糖尿病運(yùn)動治療與患者教育

1、糖尿病運(yùn)動治療與患者教育北京主要內(nèi)容 糖尿病運(yùn)動治療基本知識 糖尿病患者運(yùn)動指導(dǎo)與教育第一部分糖尿病運(yùn)動治療基本知識 降低總膽固醇水平 降低甘油三酯和低密度脂蛋白 降低血壓-輕、中度高血壓 降低關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)硬度 減少血栓形成的風(fēng)險 減肥 減少結(jié)腸和其他癌癥的風(fēng)險運(yùn)動對健康的好處運(yùn)動對所有人的好處，包括糖尿病者和非糖尿病者： 改善心肺功能 減少冠脈疾病風(fēng)險 減少每日活動的疲憊感，增加舒適感 改善睡眠質(zhì)量 改善心情，減少應(yīng)激（壓力） 增加與社會、環(huán)境的互動增強(qiáng)自信 提高生活質(zhì)量1增加葡萄糖的利用，降低血糖2改善胰島素敏感性，從而更好地控制血糖3減少葡萄糖從肝臟的產(chǎn)生4運(yùn)動時可以減少外周胰島素的

2、水平運(yùn)動治療對糖尿病的作用研究項(xiàng)目研究對象和歷時干預(yù)措施結(jié)果大慶研究（中國，1997）557例，年齡25歲，從門診隨機(jī)入選，隨訪6年飲食，運(yùn)動，飲食+運(yùn)動累積發(fā)生率為68%44%（減少31%）41%（減少46%）46%（減少42%）芬蘭糖尿病預(yù)防研究（芬蘭，2001）522例，年齡40-60歲BMI25，隨機(jī)入選，隨訪3.2年飲食+運(yùn)動在“飲食+運(yùn)動”組發(fā)生率減少58%糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（美國，2002）3234例，年齡25歲，BMI22（亞洲人群）、24（其他種族人群組），隨機(jī)入選隨訪2.8年安慰劑二甲雙胍飲食+運(yùn)動二甲雙胍組糖尿病發(fā)生率降低31%飲食+運(yùn)動組糖尿病發(fā)生率降低58%運(yùn)動在2型糖尿

3、病預(yù)防中的作用HbA1c Reduction-1.10%-1.30%-0.60%-1.90%-0.70%-1.00%-1.50%-2.00%藥物治療和糖尿病教育/生活方式的改變對血糖控制效果的比較*0.00%1-0.50%-0.90%Intervention TypeSulfonylureaThiazolidinedionesInsulinMetforminAcarboseEducation/Lifestyle Modification國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐已證明:通過加強(qiáng)對糖尿病患者的教育與管理，能夠改善治療效果和減少并發(fā)癥。*: American Academy of Clinical End

4、ocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003; Norris, et alDiabetes Care 2001; Johansen, Diabetes Care, 1999; Yki-Jarvinen, Diabetes Care, 2001.“高質(zhì)量的糖尿病及其并發(fā)癥的治療，取決于對糖尿病患者的教育”（p.Assal）運(yùn)動的類型 有氧運(yùn)動：大肌肉群的運(yùn)動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATP，并使心肺活動加強(qiáng)。有氧運(yùn)動需要持續(xù)運(yùn)動時間較長，需要氧。 無氧（阻力）運(yùn)動：特定肌肉的力量訓(xùn)練，或短時間、高強(qiáng)度的運(yùn)動，不需要氧，由于氧氣不足，

5、使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等。低強(qiáng)度運(yùn)動中等強(qiáng)度運(yùn)動稍高強(qiáng)度運(yùn)動購物、散步、做操、太極拳、氣功等快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等糖尿病患者運(yùn)動方式的選擇（一）糖尿病患者運(yùn)動方式的選擇（二） 不宜參加激烈的比賽和劇烈的運(yùn)動 應(yīng)進(jìn)行有一定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運(yùn)動原則：循序漸進(jìn)量力而行持之以恒！以瑜伽為例： 瑜伽可通過降低激素的調(diào)整量而有助于減少壓力 改善了胰島素的敏感性，從而降低血糖優(yōu)點(diǎn)：與其它類型的運(yùn)動相比，不會引起低血糖。運(yùn)動時間與強(qiáng)度（一）選擇運(yùn)動時間： 應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時開始運(yùn)動 此時血糖較高，運(yùn)動時不易發(fā)生低血糖不要在空腹時運(yùn)動！運(yùn)動時

6、間與強(qiáng)度（二）運(yùn)動強(qiáng)度： 心率=（220年齡） 60至70%簡易計(jì)算法：脈率=170年齡 感覺： 1、身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓2、氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌運(yùn)動時間與強(qiáng)度（三）每次運(yùn)動持續(xù)時間約60分鐘：準(zhǔn)備活動時間+整理運(yùn)動時間達(dá)到運(yùn)動強(qiáng)度后，應(yīng)堅(jiān)持30分鐘左右運(yùn)動治療的適應(yīng)癥 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病 穩(wěn)定的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運(yùn)動治療的禁忌癥 合并各種急性感染 有明顯酮癥或酮癥酸中毒 血糖控制不佳運(yùn)動治療的禁忌癥慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題（一）有潛在心血管疾病高風(fēng)險的病人，應(yīng)先做分級運(yùn)動試驗(yàn)：具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一，即為有潛在心血管疾病高風(fēng)險： 年齡大

7、于35歲 2型糖尿病病程大于10年 1型糖尿病病程大于15年 存在冠狀動脈疾病的其它任何危險因素 有微血管病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或腎病，包括微量白蛋白尿） 外周血管病變 自主神經(jīng)病變慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題二）外周動脈疾病的評估：評估有無外周動脈疾?。≒AD）的癥狀和體征: 間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等 即便足背和脛后動脈存在，也不能排除足前部的缺血性病變 若體檢時發(fā)現(xiàn)足前部和腳趾存在血流方面的問題，應(yīng)進(jìn)行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查可進(jìn)行的運(yùn)動不鼓勵進(jìn)行的運(yùn)動X沖撞輕，心血管系統(tǒng)調(diào)整游泳散步大強(qiáng)度運(yùn)動，劇烈震動等舉重慢跑沖撞輕的有氧運(yùn)動蹬

8、車運(yùn)動耐力運(yùn)動沖撞劇烈的有氧運(yùn)動用球拍的運(yùn)動用力吹的游戲增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變病人運(yùn)動限制建議：慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題（三）慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題（四）糖尿病腎?。?目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病病人的運(yùn)動建議 肯定不鼓勵大強(qiáng)度的運(yùn)動慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題（五）神經(jīng)病變的病人的運(yùn)動限制：周圍神經(jīng)病變： 周圍神經(jīng)病變（PN）可導(dǎo)致足部保護(hù)性感覺喪失。嚴(yán)重PN時應(yīng)限制負(fù)重運(yùn)動 反復(fù)使感覺遲鈍的雙足運(yùn)動，最終會導(dǎo)致足部潰瘍和骨折?？赏ㄟ^檢查深部腱反射、振動覺和位置覺來對PN進(jìn)行評估糖尿病足部保護(hù)性感覺喪失者的運(yùn)動限制推薦的運(yùn)動游泳騎自行車劃船坐式運(yùn)動手臂的鍛煉其它非負(fù)重

9、運(yùn)動禁忌的運(yùn)動X腳踏車長時間行走慢跑爬樓梯神經(jīng)病變的病人的運(yùn)動限制：自主神經(jīng)病變： 自主神經(jīng)病變可能會限制病人的運(yùn)動能力，并且在運(yùn)動中會增加心血管不良事件的風(fēng)險 自主神經(jīng)病變的病人在劇烈運(yùn)動后更容易發(fā)生低血壓或高血壓 不管有任何程度的自主神經(jīng)病變，都不只是觀察心率 這些病人在體溫調(diào)節(jié)方面存在障礙，應(yīng)建議他們避免在過冷或過熱的環(huán)境中運(yùn)動，并注意多飲水X糖尿病足時的運(yùn)動選擇：0級： 此時運(yùn)動可與未發(fā)生糖尿病足時相同，但應(yīng)減少運(yùn)動量 不要等到出現(xiàn)肢體疼痛或走路困難時再停止運(yùn)動 運(yùn)動前檢查鞋中是否有異物，以防出現(xiàn)血皰、水皰、雞眼等慢性合并癥者運(yùn)動前應(yīng)注意的問題（六）糖尿病足時的運(yùn)動選擇：級： 活動度可

10、比糖尿病足0級更輕一些，避免血皰、水皰擦破，防止雞眼、凍傷損傷 盡量避免患側(cè)肢體受力級： 尚可輕度活動，以健側(cè)肢體活動為主 患側(cè)肢體不要承重吃力，以免造成擠壓，使感染灶延肌腱擴(kuò)散級、級、級： 病人以坐位或床上運(yùn)動為主，不宜站立時間過長糖尿病足病人多數(shù)應(yīng)用胰島素治療，如果完全不活動，攝入的能量堆積，可使體重增加！運(yùn)動的注意事項(xiàng)（一）運(yùn)動前： 全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運(yùn)動試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等 確定運(yùn)動方式和運(yùn)動量 選擇合適的運(yùn)動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性 運(yùn)動場地要平整、安全，空氣新鮮運(yùn)動時：-先做熱身運(yùn)動15分鐘。運(yùn)動過程中注意心

11、率變化-運(yùn)動中要注意飲一些白開水，以補(bǔ)充水分和氧的消耗-若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動-運(yùn)動即將結(jié)束時，再做10分鐘左右的恢復(fù)整理活動運(yùn)動的注意事項(xiàng)（二）其它： 運(yùn)動時間和運(yùn)動強(qiáng)度相對固定 注射胰島素的病人，運(yùn)動前應(yīng)將胰島素注射在腹部 有條件者最好在運(yùn) 動前和運(yùn)動后各測 一次血糖-若血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應(yīng)避免運(yùn)動-若血糖大于16.7 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動-若如果血糖小于5.6 mmol/L，應(yīng)攝入額外的碳水化合物后，方可運(yùn)動。運(yùn)動的注意事項(xiàng)（三）不同運(yùn)動度中低應(yīng)進(jìn)中強(qiáng)CHO量強(qiáng)運(yùn)動前血糖水平（mmol/L）4.5-

12、5.55.5-1010-16.6大于16.610-15g00020-30g10-15g0不宜運(yùn)動50g20-30g10-15g不宜運(yùn)動運(yùn)動前進(jìn)食碳水化合物量參考表 隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時及時服下，避免低血糖發(fā)生 隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、聯(lián)系人電話等 運(yùn)動后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等，應(yīng)及時尋求專業(yè)人員處理運(yùn)動的注意事項(xiàng)（四）運(yùn)動風(fēng)險防范針對1型糖尿病低血糖風(fēng)險：沒有計(jì)劃的運(yùn)動是有風(fēng)險的，處于第一位的就是低血糖 在運(yùn)動中，運(yùn)動持續(xù)時間延長，則需要增加碳水化合物攝入 強(qiáng)化運(yùn)動時，在運(yùn)動前、中、后都可能需要增加碳水化合物。 低血糖可能在運(yùn)動后的24-36小時

13、出現(xiàn)，運(yùn)動后應(yīng)增加測血糖頻率 運(yùn)動前后可能需要減少胰島素用量 允許睡前吃些零食高血糖癥的風(fēng)險：如果胰島素不足時，就可能引起運(yùn)動后高血糖癥 運(yùn)動后血糖增高，提示在運(yùn)動期間胰島素不足 應(yīng)在運(yùn)動前、中、后嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，從而調(diào)整胰島素用量 如果出現(xiàn)酮體，應(yīng)勸其不要做運(yùn)動了，因?yàn)檫\(yùn)動加劇脂肪分解而產(chǎn)生酮體，另外還有脫水的風(fēng)險運(yùn)動風(fēng)險防范針對1型糖尿病運(yùn)動風(fēng)險防范針對2型糖尿病 低血糖風(fēng)險仍然存在:有些用胰島素促泌劑者或用胰島素治療者，還需要在運(yùn)動前調(diào)整用藥，以防藥物作用時間延長和避免過度運(yùn)動 心血管事件：有心臟病史者，應(yīng)指導(dǎo)他們在心臟舒適的范圍內(nèi)運(yùn)動 考慮其他伴隨疾病和糖尿病并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)炎等小結(jié)2

14、型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的日益減少和肥胖的增加有關(guān)。因此，推廣適當(dāng)運(yùn)動作為預(yù)防和治療2型糖尿病是非常重要對于1型糖尿病病人來說，必須把重點(diǎn)放在調(diào)整治療方案上，以確保病人能安全從事與其愿望和目標(biāo)相一致的各種體育活動第二部分糖尿病教育護(hù)士在對患者運(yùn)動指導(dǎo)與教育中應(yīng)關(guān)注的問題 國情：運(yùn)動指導(dǎo)者以糖尿病教育護(hù)士為主 借鑒國外經(jīng)驗(yàn)：循證的方法設(shè)定運(yùn)動指導(dǎo)目標(biāo)（知、信、行） 知：患者了解運(yùn)動的好處課程設(shè)置（大課堂、小組、一對一；確定時間、內(nèi)容） 信：患者對運(yùn)動的正確認(rèn)識愿意做（個體化運(yùn)動方案的確定） 行：患者正確地進(jìn)行運(yùn)動行為改變（運(yùn)動過程的個體化指導(dǎo)）有計(jì)劃、分步驟指導(dǎo)患者運(yùn)動 了

15、解患者運(yùn)動習(xí)慣 評估患者運(yùn)動水平 與患者討論個體化運(yùn)動方案 評價（反饋）患者運(yùn)動實(shí)施情況課程內(nèi)容：運(yùn)動的好處、形式、方法、注意事項(xiàng)等對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（一） 課程內(nèi)容：以循證為依據(jù)，注重科學(xué)性 運(yùn)動量的說明 運(yùn)動時機(jī)的確定 運(yùn)動頻率的要求 參考國外建議： 加拿大糖尿病學(xué)會臨床實(shí)踐指南：- 2型糖尿病者每周有150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，分3天進(jìn)行- 應(yīng)該鼓勵糖尿病者每周有3次阻力運(yùn)動。 IDF關(guān)于2型糖尿病指南：推薦每天運(yùn)動30-40分鐘，每周3-5天。 美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院推薦：每周多數(shù)天內(nèi)運(yùn)動20-60分鐘2005美國飲食指南 為了幫助管理體重并阻止成年人漸進(jìn)性的不健康的體重增加

16、：在每周多數(shù)天里進(jìn)行至少60分鐘中等至更大強(qiáng)度運(yùn)動，同時，不增加熱量攝入 為了維持成年人減肥：每天至少6090分鐘中等至更大強(qiáng)度的運(yùn)動，同時，不增加熱量攝入(一些人在參加這些運(yùn)動前可能需要咨詢健康保健人員)短期內(nèi)的體重變化（Wing et al. 1998） 共有四組病人，6個月的干預(yù)后的體重變化： 飲食+運(yùn)動組：體重下降最明顯 單純飲食控制組：體重下降比較明顯 單純加強(qiáng)運(yùn)動組：體重下降不明顯 一般控制組：體重基本沒有變化運(yùn)動量和長期控制體重的建議（美國） 飲食行為改變 + 每周至少150分鐘運(yùn)動=獲得健康和良好的長期體重控制 飲食行為改變 + 每周至200300分鐘運(yùn)動=獲得健康和更加良好的

17、長期體重控制 對患者運(yùn)動情況的評估：采取問卷的形式 對運(yùn)動的認(rèn)識？ 有無運(yùn)動習(xí)慣？ 進(jìn)行運(yùn)動的障礙？ 方法是否正確？ 對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（二）對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（三） 個體化運(yùn)動方案制定：安全性、有效性、可行性 全面體檢 根據(jù)患者身體狀況確定運(yùn)動量 根據(jù)患者個人興趣選擇運(yùn)動方式 根據(jù)患者作息時間確定運(yùn)動時機(jī) 充分考慮患者的現(xiàn)有條件 將運(yùn)動融入患者日常生活中 貼近其生活規(guī)律和興趣 使運(yùn)動不會成為患者的額外負(fù)擔(dān)特別注意 習(xí)慣久坐的人：應(yīng)該逐漸開始運(yùn)動，從增加日常體力活動開始，例如：不走電梯而走樓梯。 每天5-10分鐘的短時間運(yùn)動 肥胖病人：則需要每天鍛煉，從而達(dá)到最好的

18、減重效果IDF建議1以行走為例： 最初的4-6周是建立運(yùn)動習(xí)慣 改進(jìn)的狀態(tài)可能維持4-5個月 超過5個月時間人們逐漸形成了達(dá)到他們目標(biāo)和強(qiáng)度的運(yùn)動水平 以后保持下去IDF建議2 確定一項(xiàng)喜愛的運(yùn)動 逐漸開始，可以一次5-15分鐘 逐漸增加持續(xù)時間和強(qiáng)度 考慮在一個小組中或有一個同伴一起做運(yùn)動 為了避免厭倦，可以采取多樣化運(yùn)動 確立可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo) 當(dāng)目標(biāo)達(dá)到時鼓勵大家給予自己獎勵有助于開始運(yùn)動的技巧對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（四） 運(yùn)動效果反饋：采用問卷，包括心身兩方面，注重科學(xué)性 初始的運(yùn)動處方與適應(yīng)水平相關(guān)，以及與個人的客觀情況相關(guān)（病史、體格檢查） 使用正確有效的、適當(dāng)?shù)脑u估工具來測定運(yùn)動習(xí)慣是很重要的 可用一份體力活動問卷，排列出個體從最少到最多的活動對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（五） 指導(dǎo)患者做好運(yùn)動記錄、血糖監(jiān)測記錄 分析效果不好的原因，找出對策 告知患者與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，隨時解決問題 讓患者看到所取得的成績，鼓勵患者繼續(xù)堅(jiān)持指導(dǎo)患者運(yùn)動的一些技巧（使患者接受、參與） 大課堂教育 從前來聽課的患者中選出 身體條件適合者，當(dāng)場指導(dǎo)他做器械運(yùn)動，授課者邊指導(dǎo)邊講解，其他人則邊看邊學(xué)習(xí) 課后組織病人做健身操 為參與的患者測運(yùn)動前后的血糖指導(dǎo)患者運(yùn)動的一些技巧（使患者接受、參與） 組織集體活動 戶外運(yùn)動：登山、郊游、運(yùn)動會等 小組