淺低溫體外循環(huán)冠脈搭橋患者術(shù)中氧供和氧耗變化

1、    淺低溫體外循環(huán)冠脈搭橋患者術(shù)中氧供和氧耗變化        摘要目的：觀察淺低溫體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)期間患者氧供和氧耗的變化特點(diǎn)。方法：冠脈搭橋術(shù)患者30例，小劑量芬太尼輔以異氟醚和異丙酚維持麻醉，于麻醉后切皮前、開胸后體外循環(huán)前、體外循環(huán)30分鐘、60分鐘、停機(jī)后20分鐘，手術(shù)結(jié)束六個時點(diǎn)，觀測氧供（DO2）、氧耗（O2）、氧攝取率（O2ER）、混合靜脈血氧飽和度（SO2）、動脈血乳酸（ABL）及血流動力學(xué)等變化。結(jié)果：和體外循環(huán)前相比，體外循環(huán)中和體外循環(huán)后除Sp

2、O2不變外，DO2明顯減少，ABL明顯增加。體外循環(huán)中O2、O2ER明顯減少，SO2明顯增加。體外循環(huán)后O2和體外循環(huán)中相比無明顯增加，但O2ER顯著增加，同時SO2明顯減少。相關(guān)研究表明，DO2和O2在體外循環(huán)中和體外循環(huán)后的變化呈正相關(guān)（r分別為0.6245、0.7889、P0.05）。結(jié)論：冠脈搭橋術(shù)患者盡管SO2在正常范圍，但仍有氧供需失調(diào)和組織缺氧。關(guān)鍵詞體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)氧代謝 Changes of Oxygen Supply and Consumption during Coronary Artery Bypass GraftingWu Anshi，Yue Yen，Wu Qiwe

3、i，et al（Department of Anesthesiology，Beijing Red Cross Chaoyang Hospital，Beijing 100020）AbstractObjective：To detect the changes of oxygen metabolism during coronary artery bypass grafting （CABG） procedure under the mild hypothermic cardiopulmonary bypass （CPB）Methods：30 patients undergoing CABG surg

4、ery were concludedOxygen supply （DO2）oxygen consumption （VO2），artery blood lactate （ABL），oxygen extract rate（O2ER），and mixed venous oxygen saturation（SO2）were examinedResults：The DO2，VO2 and O2ER decreased and SO2 increased during the mild hypothermic CPB（P0.05）compared with pre-CPB valuesAfter CPB，

5、O2ER increased（P0.05） and SO2 dcreased （P0.05）compared with the pre-CPB valueABL was hingher during and after CPB compared with preCPB（P0.01）A positive correlation exits between the DO2 and VO2 during（n0.6245，P0.05） and after CPB （r0.7889，P0.05），repectivelyConclusions：Tissue oxygen imbalance exists

6、in patients undergoing CABG procedure under the mild hypothermic CPB，although SO2 is in the normal limitsKey wordsCardiopulmonary bypassCoronary artery bypass graftingOxygen metabolism隨著冠心外科的發(fā)展和冠心患者的增加，行冠脈搭橋術(shù)（CABG）的患者日益增多，而預(yù)后和手術(shù)特別是心肺轉(zhuǎn)流體外循環(huán)過程中氧債的關(guān)系十分密切。因此，我們通過觀察氧供（DO2）、氧耗（O2）、氧攝取率（O2ER）、動脈血乳酸濃度（ABL）等

7、指標(biāo)，了解淺低溫CPB冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)中氧供和氧耗的變化。資料與方法一般資料30例冠脈搭橋術(shù)患者，其中男21例，女9例。年齡63±7.27歲，體重71±10.03kg，心功能級，EF 56±11.21，三支病變25例，兩支病變5例。麻醉方法術(shù)前心血管藥物用至手術(shù)日。術(shù)前口服安定0.10.2mgkg，肌注東莨菪堿0.3mg、嗎啡0.150.2mgkg。麻醉誘導(dǎo)靜注芬太尼1015gkg、咪唑安定0.10.2mgkg、維庫溴銨0.20.3mgkg后經(jīng)口明視氣管插管。手術(shù)過程中間斷注入芬太尼1020gkg，同時吸入異氟醚維持麻醉，CPB中靜脈注謝異丙酚35mg.kg1.h

8、1直到CPB結(jié)束。麻醉后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz（PACCO）導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測心排血量（CO）和混合靜脈血氧飽和度。常規(guī)橈動脈測壓，監(jiān)測ECG、SpO2和呼吸氣體參數(shù)。體外循環(huán)方法：CPB采用Sarns體外循環(huán)機(jī)，膜式氧合器，pH處理采用a穩(wěn)態(tài)，預(yù)充液為琥珀明膠和乳酸林格氏液，全身肝素化劑量為3mgkg，機(jī)器灌注全血停搏液（晶體液：血液14）。CPB由預(yù)充液，灌注管道等造成一種自然降溫，最終鼻咽溫度3134，肛溫3335。觀察方法：分別于麻醉后切皮前（A）、開胸后CPB前（B）、CPB 30分鐘（C）、CPB 60分鐘（D）、停CPB后20分鐘（E）、術(shù)畢（F）六個時間點(diǎn)測量血流動力學(xué)指

9、標(biāo)及動脈，混合靜脈血?dú)猓嬎愠鱿鄳?yīng)的DO2、O2、O2ER等參數(shù)。統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用SPSSSS統(tǒng)記軟件，前后對照采用t檢驗(yàn)。結(jié)果平均CPB時間：?126.0±22.7分鐘，主動脈阻斷時間：89.7±18.2分鐘，搭橋支數(shù)3.5±1.6支。30例患者都采用頸內(nèi)動脈，其中25例還采用橈動脈。停機(jī)后所有患者靜點(diǎn)硝酸甘油0.32g.kg1.min1。其中有25例同時合用硫氮唑酮0.21g.kg1.min1，另22例靜脈注射多巴酚丁胺或多巴胺15g.kg1.min1。血流動力學(xué)、DO2、O2、O2ER、SO2的變化見表1。

10、?同CPB前相比，CPB中和CPB后DO2明顯減少，CPB中O2，O2ER明顯減少，CPB后O2和CPB前相比，無明顯增加，但O2ER顯著增加。相關(guān)研究表明，DO2和O2在CPB中和CPB后呈明顯正相關(guān)（r分別為0.6245、0.7889、P0.05）。ABL變化：CPB中和CPB后，動脈血中乳酸進(jìn)行性升高，停機(jī)后顯著高于CPB前和CPB中水平（P0.01）。表1不同階段氧供需變化（±s）ABCDEFCI（L.min1.m2）2.25±0.602.23±0.542.32±0.312.24±0.232.58±0.74*2.64±

11、;0.65*MAP（kPa）10.38±1.1510.53±1.039.65±1.459.83±1.2510.91±0.8410.48±0.83SO2（）77.5±8.0278.2±6.7984.21±5.59*85.53±6.65*72.13±6.08*71.36±6.19*SaO2（）99±0.0199±0.0199±0.0199±0.0199±0.0199±0.01ABL（mmolL）1.47±0.7

12、51.58±0.712.26±0.98*2.55±0.13*3.59±0.19*3.61±0.21*VO2（ml.min1.m2）91.3±16.9381.82±20.7150.74±4.35*55.15±21.42*85.36±20.288.61±29.2DO2（ml.min1.m2）365.42±98.65354.72±88.35225.7±70.21*243.57±76.3*265.7±78.31*276.1±80.24

13、*O2ER（）0.25±0.140.23±0.110.21±0.08*0.20±0.12*0.31±0.05*0.32±0.03*Hb（gL）121.0±18.1118.8±19.267.7±12.6*71.3±12.3*74.3±11.3*76.5±17.0*與A點(diǎn)比較，*P0.05*P0.01 討論正常人DO2在一定范圍內(nèi)變動時，機(jī)體通過改變O2ER而使O2維持恒定。此時O2等于患者氧需求，患者無氧債。當(dāng)DO2逐漸減少到小于氧供臨界點(diǎn)時，隨著DO2的減少，O2也隨之減少，

14、O2小于患者氧需求，患者將出現(xiàn)氧債。有研究證明，心臟手術(shù)患者在麻醉期間，當(dāng)DO2在330700ml.min1.m2之間時，O2保持不變，小于330ml.min1.m2時，O2開始下降1。本研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間，DO2、O2和O2ER明顯降低，而SO2和ABL明顯升高，說明盡管低溫降低了全身的O2，但機(jī)體某些器官仍存在氧供需失衡，乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)氧債。其原因可能有：(1)因血液稀釋而至全身氧供減少，DO2低于氧供臨界點(diǎn)，O2下降2；(2)CPB期間由于交感張力異常，導(dǎo)致血流重新分布，腦和腎臟等組織血流增加形成過度灌注，而其他內(nèi)臟、皮膚等組織血流減少形成相對灌注不足，導(dǎo)致SO2上升，ABL增加；

15、(3)白細(xì)胞和血小板聚集，沉積于微循環(huán)，同時釋放細(xì)胞因子，引起內(nèi)皮腫脹，導(dǎo)致組織低灌注，細(xì)胞損傷，氧利用障礙等3。有作者觀察認(rèn)為，CPB中即使泵流量達(dá)2.6L.min1.m2機(jī)體也存在氧債，因此為了避免高流量給機(jī)體帶來影響，可以采取一些措施如給予-受體阻斷劑，阻斷兒茶酚胺對機(jī)體的影響，進(jìn)而減少氧耗，減少血細(xì)胞的破壞和氣栓4，但確切的機(jī)制和臨床效果尚需進(jìn)一步研究。停機(jī)后至手術(shù)結(jié)束期間，由于復(fù)溫、應(yīng)激反應(yīng)增加、心臟作功及應(yīng)用心血管活性藥物，O2較CPB中明顯增加，基本回到CPB前水平，但O2ER較CPB前明顯增加。徐軍美等5觀察發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)患者停機(jī)后至手術(shù)結(jié)束期間，O2接近CPB前水平。停

16、機(jī)后由于血液稀釋未明顯糾正，盡管CI較CPB有明顯提高，但DO2仍然較低，所以機(jī)體為了滿足代射需要，只有提高O2ER來達(dá)到目的。然而我們的研究發(fā)現(xiàn)，盡管O2ER提高，且O2接近CPB前水平，但ABL較CPB前明顯增加，說明CPB后機(jī)體氧債仍存在6，DO2難以滿足O2的需要。本組患者血紅蛋白僅70gL克左右，明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)報道的90gL以上。此外，我們觀察的患者是CABG人群，已屬老年，術(shù)前心功能已明顯受損，CPB后靠提高CI難以達(dá)到提高DO2目的，所以維持一個適宜的血紅蛋白濃度和血細(xì)胞壓跡對這部分人群來說可能比較重要。有人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者氧債為8.5±5.1Lmin時患者可出現(xiàn)臟器

17、功能衰竭，當(dāng)氧債達(dá)32±8.0Lmin時，患者全部死亡。因此，對CABG患者圍術(shù)期尤其是CPB中和CPB后宜采取適當(dāng)措施，盡可能維持氧供需平衡，減少氧債，以利于患者康復(fù)。吳安石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬紅十字朝陽醫(yī)院麻醉科，100020）岳云（首都醫(yī)科大學(xué)附屬紅十字朝陽醫(yī)院麻醉科，100020）吳奇?zhèn)ィㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)附屬紅十字朝陽醫(yī)院麻醉科，100020）陸冠宇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬紅十字朝陽醫(yī)院麻醉科，100020）參考文獻(xiàn)1，Shibutanic K，Komatsu T，Kubal K，et alCritical level of oxygen delivery in anesthetized

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