血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指南與共識

1、血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指南與共識中華醫(yī)學會外科學分會外科手術(shù)學學組    針對主干動、靜脈疾病或損傷的手術(shù)治療,最終需通過直接修復、補片成形或血管移植術(shù)等方法重建血流,血管縫合和吻合是整個手術(shù)操作中的基本技術(shù)之一。術(shù)后影響重建血管近、遠期通暢率的主要因素有: (1)技術(shù)不當是造成重建血管早期失敗的重要原因。諸如:縫合與吻合技術(shù)不良或失誤導致吻合口狹窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔內(nèi)血塊、栓子、內(nèi)膜碎片等異物形成或脫落。(2)移植血管及縫合材料選擇不適當,與自體血管不匹配均能影響通暢率。(3)原發(fā)疾病(如動脈硬化)進展,導致血管流入道、流出道和吻合口的狹窄

2、或閉塞,是影響通暢率的主要原因之一;吻合口鄰近的血管內(nèi)膜過度增生,糖尿病、高脂血癥、血液高凝狀態(tài)、吸煙等高危因素未予糾正或控制以及感染、低血壓、末梢動脈痙攣以及動脈栓塞(心源性或血管源性)等均是導致移植或修復血管狹窄或閉塞的重要因素。本文主要對血管縫合及吻合技術(shù)和縫線材料的選擇進行闡述。1血管縫線與選用1. 1可用于血管縫合及吻合的常見縫線類型與特性1. 1. 1蠶絲縫線不可吸收,但容易發(fā)生降解,過一段時間后會失去張力。且與以后的假性動脈瘤形成有關(guān),現(xiàn)在基本不用于血管吻合。1. 1. 2編制的聚酯縫線如滌綸線、MERSILENE線等,也不可吸收,由聚酯纖維編織而成,具有較好的組織相容性和張力,

3、但滌綸線和MERSILENE線外層沒有覆蓋層,表面較粗糙,當穿過組織或打結(jié)時會有牽拉感,影響手感。1. 1. 3聚丙烯縫線如Prolene線,是目前血管重建術(shù)中最常用的縫線材料,由人造的線形聚烯烴的單股細線制成,能持久維持其張力,并有很低的摩擦系數(shù)和良好操作的特性。1. 1. 4Polybutester縫線是一種新型單細線的不吸收縫線。較聚丙烯縫線更堅固,并增加了柔韌性和一點記憶性,在縫合時能減少牽拉并改善組織的通過性,但目前使用這種縫線的經(jīng)驗還比較少。1. 1. 5聚四氟乙烯縫線( PTFE) 如Gore2Tex縫線。具有良好的操作手感,沒有記憶性,柔韌性好,強度高,且生物相容性穩(wěn)定,不會引

4、起組織反應,具有極好的操作特性。另外,由于聚丙烯縫線用于PTFE移植物或補片時可引起少量的針孔出血,而PTFE縫線針與線比例為11,因而縫合穿過移植物后線周圍所留空隙較少,而且線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,因而針眼出血相對較少。1. 2選用血管縫線的基本原則(1)在確?？p合足夠強度的前提下,盡可能選用細線; (2)為最大限度減少對血管的損傷,盡可能選用摩擦系數(shù)較小的光滑、單絲或外有被覆的縫線; (3)為盡量減少縫線穿過血管壁引起的針孔出血,應選用圓形縫針,弧度合適(通常為1 /2及3 /8弧) ,縫線與縫針融合在一起的縫線; (4)由于多股編織縫線的絲與絲間隙中更易隱匿感染源, 因此應盡可能選用單

5、絲縫線。(5)從220到720的血管縫線可以基本滿足從大血管到外周血管的縫合及吻合的需要。大血管以320及420的血管縫線最為常用。外周血管以520及620的血管縫線最為常用。1. 3選用血管縫線類型的建議既往,將精密編制的絲線用無菌石蠟油或骨臘潤滑后具有良好的手感,用于縫合自體組織尤其是靜脈組織效果滿意,而PTFE包裹的滌綸縫線和單絲的聚丙烯縫線因具有更好的強度及耐久性和較小的組織反應而更常用作動脈縫合。如今,無論是靜脈還是動脈的首選縫線都是聚丙烯縫線。另外,可吸收縫線比如聚二惡烷酮縫線半衰期長,現(xiàn)在已經(jīng)在小兒血管外科中應用,以適應兒童組織的生長。使用雙頭縫線進行血管縫合更方便、快捷,現(xiàn)在已

6、經(jīng)普遍應用。近些年開始使用的PTFE縫線為單股、不可吸收縫線,針線比例為11,線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,因而針眼出血相對較少。具有良好的操作手感,沒有記憶性,柔韌性好,強度高,且生物相容性穩(wěn)定,不會引起組織反應,主要應用于各種PTFE相關(guān)產(chǎn)品。在必須完成血管縫合(吻合)而又無合適的血管縫線備用條件下,尼龍線甚至絲線仍可選用。1. 4選用血管縫線尺寸的建議220、320:主動脈420:髂動脈520:腋動脈、頸總動脈、股動脈、股淺動脈520、620:頸內(nèi)動脈、腘動脈、肱動脈720、820:脛動脈或踝下動脈注意PTFE縫線以CV來表示,最大尺寸為CV20,最小尺寸為CV28。CV23相當于220,

7、CV24相當于320, CV25相當于420, CV26相當于520,以此類推。2血管縫合與吻合技術(shù)2. 1血管顯露和血流控制血管顯露是血管手術(shù)的必然步驟,控制血流才能提供無血視野完成手術(shù)操作。接觸目標動脈時,搏動可作為引導,但術(shù)者必需熟悉局部血管、側(cè)支循環(huán)及周圍組織的解剖,依此尋找和顯露手術(shù)血管,靜脈因與同名動脈伴行而不難找到。動、靜脈常為同一血管鞘包裹,切開該層就可見血管,動脈表面都有典型的滋養(yǎng)血管,而靜脈則表面呈藍色。根據(jù)手術(shù)需要,沿血管外疏松組織,游離動脈或靜脈。通?？刂蒲鞯捻樞蚴窍瓤刂屏魅氲姥芏?然后控制流出道與屬支血管。如果屬支口徑較大,則應先于流出道予以控制。控制血流用的器械

8、,可根據(jù)血管大小及解剖部位, 選用不同類型的無損傷血管鉗(夾) 、柔軟而有彈性的膠質(zhì)帶,或用球囊導管經(jīng)血管腔內(nèi)阻斷血流。2. 2血管的切開和縫合2. 2. 1血管切口的選擇切口有縱行與橫行兩種方式。無論血管切口是縱切口還是橫切口,縫合時都會引起血管橫斷面積的減少,在血壓正常情況下,如果血管直徑減少接近50%就會引起明顯的血流動力學的改變。而在低血流、高阻力的情況下,這種情況對血流的干擾更明顯,尤其是術(shù)后的病人往往處于高凝狀態(tài),并有血管內(nèi)膜的損傷、異物的存留(縫線)等,很容易導致血栓形成,這就要求在切開及縫合時要盡量減少血管的縮窄。血管的縱切口能提供良好的顯露并且容易延伸,另外一個好處是必要時可

9、以隨時轉(zhuǎn)化為端2側(cè)吻合。但在口徑較小的血管(直徑< 4mm) ,縱切口關(guān)閉后較橫切口更易引起明顯的狹窄并導致血栓形成,因此以使用橫切口為宜,如必須選擇縱切口的,可以用自體靜脈或人工材料做成橢圓形補片來修復。如決定做端2側(cè)或端2端吻合時,顯然要選擇縱切口。2. 2. 2血管縫合血管縫合時應遵循下列基本操作技能:(1)縫合時應避免外膜進入血管腔內(nèi)引起血栓形成。必要時可修剪切口周圍多余的外膜。( 2)要全層縫合,尤其不要漏掉血管內(nèi)膜。(3)避免直接鉗夾造成內(nèi)膜損傷。( 4)清除血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。( 5)盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進針,尤其是在動脈硬化者,由外向內(nèi)進針很易將動脈硬化斑塊掀

10、起造成漂浮的內(nèi)膜片,在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓形成,導致動脈的閉塞(見圖12) 。(6)連續(xù)縫合的縫線一定要拉緊,過于松弛會引起出血,如果拉緊后仍有針眼滲血,可采用壓迫止血,多數(shù)情況下可以止住出血,或?qū)⑧徑饽たp合覆蓋于出血點以止血。(7)在縫合血管切口“角”時,注意不要縫到血管的對側(cè)壁,從管腔開口插入一個鈍頭的神經(jīng)拉鉤可以防止這種錯誤的發(fā)生。常用的血管縫合方法有間斷縫合、連續(xù)縫合、補片縫合?？p合小血管應采取間斷縫合,此外,兒童病人也應該行間斷縫合以便于血管的生長。大多數(shù)動脈可采取連續(xù)縫合來關(guān)閉,除了大血管或血管壁特別厚的血管,一般間距和邊距都可為1mm。間斷或連續(xù)水平褥式縫合可以使

11、血管外翻,從而保持內(nèi)膜的光滑,減少血栓形成的概率,但因為可引起明顯的血管縮窄,現(xiàn)在已較少應用。其實,在大多數(shù)情況下,更簡單的連續(xù)縫合即可使血管壁外翻,可以在第一針縫合“角”時采用水平褥式縫合,之后連續(xù)縫合,并用鑷子輕輕外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技術(shù)) 。此外,還有醫(yī)生采用3個褥式縫合能縮短手術(shù)時間,并有良好的效果。2. 3血管吻合2. 3. 1端端吻合端端吻合有3種常用方法: ( 1)自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法(2)自后壁中點用1根雙頭針縫法(3)三點式縫法。具體步驟如下: ( 1)自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法。通常從吻合口的兩個角開始縫,雖然采取單純縫合,但是起始部做一個水平褥式縫合

12、可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近,角部縫線要打結(jié),并使兩頭的縫線等長。用一個針做連續(xù)縫合到吻合口一側(cè)的中部,與另一根縫線會合并打結(jié),完成吻合口前半部的縫合。移動血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180°,顯露血管的后半部。采用相同的方法完成整個吻合口的縫合。如果血管的活動度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分,或者從吻合口的后半部分的中點開始,連續(xù)縫合至前半部分的中點,這樣只需要輕微地翻轉(zhuǎn)即可完成整個縫合。文獻報道顯示對于小血管的吻合,先做后壁的連續(xù)縫合,同樣具有良好的效果。(2)自后壁中點用1根雙頭針縫法。通常從吻合口的一個角開始縫,雖然采取單純縫合,但是起始部做

13、一個水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近,角部縫線要打結(jié),并使兩頭的縫線等長。用兩個針分別向血管兩側(cè)做連續(xù)縫合到另一側(cè)角,完成吻合口的縫合后兩根縫線會合并打結(jié)。移動血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180°,可顯露血管的后半部以便于縫合。如果血管的活動度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分。(3)三點式縫法。手術(shù)者放置3根縫線,每根之間的夾角都是120°,從一根到另一根依次縫合,翻轉(zhuǎn)血管使正縫合的一邊始終朝向術(shù)者。三點式縫合避免了兩根縫線成180°而不容易縫到對側(cè)血管壁,適用于不易顯露的小血管(見圖3) 。三點式縫合一些特殊情況的處理方法

14、: ( 1)血管斷端修剪。如果端端的兩根血管管徑很細(比如直徑25mm) ,可將管口修剪成45°斜面來擴大吻合口面積。術(shù)者將兩根血管各自縱向剖開,長度約等于血管直徑,成180°反向,并將邊角修剪圓滑。這種縫合方法可以避免圓形吻合面的收縮效應,適合于小血管吻合。(2)避免“收縮效應”。采用連續(xù)縫合做端端吻合時,收緊縫線后會有“收縮效應”,因此在吻合更小的血管時間斷縫合更為適合。如果采用連續(xù)縫合,可用如下方法盡量減少“收縮效應”:用雙頭的單絲滑線縫合完畢后暫不收緊打結(jié),緩緩松開阻斷鉗,在血流沖擊下管腔膨脹,而足夠光滑的縫線會適應這種膨脹而避免“收縮效應”,此時重新阻斷血管、打結(jié)

15、。這種技術(shù)在使用靜脈或人工補片時也可使用。(3)墊片加固。如果血管動脈硬化嚴重或血管質(zhì)地較差時,吻合時可每針加一墊片,以防止打結(jié)時造成血管的切割,也有報道應用人工材料做成圍領(lǐng),以加固腹主動脈瘤近端吻合口,對比研究顯示能減少出血及縮短阻斷時間(見圖4) 。近年,有的醫(yī)生也在嘗試新的端端吻合方法,如激光輔助的白蛋白血管外支架法,在動物實驗中應用顯示具有良好的效果,但尚未見有臨床應用的報道。2. 3. 2端側(cè)吻合端2側(cè)吻合常用于旁路移植時。一般在“側(cè)”側(cè)血管前壁或側(cè)壁做縱切口或剪除部分血管使之成橢圓形切口,“端”側(cè)血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口為一銳角以減少湍流,動脈吻合一般以人工

16、血管剪裁方法3045°為宜。端側(cè)吻合步驟如下: ( 1)將“端”側(cè)血管修剪成斜面,其長度至少是“側(cè)”側(cè)血管直徑的2倍; (2)用雙頭縫線自吻合口的“足跟”部開始分別向兩側(cè)壁縫合,連續(xù)縫合至每一邊的中間; ( 3)然后另用一根雙頭縫線從吻合口的“足尖”部開始連續(xù)縫合至側(cè)邊中間與前線會合(見圖57) 。此法既保證了顯露最困難的部位(足跟)的嚴密縫合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精確縫合,防止狹窄,是常用的吻合方法之一。完成端側(cè)吻合也可以采用其他多種方法。如“足尖”和“足跟”部的縫合可以采用單純縫合或水平褥式縫合,水平褥式縫合有助于吻合口外翻,但是在較細的血管會導致管腔狹窄。在較細的血管

17、吻合口“足尖”部采用間斷縫合代替連續(xù)縫合,這樣能允許吻合口隨動脈搏動而伸縮,并且不受連續(xù)縫合長度的限制。另外,也有報道使用血管吻合器來吻合,優(yōu)點是操作簡便、針眼出血少,在吻合主動脈時有良好的效果,但在吻合口徑較小的血管時其精確性仍有欠缺,有較高的狹窄率。降落傘技術(shù):降落傘技術(shù)跟常規(guī)的端2側(cè)吻合的不同之處在于“足跟”部和“足尖”部的縫線最初并不拉緊。因而,旁路血管距動脈切口尚有數(shù)厘米的距離,不會影響“足跟”和“足尖”部的縫合操作。先在旁路血管和動脈上做數(shù)針縫合,然后再輕輕提拉縫線的兩端,隨著兩端的縫合線以交替提拉的方式收緊,旁路血管漸漸靠近動脈切口。但要注意,如果連續(xù)5針以上縫線未收緊,則可能較難收緊縫線,這時可用神經(jīng)拉鉤將根部中央的線圈鉤起,拉緊縫線的兩端就可以收緊縫線。降落傘技術(shù)特別適用于小血管或位置較深的血管。因為在這種情況下,最初在“足跟”部和“足尖”部的幾針縫合可能顯露不滿意,而采用降落傘技術(shù)可以使這些部位的顯露和操作變得容易(見圖8) 。圖8降落傘技術(shù)2. 3. 3側(cè)2側(cè)吻合側(cè)2側(cè)吻合在臨床上應用相對較少,比較常見的有門2腔分流,主2肺動脈分流以及構(gòu)建血透通路的動靜脈內(nèi)瘺等。具體方法: (1)將待吻合的兩血管