護理文書書寫管理課件

1、 護理文書的護理文書的 書寫與管理書寫與管理 一、護理文件的管理及書寫要求一、護理文件的管理及書寫要求 （一）體溫單書寫規(guī)范（一）體溫單書寫規(guī)范 （二）（二） 醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑單書寫規(guī)范 （三）（三） 護理記錄單書寫規(guī)范護理記錄單書寫規(guī)范 二、如何寫好護理記錄單二、如何寫好護理記錄單 一、護理文件的管理及書寫要求一、護理文件的管理及書寫要求 護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單【入入院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術(shù)期院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術(shù)期護理記錄單、手術(shù)病人護理記錄單、待產(chǎn)記錄單、護理記錄單、手術(shù)病人護理記錄單、待產(chǎn)記錄

2、單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班、病區(qū)交班報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和保管中，不僅要認真負責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技保管中，不僅要認真負責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義、記錄的意義 溝通信息溝通信息 為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù)為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù) 提供質(zhì)量評價依據(jù)提供質(zhì)量評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù)提供法律依據(jù)2、記錄要求 真實真實 客觀客觀 準確準確 及時及時 完整完整 （一）體溫單體溫單 1、 用藍黑墨水或碳

3、素墨水筆填寫以用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用房床號有改變時用藍墨水藍墨水筆標記現(xiàn)住房筆標記現(xiàn)住房床號。床號。 2 、日期欄：住院日期首頁第一日及、日期欄：住院日期首頁第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日?？缒甓鹊谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日。 （如：（如：2011、 1、30）其余只填日。）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。 （如：（如：2、1）；其余只填日。）；其余只填日。 3 、住院天數(shù)欄：自入

4、院當日開始計、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。數(shù)，直至出院。 4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫連續(xù)書寫14天，若在天，若在14天內(nèi)進行第二次手天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：1/8,紅色紅色筆筆填寫填寫 5、體溫符號：口溫以藍、體溫符號：口溫以藍“”表示表示 ，腋溫以藍腋溫以藍“”表示，表示，肛溫以藍肛溫以藍“”表示。表示。 6、 體溫不升時，在體溫不升時，在35以下相應(yīng)的時間格內(nèi)以以下相應(yīng)的時間格內(nèi)以黑藍黑藍墨水墨水筆填寫筆填

5、寫“不升不升”二字，下次體溫二字，下次體溫不不與前次體溫與前次體溫相相連連。 7、每四小時記錄的體溫：每四小時記錄的體溫： 新入院前三日新入院前三日 手術(shù)后三日手術(shù)后三日 發(fā)熱病人發(fā)熱病人37.5以上以上 病危及病重的患者病危及病重的患者 8、8AM、4PM記錄的體溫記錄的體溫（除上述以外）（除上述以外） 9、發(fā)熱（、發(fā)熱（38.5）的體溫行物理降溫）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫分鐘后體溫以紅以紅“” 表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。 如如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值最高值時，時，應(yīng)記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生進行

6、處理，還須應(yīng)記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生進行處理，還須評估、記錄結(jié)果。評估、記錄結(jié)果。 10、 脈搏的繪制以脈搏的繪制以紅紅“”為標志，為標志，每小格為每小格為0.4次次/分，相鄰兩次脈搏以紅線分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫紅圈紅圈“”表示，脈搏畫紅點表示，脈搏畫紅點“”表示，表示，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿?？瞻讌^(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。 11 、 呼吸曲線的繪制以黑鉛筆呼吸曲線的繪制以黑鉛

7、筆“”為為標志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；標志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆“”表示，畫在表示，畫在34線下線下。（與前次呼吸不相。（與前次呼吸不相連）連） 12、體溫單、體溫單下方各欄下方各欄均應(yīng)用均應(yīng)用藍黑墨水藍黑墨水或或碳素墨水筆填寫。碳素墨水筆填寫。 13、藥物過敏欄、藥物過敏欄：（：（藍筆藍筆）若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物多種藥物”。 特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。和

8、記錄的內(nèi)容。 1 1、 血壓：記錄頻次：新入院患者當日血壓：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病應(yīng)測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。情及醫(yī)囑測量并記錄。 記錄方式及單位：收縮壓記錄方式及單位：收縮壓/ /舒張壓舒張壓 （130/80） 單位: mmHg 排泄物含水量的計算排泄物含水量的計算方法：方法： 一般成形大便含水一般成形大便含水量占其總重量的量占其總重量的70%。 稀水樣便含水量占稀水樣便含水量占其總重量的其總重量的90%。 2、出入水量：、出入水量： 記錄頻次：應(yīng)當將記錄頻次：應(yīng)當將前一日前一日24小時小時總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每總出入量

9、記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔隔24小時填寫一次。單位為毫升（小時填寫一次。單位為毫升（ml）由夜班護士填寫。由夜班護士填寫。 3、大便：、大便： 記錄頻次：應(yīng)當將前一日記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。小時填寫一次。 特殊情況：患者無大便，以特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后表示；灌腸后大便以大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例表示，分子記錄大便次數(shù)，例: 1/E表示灌腸后大便一次，表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，表示灌腸后無排便，1 1/E 表示自行排便一次灌腸后又排便一次；表示自行排便一次

10、灌腸后又排便一次；表表示大便失禁，表示人工肛門。示大便失禁，表示人工肛門。4、體重：、體重： 記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量體重并記錄，記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床臥床”。5、 身高：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量身高身高：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量身高并并 記錄。記錄。6、過敏史：應(yīng)用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相、過敏史：應(yīng)用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)。應(yīng)格內(nèi)。體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題： 1

11、、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。 2 、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。 3 、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。 6、 入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未

12、記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫

13、或與醫(yī)生的不一致。入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。 （二）醫(yī)囑單）醫(yī)囑單 1 、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字執(zhí)行。執(zhí)行。 2 、 執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴格三查七對三查七對制度，臨時用藥做到制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。時間并具體到分鐘。 3 、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，患者需要執(zhí)行口

14、頭醫(yī)囑時，應(yīng)當復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽字搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽字并注明時間。并注明時間。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當把握好以在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當把握好以下兩個問題：下兩個問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當核果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的

15、臨床反應(yīng)。正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護士應(yīng)當一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，一般情況下，護士應(yīng)當一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護患者的需要；反之，如果護士明知提出質(zhì)疑

16、，這是出于保護患者的需要；反之，如果護士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際囑，護士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際工作中，如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而工作中，如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強制時，護士應(yīng)當向其所在遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強制時，護士應(yīng)當向其所在的科室負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報的科室負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。告。 護士在執(zhí)業(yè)活動中，對緊急情

17、況和發(fā)現(xiàn)有問題的醫(yī)護士在執(zhí)業(yè)活動中，對緊急情況和發(fā)現(xiàn)有問題的醫(yī)囑時，應(yīng)當遵守的工作原則。囑時，應(yīng)當遵守的工作原則。 救死扶傷是每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有的職業(yè)準則。在遇有患者救死扶傷是每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有的職業(yè)準則。在遇有患者病情危急的情況時，護士應(yīng)當病情危急的情況時，護士應(yīng)當立即通知醫(yī)師立即通知醫(yī)師。但是，在實際工。但是，在實際工作中，有時醫(yī)師不能馬上直到，而急?；颊咭话愣继幱诓∏榫o作中，有時醫(yī)師不能馬上直到，而急危患者一般都處于病情緊急狀態(tài)，必須即刻采取緊急措施進行搶救，拖延時間就有可能急狀態(tài)，必須即刻采取緊急措施進行搶救，拖延時間就有可能危及患者的生命，在這種狀況下，護士作為專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)危

18、及患者的生命，在這種狀況下，護士作為專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護，盡最大可能地挽救患者的生命。當先行實施必要的緊急救護，盡最大可能地挽救患者的生命。這一規(guī)定體現(xiàn)了這一規(guī)定體現(xiàn)了患者生命至上患者生命至上的救護原則。的救護原則。 例如：在工作中經(jīng)常遇到護士獨立值班時，患者突然發(fā)生例如：在工作中經(jīng)常遇到護士獨立值班時，患者突然發(fā)生心臟驟停，如果不立即進行心肺復(fù)蘇，患者就會面臨死亡的危心臟驟停，如果不立即進行心肺復(fù)蘇，患者就會面臨死亡的危險。因此，一方面，護士應(yīng)馬上通知醫(yī)師，另一方面，要立即險。因此，一方面，護士應(yīng)馬上通知醫(yī)師，另一方面，要立即實施心肺復(fù)蘇。實施心肺復(fù)蘇。醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)

19、的問題：醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄缺項。眉欄缺項。 2 、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差時間差。 5 、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一致。致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認。、簽字不易辯認。（三）護理記錄（三）護理記錄 首次評估記錄首次評估記錄 1 、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映

20、患者身心狀況，又要簡明集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c并便于書寫。扼要、體現(xiàn)?？铺攸c并便于書寫。 2 、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集，不、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應(yīng)由應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應(yīng)由帶帶教老師修改簽字教老師修改簽字，護士長護士長有檢查修改的責(zé)任，用有檢查修改的責(zé)任，用紅紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。 3 、各項評估內(nèi)容填寫要準確、完整、實事求事、各項評估內(nèi)容填寫要準確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：病史要簡明扼

21、要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。）入院診斷。（3）護理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重）護理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重 、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。 ( 5) 過敏史及既往史。過敏史及既往史。 4 、患者入院由當班責(zé)任護士收集資料并完成病歷、患者入院由當班責(zé)

22、任護士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。書寫，一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。護理記錄單護理記錄單 護理記錄單（護理記錄單（PIO）是護理病歷的核心部）是護理病歷的核心部 分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即PIO方式記錄。方式記錄。 P（問題）（問題）I（措施）（措施） O（結(jié)果）（結(jié)果）具體有以下幾點：具體有以下幾點： 1、 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，根據(jù)病者在住院期間護理過程的客觀記錄，根據(jù)病情針對性地記錄患者的癥狀、情緒、飲食、情針對性地記錄患者的

23、癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。 2 、 眉欄項目完整、準確、字跡清楚、書眉欄項目完整、準確、字跡清楚、書寫工整、內(nèi)容詳細、記錄用藍黑色墨水筆書寫工整、內(nèi)容詳細、記錄用藍黑色墨水筆書寫。寫。 3 、 根據(jù)患者的病情，定期或根據(jù)患者的病情，定期或定時評定時評估記錄估記錄，危重搶救患者應(yīng)隨時進行評估記，危重搶救患者應(yīng)隨時進行評估記錄，并嚴格交接班；錄，并嚴格交接班；病情穩(wěn)定的病情穩(wěn)定

24、的患者只記患者只記錄錄首次評估單即可首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時，如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 4、記錄實驗室檢查的、記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果陽性結(jié)果，以便，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。容。 5 、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。量及服藥后的反應(yīng)等。 6 、強調(diào)、強調(diào)生命體征為記錄重點生命體征為記錄重點。如患者。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀觀察察” ，“觀察觀察”也是醫(yī)囑也是醫(yī)囑，護士要記錄，護士要記

25、錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。 7、應(yīng)用護理程序解決患者問、應(yīng)用護理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做題，原則是做你所寫的，寫你做過的。過的。 8 、各班護士及時記錄患者發(fā)、各班護士及時記錄患者發(fā)生的護理問題、采取相應(yīng)的護理生的護理問題、采取相應(yīng)的護理措施以及實施后的效果。要求護措施以及實施后的效果。要求護理問題清楚具體，護理措施有針理問題清楚具體，護理措施有針對性，結(jié)果評價及時。對性，結(jié)果評價及時。護理記錄單包括：護理記錄單包括： 1 1、 一般護理記錄一般護理記錄( (入院評估單）入院評估單） 2 2、 危重患者護理記錄單（監(jiān)護記錄）危重患者護理記錄單（監(jiān)護

26、記錄） 3 3、 圍手術(shù)期護理記錄單圍手術(shù)期護理記錄單 4 4、 手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單 5 5、 轉(zhuǎn)科、出院記錄轉(zhuǎn)科、出院記錄 6 6、 健康教育記錄單健康教育記錄單 一般護理記錄單：一般護理記錄單： 病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。 危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 （隨時記錄）（隨時記錄） 是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄應(yīng)當間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫，具體內(nèi)容包括：根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，具體內(nèi)容包括：

27、 1 1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。 2 2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。大小便及出入水量。 3 3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護理等。理等。 4 4、各種搶救治療及護理措施，針對患者病、各種搶救治療及護理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。措施。 5 5、護理效果：患者接受治療搶救及護理措、護理效果：患者接受治療搶救及護理措施后的反應(yīng)。施后的反應(yīng)。手術(shù)護理記錄單：手術(shù)護理記錄單

28、： 手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術(shù)器械護士簽名、量的清點核對、巡回和手術(shù)器械護士簽名、術(shù)前訪視情況等。術(shù)前訪視情況等。 （外來醫(yī)療器械應(yīng)將商標貼于記錄單上）（外來醫(yī)療器械應(yīng)將商標貼于記錄單上）轉(zhuǎn)科、出院記錄轉(zhuǎn)科、出院記錄 1 、患者住院期間需轉(zhuǎn)科

29、時，轉(zhuǎn)、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護理記錄單上重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護理記錄單上祥細記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要祥細記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當班完成。成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當班完成。 2 、出院記錄主要針對患者入院、出院記錄主要針對患者入院期間，護士按護理程序?qū)颊哌M行期間，護士按護理程序?qū)颊哌M行護理活動的概況記錄，主要包括：護理活動的概況記錄，主要包括：患者入院時一般情況、住院期

30、間的患者入院時一般情況、住院期間的護理問題、護理措施、護理效果。護理問題、護理措施、護理效果。書寫應(yīng)簡明準確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體書寫應(yīng)簡明準確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對性，應(yīng)在患者出院前由護并有針對性，應(yīng)在患者出院前由護理組長完成并簽字。理組長完成并簽字。 3 、護士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需、護士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需進行整體檢查，并簽字。進行整體檢查，并簽字。健康教育記錄單健康教育記錄單 1 、是對患者實施健康教育的記、是對患者實施健康教育的記錄，按標準教育計劃針對患者個體錄，按標準教育計劃針對患者個體進行有關(guān)健康知識的教育，實施后進行有關(guān)健康知識的教育，實施后進行記錄并評價教育結(jié)果。進行記錄并評價教育結(jié)果。 2 、 教育內(nèi)容按條印在表中，選教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進行打擇教育內(nèi)容進行打“”，實施后，實施后記錄日期，評價效果并簽名。記錄日期，評價效果并簽名。護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題：護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。 2 、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復(fù)。、病情記