 有配伍禁忌或不良相互作用的；9. 其他用藥不適宜情況的；（二）

8、 超常用藥有下列情況之一的，應(yīng)該當(dāng)判定為超常用藥：1. 無適應(yīng)癥用藥；2. 無正當(dāng)理由開具高價藥；3. 無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4. 無正當(dāng)理由為同一患者開具兩種以上藥理作用相同藥物的；（三） 超說明書用藥門急診、病區(qū)等用藥不得超出藥品說明書規(guī)定的范圍；不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法、用量等；因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥的，應(yīng)書面說明經(jīng)驗(yàn)治療方案及依據(jù)，報醫(yī)院藥事管理委員會審批備案并在使用時簽署患者知情同意書。（四）抗菌藥物分級管理制度落實(shí)情況落實(shí)分級使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院醫(yī)師根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物；主治醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物；患者病情需要

9、應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，必須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意（會診記錄留存病歷中備查），由具有高級專業(yè)技術(shù)任務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。特殊使用抗菌藥物會診人員：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師。因搶救生命垂的患者等緊急情況下臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，并于24小時之內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的審批手續(xù)。嚴(yán)格履行抗菌藥物使用申報審批手續(xù)，凡越級使用抗菌藥物或三聯(lián)以上用藥時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，必須填寫審批表，科主任簽字并

10、在24小時內(nèi)報醫(yī)務(wù)處備案。（五）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度落實(shí)情況嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染，將引起嚴(yán)重后果。I類切口高危因素：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染，將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（按年齡大于70歲）、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療、免疫功能低下或營養(yǎng)不良等。外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)；清潔手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌

11、藥物，確需使用的，用藥時間原則上不得超過24小時；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹喏酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（六）根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，合理使用抗菌藥物情況臨床各科應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，對接受限制使用級以上抗菌藥物治療的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果選擇用藥。全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于30%。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物

12、治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。四、加強(qiáng)門診患者抗菌藥物應(yīng)用管理貫徹落實(shí)徐州市中心醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用管理制度，門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。門診處方原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物在治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的，只能選擇兩種一線抗菌藥物，且使用時間原則上不得超過3天；嚴(yán)禁3種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。五、對存在問題的病例，管理小組根據(jù)患者病情有權(quán)提出更改治療方案及用藥。六、對管理小組提出更改治療方案有爭議的或拒絕更改者，管理小

13、組有權(quán)向醫(yī)務(wù)處及上級主管領(lǐng)導(dǎo)匯報并提出處理意見或向醫(yī)務(wù)處申請全院會診。七、對臨床診治中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)與藥害事件應(yīng)有檢測報告記錄，并應(yīng)及時填寫藥品不良反應(yīng)/事件（ADR/E）報告表上報給院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦公室（設(shè)在臨床藥學(xué)部）。八、各臨床科室每月底將本科室臨床合理用藥評價月報表上報醫(yī)務(wù)處和臨床藥學(xué)部。九、臨床各科合理用藥管理工作的開展與落實(shí)，將作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的依據(jù)，對未按相關(guān)制度執(zhí)行的或執(zhí)行不力的醫(yī)務(wù)人員及所在科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。抗菌藥物合理使用情況納入科主任綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)師晉升、評先、評優(yōu)重要指標(biāo)，實(shí)行責(zé)任追究制。徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度一、嚴(yán)格落實(shí)抗

14、菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。二、抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長

15、期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4、價格昂貴的抗菌藥物。具體分級目錄見附表。三、抗菌藥物分級管理辦法1、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，對臨床抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)管管理。2、嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或

16、者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。3患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，目錄后標(biāo)注“醫(yī)務(wù)處審批后使用”的，到醫(yī)務(wù)處審批后由具有高級職稱的醫(yī)師開具處方使用；目錄后標(biāo)注“專家會診后使用”的，必須經(jīng)院特殊使用級抗菌藥物會診專家會診后，由具有高級職稱的醫(yī)師開具處方后使用。4因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、具體實(shí)施辦法根據(jù)以上要求于計算機(jī)系統(tǒng)中設(shè)置各級醫(yī)師處方、醫(yī)囑權(quán)限，在門診和病區(qū)實(shí)

17、施。徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄序號類別藥品通用名規(guī)格規(guī)格劑量DDD劑型分級1青霉素類阿莫西林0.25g*20#51口服非限制使用2青霉素鈉160萬U0.963.6注射非限制使用3美洛西林1.0g16注射限制使用1.25g1.256注射限制使用4阿莫西林克拉維酸鉀228.5mg*24#5.4841口服限制使用0.6g0.63注射限制使用5哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.125g1.12514注射限制使用1.25g1.2514注射限制使用6哌拉西林鈉舒巴坦鈉1.25g1.2514注射限制使用1.5g1.514注射限制使用7第一代頭孢菌素類頭孢唑林0.5g0.53注射非限制使用1.0g13注射非限制

18、使用8頭孢噻吩0.5g0.54注射特殊使用1.0g14注射特殊使用9頭孢氨芐0.25g*30#7.52口服非限制使用10頭孢硫脒1.0g13注射限制使用2.0g23注射限制使用11二代頭孢頭孢克洛0.125g0.751口服非限制使用0.25g1.51口服非限制使用12頭孢尼西0.5g0.51注射限制使用2.0g21注射限制使用13頭孢替安0.5g0.54注射限制使用1.0g14注射限制使用14第三代頭孢菌素類頭孢地尼50mg*6#0.30.6口服限制使用0.1g*6#0.60.6口服限制使用15頭孢泊肟酯50mg*9#0.450.4口服限制使用16頭孢曲松1.0g12注射非限制使用17頭孢哌酮

19、鈉他唑巴坦鈉2.5g2.54注射限制使用18頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g1.54注射限制使用19頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉1.5g1.54注射限制使用2.25g2.254注射限制使用20頭孢他啶1.0g14注射限制使用序號類別藥品通用名規(guī)格規(guī)格劑量DDD劑型分級21四代頭孢頭孢噻利0.5g0.52注射特殊使用22頭孢吡肟1.0g12注射特殊使用23碳青霉烯類美羅培南0.5g0.52注射特殊使用24亞胺培南西司他丁鈉0.5/0.5g12注射特殊使用25比阿培南0.3g0.31.2注射特殊使用26單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南0.5g0.54注射特殊使用2.0g24注射特殊使用27頭霉素類頭孢西丁0.5g0.56注射

20、限制使用1.0g16注射限制使用28頭孢米諾0.5g0.52注射限制使用1.0g12注射限制使用29氨基糖苷類阿米卡星0.2g0.21注射非限制使用30依替米星150mg0.150.3注射限制使用0.1g0.10.3注射限制使用31四環(huán)素類米諾環(huán)素0.1g0.2口服限制使用0.2g0.2口服限制使用32大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素0.15g*12#1.80.3口服非限制使用0.3g*7#2.10.3口服非限制使用33克拉霉素0.25g*6#1.50.5口服限制使用0.5g*7#3.50.5口服限制使用34阿奇霉素0.25g*6#1.50.3口服非限制使用0.125g*20#2.50.3口服非限制使用0.

21、5g0.50.5注射限制使用0.25g0.250.5注射限制使用35糖肽類萬古霉素500mg0.52注射特殊使用36替考拉寧0.2g0.20.4注射特殊使用37唑烷酮類利奈唑胺600mg0.61.2注射特殊使用38其它類夫西地酸鈉0.5g0.51.5注射特殊使用0.125g0.1251.5注射特殊使用序號類別藥品通用名規(guī)格規(guī)格劑量DDD劑型分級39喹諾酮類環(huán)丙沙星0.4g0.41注射非限制使用40加替沙星0.2g*10#20.4口服限制使用0.2g0.20.4注射限制使用41左氧氟沙星0.5g*7#3.50.5口服非限制使用0.1g0.10.5注射限制使用0.5g0.50.5注射限制使用42莫

22、西沙星0.4g*3#1.20.4口服限制使用43硝基咪唑類甲硝唑0.2g*20#42口服非限制使用0.5g0.51.5注射非限制使用44奧硝唑0.25g*16#41.5口服非限制使用0.25g0.251注射非限制使用0.5g0.51注射非限制使用45林可酰胺類克林霉素0.3g0.31.8注射非限制使用0.6g0.61.8注射非限制使用46抗真菌藥氟康唑50mg*7#0.350.2口服非限制使用0.2g0.20.2注射限制使用47伊曲康唑0.1g*14#1.40.2口服限制使用1.5g*1瓶1.50.2口服限制使用250mg0.250.2注射特殊使用48伏立康唑0.2*1#0.20.4片限制使用

23、0.1g0.10.4注射特殊使用200mg0.20.4注射特殊使用49特比萘芬0.125g*14#1.750.25口服非限制使用0.25g*7#1.750.25口服非限制使用50其它類利福霉素250mg0.250.6注射非限制使用具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素