介入術(shù)后的治療

1、介入術(shù)后的治療主訴主訴 反復(fù)咽部緊縮感伴疼痛4月現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者4月前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間咽部緊縮感伴疼痛，疼痛位于胸骨柄處，劇烈難忍，伴背部脹痛大汗，惡心呃逆，無法平躺，持續(xù)1小時后自行緩解，無頭暈黑朦，無左肩部及手臂放射痛，后夜間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂至玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院就診，查“肌鈣蛋白I定量，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27U/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，乳酸脫氫酶172U/L，心電圖提示：竇性心動過緩，符合左室肥大伴勞損心電圖表現(xiàn)，B超示：左室收縮期內(nèi)徑41mm，EF47%，室間隔厚度8mm。左室舒張功能減退。動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，（平均5

2、8次/分），偶發(fā)室性早搏，ST-T改變?！痹\斷為“急性心肌梗死 killipI級”，予低分子肝素抗凝，阿司匹林、波利維抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，尼可地爾、單硝酸異山梨酯片改善癥狀及其他對癥支持處理?；颊哐鄄烤o縮感及疼痛發(fā)作頻率較前增加，一日數(shù)次，快走后可誘發(fā)，程度同前，舌下含服“硝酸甘油”后約30min緩解，建議至上級醫(yī)院行冠脈造影檢查，今患者為進(jìn)一步診治來我院，門診擬“急性心肌梗死”收入我科。 既往史既往史+個人史個人史 患者過去體質(zhì)良好。有“前列腺肥大”病史1年；有“肺氣腫”病史4月；20余年前因“闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎

3、史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。 出生于浙江省臺州市玉環(huán)縣，農(nóng)民，文盲學(xué)歷，并成長和長期居住于此。無疫區(qū)居留史。無冶游史。無飲酒習(xí)慣。有吸煙習(xí)慣，每天1包，已吸50年，已戒半年。無毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橐龊湍?。 婚育史婚育史+家族史家族史 無殊初步診斷初步診斷 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死killip 級 2.周圍血管?。p側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成） 3.甲狀腺結(jié)節(jié)（多發(fā)）診療計劃診療計劃 級護(hù)理，心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食； 2.完善血尿糞常規(guī)、肝腎脂糖電解質(zhì)、常規(guī)四項(xiàng)、心電圖、胸部正位片等

4、檢查； 3.暫予阿司匹林片、波立維抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂，萬爽力抗心絞痛，泮托拉唑片護(hù)胃等治療。 4.排除手術(shù)禁忌，擇期行冠脈造影。 5.預(yù)計住院時間1周，預(yù)計住院費(fèi)用4-6萬，具體視患者病情轉(zhuǎn)歸而定。 實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（10月月30日）日） 肌鈣蛋白I定量ng/mL（參考范圍：） 乳酸脫氫酶267U/L（參考范圍：109245） 肌酸激酶同工酶36U/L（參考范圍：225） 羥丁酸脫氫酶230U/L（參考范圍：72182） 磷酸肌酸激酶220U/L（參考范圍：38174） 肌酸激酶同工酶36U/L（參考范圍：225）護(hù)理計劃（入院時）護(hù)理計劃（入院時） 潛在并發(fā)癥：心肌梗死潛

5、在并發(fā)癥：心肌梗死 活動無耐力活動無耐力潛在并發(fā)癥：心肌梗死 1.做好護(hù)理評估 （1）了解冠心病、高血壓、糖尿病等病史，發(fā)病前有無情緒激動、飽餐、用力排便等誘因； （2）評估患者的生命體征，意識等變化； （3）監(jiān)測電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白及心電圖變化； （4）評估有無胸痛，胸悶等不適主訴及大汗淋漓、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。 2.心電監(jiān)護(hù) 3.氧療 4保持環(huán)境安靜，限制探視 5.清淡飲食，避免過飽 6.保持大便通暢，避免用力排便活動無耐力活動無耐力 1.評估患者目前的活動程度 2.患者臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行力度所能及的肢體活動 3.觀察患者活動后反應(yīng)，教會患者自我監(jiān)測的方法 4.為病人提供安靜的休息

6、環(huán)境，保證充足睡眠及情緒穩(wěn)定，有計劃地安排各項(xiàng)檢查 5.協(xié)助患者生活護(hù)理， 214-10-31日行冠狀動脈造影示：左主干遠(yuǎn)端重度狹窄；左前降支近段中重度狹窄；左回旋支未見明顯狹窄；右冠全程彌漫性重度狹窄?；颊呒凹覍倬芙^行心外科冠脈搭橋手術(shù)，擬分次行PCI術(shù)。今先行右冠PTCA+Resolute藥物支架（4枚）植入術(shù)術(shù)后當(dāng)天術(shù)后當(dāng)天 患者術(shù)后返回病房時，出現(xiàn)一過性血壓降低，心率減慢的情況，遵醫(yī)囑使用多巴胺針100mg+阿拉明針20mg/50ml根據(jù)血壓微泵靜推，異丙腎上腺素針1mg/50ml根據(jù)心率微泵靜推，林格液1000ml水化。各類評分各類評分 Braden評分：17分 患者墜床/跌倒評分：

7、5分 疼痛評分：0分 ADL評分：30分實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（10月月31日）日） 白細(xì)胞計數(shù)10E9/L（參考范圍：） 中性粒細(xì)胞%（參考范圍：） 淋巴細(xì)胞%（參考范圍：） 肌鈣蛋白I定量ng/mL（參考范圍：）護(hù)理計劃（術(shù)后當(dāng)天）護(hù)理計劃（術(shù)后當(dāng)天） 潛在并發(fā)癥：傷口出血 自理缺陷 有受傷的危險 有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：傷口出血潛在并發(fā)癥：傷口出血監(jiān)測傷口遠(yuǎn)端脈搏波動情況；教導(dǎo)患者咳嗽或打噴嚏時按壓傷口以防出血；自理缺陷自理缺陷評估患者的自理能力，是否需要輔助器材，出院后是否需要家庭健康照顧。臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。對于進(jìn)食自理缺陷患者：（1）盡

8、可能鼓勵自行進(jìn)食，必要時提供幫助。（2）保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力。（3）提供適當(dāng)?shù)挠镁撸纾何?、勺子。對于穿?修飾自理缺陷患者：（1）在穿衣時提供適當(dāng)?shù)碾[蔽條件。（2）經(jīng)常給予鼓勵，必要時提供幫助。（3）鼓勵穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。對于沐浴/衛(wèi)生自理缺陷患者：鼓勵患者盡量自己進(jìn)行口腔和面部衛(wèi)生，必要時幫助刷牙、洗臉和刮臉。對于如廁自理缺陷患者：保持一個安全如廁環(huán)境，如廁通道搬走障礙物、防滑，廁所安裝呼叫鈴等。將便器放置在病人能取到的范圍。有受傷的危險有受傷的危險確認(rèn)會增加患者受傷的潛在因素，如認(rèn)知或生理上的缺陷。以標(biāo)示牌提醒醫(yī)護(hù)人員有潛在危險性受傷的患

9、者。向患者詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。保持病室及周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物，在晚間提供適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑?。將患者的常用物品置于易拿取的地方。使用床欄以避免自床上跌落。臥床患者應(yīng)躺于床中央并使用床欄以避免墜床。教導(dǎo)患者在活動時應(yīng)尋求援助。告知患者跌倒時的應(yīng)對方式，以免造成傷害。教給患者及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。協(xié)助家屬辨識家中易導(dǎo)致跌倒的雜物并予以改善。有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 評估皮膚損傷發(fā)生的危險因素。 向患者/家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險因素。 皮膚壓瘡的預(yù)防：（1）避免局部組織長期受壓，減輕壓力：適時翻身、更換體位。正確擺放

10、體位。避免按摩。 （2）減輕摩擦力：減輕皮膚摩擦。正確翻身和移動患者，避免拖、拉等動作。保持床單位清潔、干燥、無皺褶，無碎屑。（3）避免出現(xiàn)剪切力：保持盡可能低的抬高床頭角度。（4）改善營養(yǎng)狀況。（5）避免潮濕。 穿著柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，勤換洗。術(shù)后傍晚術(shù)后傍晚 術(shù)后患者排尿疼痛、困難，予昨24：00插導(dǎo)尿管，導(dǎo)出血性尿液100ml，請泌尿外科會診。會診意見會診意見 術(shù)后患者排尿疼痛、困難，予昨24：00插導(dǎo)尿管，導(dǎo)出血性尿液100ml，請泌尿外科會診，會診意見：病史敬悉，患者昨行冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù)，植入支架4枚。術(shù)后患者排尿疼痛、困難，予昨24：00插導(dǎo)尿管，導(dǎo)出血性尿液100m

11、l，現(xiàn)患者引流尿液稍呈淡血性，無明顯活動行出血，膀胱不自主收縮痛較明顯，建議繼續(xù)補(bǔ)液等治療，必要時臨時予消炎痛栓1/2顆塞肛對癥止痛治療，注意患者生命體征等情況。 留置導(dǎo)尿后護(hù)理計劃留置導(dǎo)尿后護(hù)理計劃潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI)潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（染（UTI) 每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。 評估導(dǎo)尿管留置時間。 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度。 觀察尿量、尿液的性狀及尿色。 觀察患者外尿道口是否有疼痛、發(fā)紅以及浮腫，是否有分泌物。 觀察患者有無發(fā)熱、血尿或者下腹部灼熱感等癥狀。 保持引流通暢，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置

12、低于膀胱水平。 病情允許時，鼓勵患者飲水2000ml/日以上，以稀釋尿液。潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管 有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險程度做好相應(yīng)的標(biāo)識。 加強(qiáng)對置管患者的巡視，按導(dǎo)管的風(fēng)險程度做好評估記錄。 在執(zhí)行護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，規(guī)范操作，如口腔護(hù)理、翻身、移動等。 告知患者及家屬各類導(dǎo)管的用途、重要性及活動時如何防止滑脫等知識。 告知患者及家屬導(dǎo)管滑脫后的應(yīng)急方法。11月月3日日 患者無胸悶，無胸痛不適，可床邊活動，胃納佳，大便已解，查體：37.1脈搏：血壓：103/50mmHg。神清，精神軟。頸靜脈未見充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無明顯凹陷性水腫。今日張芙榮主任醫(yī)生查房，患者目前回旋支支架術(shù)后，左主干擇期手術(shù)，患者目前血壓穩(wěn)定，大便恢復(fù)正常，今予以拔除導(dǎo)尿管，續(xù)觀病情。治療同前。 實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（11月月6日）日） 肌鈣蛋白I定量ng/mL （參考范圍：）1