飛行事故及飛行特征

1、 單位代碼 學(xué) 號(hào) 1分類號(hào) 畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)飛行事故特征及事故預(yù)防信息 學(xué)院名稱飛行學(xué)院 專業(yè)名稱飛行技術(shù) 學(xué)生姓名郭天夫 指導(dǎo)教師陳 敏 2013年 6月北京航空航天大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書(shū)、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）題目：飛行事故特征及事故預(yù)防信息 、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）使用的原始資料（數(shù)據(jù)）及設(shè)計(jì)技術(shù)要求：1于瀾.新形勢(shì)下飛行事故特征及事故預(yù)防分析.中國(guó)職業(yè)健康學(xué)術(shù)年會(huì),2006(5). 2曹海峰.航空器事故中的人為因素分析.中國(guó)民用航空，2008(2). 3孫明.民航機(jī)務(wù)維修中人為因素再思考.中國(guó)民用航空，2012(10). 4劉炬.飛行事故模擬仿真系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn).電子科技大學(xué),2010(

2、3). 5陳艷秋.回顧、展望與挑戰(zhàn)記第26屆國(guó)際航空安全討論會(huì).中國(guó)民用航空,2010,(1). 、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）工作內(nèi)容： 本文通過(guò)整理國(guó)內(nèi)外關(guān)于飛行事故特征及事故預(yù)防信息現(xiàn)狀和發(fā)展的文獻(xiàn)，分析總結(jié)出飛行安全的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)和期望，主要分為以下三個(gè)方面：一飛行事故特征的研究 二事故預(yù)防信息的研究 三飛行安全的展望與未來(lái) 、主要參考資料：1于瀾.新形勢(shì)下飛行事故特征及事故預(yù)防分析.中國(guó)職業(yè)健康學(xué)術(shù)年會(huì),2006(5). 2曹海峰.航空器事故中的人為因素分析.中國(guó)民用航空，2008(2). 3孫明.民航機(jī)務(wù)維修中人為因素再思考.中國(guó)民用航空，2012(10). 4劉炬.飛行事故模擬仿真系統(tǒng)設(shè)計(jì)與

3、實(shí)現(xiàn).電子科技大學(xué),2010(3). 5陳艷秋.回顧、展望與挑戰(zhàn)記第26屆國(guó)際航空安全討論會(huì).中國(guó)民用航空,2010,(1). 飛行 學(xué)院 飛行技術(shù) 專業(yè)類 班學(xué)生 郭天夫 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）時(shí)間： 2012 年 11月 20日至 2012年 12月 28日答辯時(shí)間： 2012 年 12 月 28日 成 績(jī)： 指導(dǎo)教師： 兼職教師或答疑教師（并指出所負(fù)責(zé)部分）： 系（教研室） 主任（簽字）： 注：任務(wù)書(shū)應(yīng)該附在已完成的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的首頁(yè)。本人聲明我聲明，本論文及其研究工作是由本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下獨(dú)立完成的，在完成論文時(shí)所利用的一切資料均已在參考文獻(xiàn)中列出。 作者：郭天夫簽字： 時(shí)間：2013年

4、12月飛行事故特征及事故預(yù)防信息 學(xué) 生：郭天夫 指導(dǎo)老師：陳 敏摘要本文主要闡述了機(jī)組和機(jī)務(wù)維修是民用航空飛行事故的主要原因，對(duì)飛行事故進(jìn)行了特征分析。對(duì)機(jī)組人為因素和機(jī)務(wù)維修人為因數(shù)導(dǎo)致飛行事故的原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析,并提出了新形勢(shì)下的民航飛行事故的預(yù)防措施。對(duì)于研發(fā)故障飛行模擬訓(xùn)練，構(gòu)建完善的事故預(yù)防體系，促進(jìn)安全持續(xù)飛行，推動(dòng)我國(guó)航空事業(yè)跨越式發(fā)展都有十分重要的作用。近40年來(lái)，隨著我國(guó)民航飛機(jī)設(shè)計(jì)、制造的進(jìn)步，民航飛機(jī)的可靠性得到了很大提高，機(jī)械原因?qū)е碌氖鹿时壤档?0%以下，但人為因素導(dǎo)致的事故比例升到80%以上，人為因數(shù)導(dǎo)致飛行事故率遠(yuǎn)過(guò)于西方航空強(qiáng)國(guó)。本文首先通過(guò)我國(guó)航空飛行

5、事故現(xiàn)狀，民航當(dāng)前飛行安全形勢(shì)、安全管理等現(xiàn)狀，介紹了我國(guó)航空飛行安全的現(xiàn)狀，并對(duì)我國(guó)民航當(dāng)前存在的一些安全問(wèn)題相應(yīng)的分析。再深入分析了飛行事故特征和研究事故預(yù)防信息。最后根據(jù)我國(guó)航空飛行安全的現(xiàn)狀，對(duì)未來(lái)飛行安全和研究方向提出若干建議，同時(shí)對(duì)我國(guó)航空業(yè)飛行安全的展望。該建議可供企業(yè)在參與航空飛行安全運(yùn)營(yíng)中就研究故障飛行模擬訓(xùn)練設(shè)備、制定營(yíng)運(yùn)政策、研究方向等方面作為參考，同時(shí)可供政府職能部門在構(gòu)筑完善的事故預(yù)防體系、制定促進(jìn)航空飛行安全等決策時(shí)提供參考。關(guān)鍵詞：事故特征、機(jī)務(wù)維修、事故預(yù)防、人為因素AbstractThis article focuses on the crew and air

6、craft maintenance of civil aviation accidents are the main reason for the flight characteristics of the accident were analyzed.On human factors and aircraft maintenance crew human factor leading causes of air accidents analyzed in detail and made a new situation civil aviation accident prevention me

7、asures. For R & D failures flight simulation training, accident prevention to build a sound system, and promote sustained flight safety, and promote leapfrog development of Chinas aviation career has a very important role. The past 40 years, as Chinas civil aircraft design, manufacturing advances, c

8、ivil aircraft reliability has been greatly improved, mechanical causes accidents proportion dropped below 20%, but the proportion of accidents caused by human factors rose to more than 80% , human factor causes flight accident rate is far too Western air power.Firstly, through our aviation accidents

9、, aviation flight safety current situation of safety management concepts such as status,introduced Chinas aviation status,Chinas civil aviation and some of the problems that currently exist corresponding analysis.Further in-depth analysis of the characteristics and research aircraft accident prevent

10、ion information.Finally,according to the status quo of Chinas aviation flight safety,flight safety and future research directions made a number of recommendations.The proposal for companies involved in aviation security operations in the study flight simulation training equipment failure,to develop

11、operational policies,research, etc. as a reference for government departments at the same time build up a comprehensive accident prevention system,developed to promote aviation safety and other decision-making reference.Key words：accident characteristics、aircraft maintenance、accident prevention、huma

12、n factors目 錄1. 緒論11.1 課題背景及目的11.2 國(guó)內(nèi)外研究狀況2國(guó)內(nèi)研究狀況2國(guó)外研究狀況31.3 題研究方法61.4 文構(gòu)成及研究?jī)?nèi)容62.飛行事故特征的研究82.1 飛行事故的總體情況82.2 飛行事故的主要特征的統(tǒng)計(jì)分析8事故發(fā)生階段82.2.2 事故主要原因的統(tǒng)計(jì)分析9 事故中事件類型的分析112.3 組與飛行事故發(fā)生的主要原因122.3.1 機(jī)組操作不當(dāng)92.3.2 違反規(guī)章程序飛行112.3.3 機(jī)資源管理能力不強(qiáng)92.4本章小結(jié)133.事故預(yù)防信息的研究153.1飛行事故預(yù)防的現(xiàn)狀153.2事故預(yù)防的主要方法153.2.1 飛機(jī)性能的預(yù)防93.2.2 飛行員操

13、作的預(yù)防93.3 故障飛行模擬訓(xùn)練與研究173.3.1 飛行操作系統(tǒng)的故障分析和設(shè)置93.3.2 故障飛行模擬訓(xùn)練的結(jié)果與分析93.4 本章小結(jié)184. 飛行安全的展望與未來(lái)214.1飛行安全的未來(lái)214.1.1 飛行安全的趨勢(shì)214.1.2 飛行安全的未來(lái)研究方向234.2 飛行安全零事故的期望23結(jié)論26致謝27參考文獻(xiàn)281 緒論1.1 課題背景及目的自從航空器誕生以來(lái)，航空安全一直受到人們的廣泛關(guān)注，同時(shí)人們也采取了大量的措施來(lái)保障航空安全。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,中國(guó)民航現(xiàn)已進(jìn)入一個(gè)高速發(fā)展的階段。進(jìn)入21世紀(jì),隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，中國(guó)的航空業(yè)迎來(lái)了發(fā)展的春天,運(yùn)輸總量在國(guó)際民

14、航組織成員國(guó)中的排名已由1978 年的第37位上升到目前的第2位。航空業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，2012年民航全行業(yè)完成運(yùn)輸總周轉(zhuǎn)量610.32億噸公里、旅客周轉(zhuǎn)量5010.67億人公里、旅客運(yùn)輸量3.19億人、貨郵周轉(zhuǎn)量545萬(wàn)噸。全年航空安全持續(xù)保證，擴(kuò)容增效逐見(jiàn)成效，基礎(chǔ)建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，教育科技有力擴(kuò)展，整體發(fā)展質(zhì)量穩(wěn)步提升。有關(guān)專家預(yù)計(jì)，“十二五”期間，全行業(yè)的投資規(guī)模將在1.5 萬(wàn)億元以上；到“十二五”期末，旅客運(yùn)輸量將達(dá)到4.5 億人次；運(yùn)輸機(jī)場(chǎng)的數(shù)量將達(dá)到220 個(gè)以上；機(jī)隊(duì)規(guī)模將由現(xiàn)在的2 600 多架上升為4 500 架以上，特別是通用航空飛機(jī)數(shù)量會(huì)有較大增加。民航服務(wù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)、服務(wù)社

15、會(huì)公眾的能力將進(jìn)一步增強(qiáng)中國(guó)航空具備了實(shí)現(xiàn)由“大”向“強(qiáng)”跨越的內(nèi)在條件。然而，在中國(guó)航空迅猛發(fā)展的大背景下，也給民航飛行安全工作帶來(lái)了巨大壓力。1995-2005年間，平均重大事故率是2.46/百萬(wàn)架次,安全運(yùn)輸水平雖然得到了提高,但仍然是航空發(fā)達(dá)國(guó)家的4.4倍,比世界平均水平高出1.7倍1。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)民航飛機(jī)設(shè)計(jì)、制造的進(jìn)步，民航飛機(jī)的可靠性得到了很大提高。據(jù)了解，20022011年十年間，中國(guó)民航運(yùn)輸飛行平均重大事故率為0.18/百萬(wàn)架次，世界同期平均水平為0.54/百萬(wàn)架次，億客公里死亡人數(shù)0.008，世界同期平均水平為0.015，飛行安全整體表現(xiàn)良好。但是，造成重大事故的

16、原因中，人為因素導(dǎo)致的重大飛行事故所占比例較20世紀(jì)末期大幅增加。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),70%的民航飛行事故是由人為因素造成的,人為因素將是較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)影響民用航空安全的關(guān)鍵要素2。人為因素作為影響民用航空器飛行安全的關(guān)鍵因素,在事故調(diào)查中正受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注和重視。影響航空飛行安全的人為因素主要是指飛行人員、航空維修人員以及空中交通管制員等對(duì)航空安全造成的影響，其中飛行人員、航空維修人員的影響占據(jù)了人為因素的絕大部分。人為因素直接影響著航空維修的質(zhì)量，機(jī)務(wù)維修是航空系統(tǒng)不可或缺的組成要素。隨著全球空運(yùn)量的增長(zhǎng)及商業(yè)航班迫切的需求，飛機(jī)的利用率快速上升，再加上航空公司為了保證正點(diǎn)率，機(jī)務(wù)維修工作的壓力也

17、隨之增大，導(dǎo)致人為失誤的幾率增加。傳統(tǒng)上，航空安全人為因素大部分指向飛行機(jī)組人員的表現(xiàn)和一些空中交通管制員。早期對(duì)于人為因素的研究主要集中在機(jī)長(zhǎng)素質(zhì)以及機(jī)組建設(shè)上。在飛行人員執(zhí)行飛行任務(wù)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)既是主操縱者，又是組織管理者和指揮者，他的整體素質(zhì)以及航空知識(shí)和操縱技能水平的高低，對(duì)于保證飛行安全，完成生產(chǎn)任務(wù)具有決定性的作用。但近年來(lái)通過(guò)許多失事案例及研究發(fā)現(xiàn)，檢查及維修飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員也是人為因素重要的一環(huán)。我國(guó)民航統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，航空器及部件的機(jī)械故障，以及因?yàn)榫S護(hù)不當(dāng)所造成的事故比例在近10年來(lái)顯著增加。在事故調(diào)查中對(duì)人為因素進(jìn)行深入細(xì)致的分析,有利于我們對(duì)人為因素問(wèn)題的認(rèn)識(shí),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而將

18、人為因素對(duì)飛行安全的影響降至最低,對(duì)研究事故預(yù)防信息具有重大意義，對(duì)提高民航安全水平具有重要意義。此論文目的希望通過(guò)自己在國(guó)外飛行的親身體會(huì)，對(duì)國(guó)外飛行安全及事故預(yù)防分析的了解，分析我國(guó)民航飛行安全的現(xiàn)狀與發(fā)展前景，重點(diǎn)研究飛行人員和機(jī)務(wù)維修對(duì)航空飛行安全的重要影響，并尋求推動(dòng)其發(fā)展的有效措施。1.2 國(guó)內(nèi)外研究狀況 1.2.1國(guó)內(nèi)研究狀況 航空業(yè)是一個(gè)高科技、高投入、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。一直以來(lái)，中國(guó)民航局都致力于航空安全，安全監(jiān)管是政府監(jiān)管的重中之重。中國(guó)民航局借鑒民航發(fā)達(dá)國(guó)家的安全管理理念，改變了階段性抓安全的辦法。2008年提出了“持續(xù)安全”理念，這一理念包括了完善法律法規(guī)，提高人員素質(zhì)，落實(shí)

19、企業(yè)的安全主體責(zé)任、政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任、管理者的安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、員工的安全崗位責(zé)任等內(nèi)容。在過(guò)去的幾十年中，我國(guó)的航空技術(shù)的發(fā)展較大程度的提高了系統(tǒng)的安全性。單純由機(jī)械故障引起的飛行事故已經(jīng)連年降低，人為因素開(kāi)始在航空業(yè)中扮演越來(lái)越重要的角色。我國(guó)航空業(yè)安全飛行的研究?jī)?nèi)容主要集中在如下幾個(gè)方面：(1) 空管綜合保障能力相對(duì)滯后。目前，現(xiàn)行軍民航間隔配備標(biāo)準(zhǔn)不一，空管信息傳遞不暢，飛行空域機(jī)場(chǎng)屬地管理等問(wèn)題，使得軍事飛行與民航飛行的矛盾越來(lái)越突出。目前，我國(guó)在空管領(lǐng)域設(shè)備設(shè)施的自主研發(fā)能力也很薄弱，諸如管制雷達(dá)等空管大型裝備技術(shù)大多都掌握在少數(shù)西方國(guó)家手中。(2) 機(jī)組錯(cuò)誤的分析導(dǎo)致飛行事故。

20、據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)航空業(yè)因機(jī)組錯(cuò)誤而引發(fā)的飛行事故特征占總飛行事故的30%之多。在機(jī)組錯(cuò)誤引發(fā)的飛行事故中，機(jī)組錯(cuò)誤多發(fā)生在決解問(wèn)題過(guò)程中和作出決策階段，這兩個(gè)階段占又機(jī)組錯(cuò)誤引發(fā)飛行事故的92.8%。(3) 機(jī)務(wù)維修的人為因素成為飛行事故的主要原因。自1991年中國(guó)民航飛行學(xué)院開(kāi)設(shè)航空心理學(xué)課程以來(lái)，我國(guó)民航界開(kāi)展了大量的人的因素研究，尤其是2001年科技部批準(zhǔn)的重大課題民用航空人為因素研究及其應(yīng)用以及其后的持續(xù)研究，對(duì)提高我國(guó)的航空安全水平、普及人的因素知識(shí)發(fā)揮了巨大作用。2007 年，我國(guó)開(kāi)展了不安事件人為因素分析模型課題的研究，在HFACS的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)民航實(shí)際，提出了中國(guó)民航人的失誤分

21、析系統(tǒng)(CN-HFACS)。綜上所述，我國(guó)民航對(duì)人為因素對(duì)飛行安全的影響研究還處于起步階段。目前關(guān)于人為因素對(duì)航空安全影響的研究還存在一些問(wèn)題。比如對(duì)于機(jī)組協(xié)作的研究還不夠深入，對(duì)人為因素導(dǎo)致機(jī)務(wù)維修質(zhì)量下降的研究還沒(méi)有形成規(guī)模。建設(shè)民航強(qiáng)國(guó),刻不容緩！成為民航強(qiáng)國(guó),時(shí)代趨勢(shì)! 機(jī)組和機(jī)務(wù)維修作為民航業(yè)非常重要組成部分, 我們迫切需要以建設(shè)民航強(qiáng)國(guó)為契機(jī),促進(jìn)各項(xiàng)工作的進(jìn)程和深入, 培育高安全、高效率、高品質(zhì)的機(jī)務(wù)維修保障體系！1.2.2國(guó)外研究狀況上世紀(jì)80年代初期，西方航空界就指出，人為因素是影響航空安全的重要因素之一。國(guó)外航空業(yè)，開(kāi)展了飛行操作、機(jī)務(wù)維修、飛行員培訓(xùn)等工作。所有這些因素都

22、可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，其中人為因數(shù)扮演了重要的角色。美國(guó)波音公司也統(tǒng)計(jì)1994-2003年間全球民航噴氣式飛機(jī)有7096的飛機(jī)失事是幽人為因素引起，其中共發(fā)生五次園維修因素導(dǎo)致的全毀(Hull Loss)失事事件，占失事總數(shù)的4。而維修人為因素是最大主因。另根據(jù)ISASl(2002)的統(tǒng)計(jì)，1977-2001年因維修差錯(cuò)導(dǎo)致的大型客機(jī)失事總數(shù)為44架，共造成2200人死亡。而美國(guó)兩次太空失事：1986年1月28日挑戰(zhàn)者號(hào)及2003年2月1日哥倫比亞號(hào)，總共造成14位宇航員罹難，也是維修人為因素所導(dǎo)致。如今國(guó)外對(duì)航空安全中人為因素的研究和早期相比已經(jīng)有了較大的進(jìn)步，從只關(guān)心飛行機(jī)組人員和空中交通管制員，

23、發(fā)展到對(duì)飛機(jī)維護(hù)修理人員的關(guān)心。從只關(guān)心“一線工作人員”到從“系統(tǒng)工程學(xué)”出發(fā)，關(guān)注人為因素造成機(jī)組分析錯(cuò)誤和機(jī)務(wù)維修質(zhì)量下降，并采取有效的預(yù)防措施。國(guó)外對(duì)民航飛行安全主要課總結(jié)為以下幾方面內(nèi)容：(1) 加強(qiáng)對(duì)飛行事故的調(diào)查和研究?？v觀航空裝備的發(fā)展歷史，每項(xiàng)航空技術(shù)的進(jìn)步都是與避免由于設(shè)計(jì)質(zhì)量缺陷、機(jī)械失效和管理失誤導(dǎo)致的飛行事故相關(guān)，通過(guò)飛行事故調(diào)查和失效分析，促使了航空裝備技術(shù)的不斷改進(jìn)和管理工作的進(jìn)步，并由此加深了人們對(duì)航空系統(tǒng)工程內(nèi)在發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)和掌握，充分分析人為因素對(duì)安全飛行的影響，采取有效措施降低由人為因素導(dǎo)致的飛行事故。(2) 科學(xué)策略：充分考慮人為因素對(duì)安全飛行造成的影響

24、。當(dāng)航空公司獲得許可并開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，航空公司有責(zé)任監(jiān)控運(yùn)營(yíng)情況，這意味著安全和質(zhì)量的責(zé)任在各航空公司，而非主管部門。但是，國(guó)外航空公司非常積極主動(dòng)，研究和預(yù)防飛行事故。建立了監(jiān)督航空飛行安全的功能控制系統(tǒng)，有效地降低了人為因素對(duì)安全飛行造成的影響。監(jiān)管的不是為了確認(rèn)某個(gè)人的失誤，也不是為了懲罰員工，目的是確保飛行安全。(3) 強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)，協(xié)助機(jī)組和機(jī)務(wù)維修人員準(zhǔn)確判斷，有效避免人為因素造成飛行事故。收集所有事故報(bào)告的數(shù)據(jù)，建立了強(qiáng)大的事故特征數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)預(yù)防和避免飛行事故起到了積極的重要。增加報(bào)告容量的方法就是制作數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)資源共享。在北歐，大部分航空公司都有事故報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)局、制造商和工業(yè)組

25、織可以隨時(shí)檢索到事故信息和經(jīng)驗(yàn)。這些信息和經(jīng)驗(yàn)是北歐航空從業(yè)人員做出準(zhǔn)確判斷的基礎(chǔ)。綜上所述，國(guó)外航空強(qiáng)國(guó)的人為因素對(duì)飛行安全的影響研究處于領(lǐng)先位置。1.3 課題研究方法通過(guò)詳細(xì)研究關(guān)于國(guó)內(nèi)外飛行事故特征及事故預(yù)防信息的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)的文獻(xiàn)，掌握國(guó)外事故預(yù)防信息的發(fā)展歷史和人為因數(shù)造成飛行安全的研究進(jìn)展、國(guó)內(nèi)飛行事故特征的現(xiàn)狀，并進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)國(guó)內(nèi)外的關(guān)于飛行事故特征的現(xiàn)狀和事故預(yù)防信息的發(fā)展意見(jiàn)進(jìn)行綜述總結(jié)，最后得出如何促進(jìn)我國(guó)事故預(yù)防信息發(fā)展的意見(jiàn)。1.4 論文構(gòu)成及研究?jī)?nèi)容本文主要通過(guò)了解我國(guó)航空飛行事故現(xiàn)狀，研究我國(guó)飛行事故特征和飛行事故預(yù)防分析三個(gè)方面綜述我國(guó)航空飛行安全的現(xiàn)狀，分

26、析研究我國(guó)航空飛行安全目前所面臨的問(wèn)題，得出推動(dòng)我國(guó)我國(guó)航空飛行安全迅速發(fā)展的建議。論文主要分以下幾個(gè)部分：1飛行事故特征的研究 2事故預(yù)防信息的研究 3飛行安全的展望與未來(lái) 2 飛行事故特征的研究2.1.飛機(jī)事故的總體情況在1994-2003年間所發(fā)生的32起飛行事故中,運(yùn)輸飛行事故10起,通用飛行事故22起,共導(dǎo)致492人死亡。從表1所反映的飛行事故的情況看,平均每年3.2起,1998年、2001年和2003年飛行安全情況良好,平均每年只有不到一起事故發(fā)生。但在1999年和2000年飛行事故有一個(gè)高峰期,達(dá)到每年6起飛行事故。其中通用運(yùn)輸事故次數(shù)明顯多于運(yùn)輸事故次數(shù),這與通用飛行的作業(yè)條件

27、、飛行員技術(shù)水平、飛行器等狀況有關(guān)。從“億客公里死亡人數(shù)”來(lái)看,運(yùn)輸飛行安全狀況并不穩(wěn)定,1994年的億客公里死亡人數(shù)為0.264 7,19952001年安全情況得到改善,分別在1995年、1996年、1998年、2001年和2003年實(shí)現(xiàn)了零億客公里死亡人數(shù)的安全成績(jī)。但在2002年事故狀況出現(xiàn)反彈億客公里死亡人數(shù)上升為0.176 6,死亡人數(shù)224人是1994-2003年間最多的一年。表1 1994-2003年飛行事故情況在64屆國(guó)際航空安全研討會(huì)上，中國(guó)民航局航空安全辦公室主任王照明介紹了中國(guó)的國(guó)家航空安全綱要（SSP）。SSP是為了促進(jìn)安全的一整套規(guī)章和行動(dòng)，是一個(gè)國(guó)家層面的安全管理體

28、系，國(guó)際民航組織（ICAO）新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定其締約國(guó)有責(zé)任制定SSP。中國(guó)的SSP，以ICAO的框架要求和差異分析為依據(jù)，充分考慮了目前中國(guó)民航的實(shí)際情況，對(duì)中國(guó)民航的安全政策、安全風(fēng)險(xiǎn)管理、安全保障和安全促進(jìn)四個(gè)SSP要素進(jìn)行全面的梳理和完善。中國(guó)民航局將通過(guò)SSP的制定和實(shí)施，逐步完善和健全對(duì)行業(yè)的安全管理工作，使民航各級(jí)管理機(jī)構(gòu)的安全管理工作逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和系統(tǒng)化，加強(qiáng)對(duì)行業(yè)的安全監(jiān)督管理，推進(jìn)SMS建設(shè)，建立安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。2.2 飛行事故的主要特征的統(tǒng)計(jì)分析 事故發(fā)生階段在運(yùn)輸飛行中進(jìn)近和著陸兩個(gè)飛行階段所用的時(shí)間僅占整個(gè)飛行時(shí)間的15%,但卻是航空器最容易發(fā)生重大事故的階段。由圖1可

29、知在進(jìn)近和著陸階段所發(fā)生的事故占總事故數(shù)量的一半以上,進(jìn)近和著陸是整個(gè)飛行活動(dòng)的最后階段,也是飛行安全的關(guān)口。與運(yùn)輸飛行明顯不同,通用飛行事故集中發(fā)生在航線作業(yè)階段和起飛上升階段,約占通用飛行全部事故的70%。其原因源于通用飛行大多不存在相對(duì)穩(wěn)定的巡航階段;在作業(yè)飛行中,飛行員要操縱飛機(jī)并應(yīng)付低空或超低空飛行的復(fù)雜地形和環(huán)境,從而分散了飛行員的注意力;通用航空器無(wú)論在性能還是設(shè)備上都無(wú)法與運(yùn)輸航空器相比,更難于應(yīng)付突發(fā)事件和惡劣天氣;通用飛行大多數(shù)在簡(jiǎn)單氣象條件下著陸,因此進(jìn)近著陸階段事故比運(yùn)輸飛行要少。圖1 運(yùn)輸和通用飛機(jī)事故按飛行階段統(tǒng)計(jì)比較2.2.2 事故主要原因的統(tǒng)計(jì)分析1994200

30、3年中國(guó)民航10年間發(fā)生飛行事故32起,其中由于機(jī)組原因造成的飛行事故為21起,占全部事故的65.63%;由于機(jī)械機(jī)務(wù)造成的事故為9起,占全部事故的28.13%?？梢?jiàn),機(jī)組和機(jī)械機(jī)務(wù)是導(dǎo)致飛行安全問(wèn)題的重要因素。對(duì)事故分析表明機(jī)組引發(fā)事故主要由于飛行員缺乏空中情境、行為疏忽/不適當(dāng)行為。缺乏空中情景意識(shí)通常涉及到缺乏對(duì)近地的估計(jì),常見(jiàn)的是航空器未安裝近地警告系統(tǒng)或精密進(jìn)近輔助裝置不可使用,直接結(jié)果就是常說(shuō)的可控飛行撞地事故;行為疏忽不適當(dāng)行為主要指機(jī)組不用目視參考或目視失去時(shí),繼續(xù)下降到?jīng)Q斷高/高度或最低下降高/高度以下。而機(jī)械機(jī)務(wù)引發(fā)事故則由于機(jī)務(wù)人員維護(hù)或修理疏忽、失誤、不充分。 事故中事

31、件類型的分析表2為1994-2003年按事故類型所作的統(tǒng)計(jì),從表中可以看出發(fā)生的事故中最多的是:可控飛行撞地(CFIT)共17起、飛機(jī)失控共11起。飛機(jī)失控可以分為因飛行機(jī)組和因飛機(jī)或其他客觀原因造成的兩種類型。前者由于飛行機(jī)組操作錯(cuò)誤而使飛機(jī)失速、飛機(jī)形態(tài)設(shè)置有誤而造成失控;后者則由于突發(fā)性的機(jī)械失靈、系統(tǒng)故障,以及風(fēng)切變、雷雨等未預(yù)料到的惡劣氣象條件引發(fā)的。可控飛行撞地事故,不同于飛機(jī)失控,飛機(jī)是在飛行機(jī)組的控制中,但由于某種原因飛行員,失去對(duì)地形和飛行狀態(tài)的感知,未能及時(shí)采取正確的措施而使飛機(jī)墜入地面、水面和撞山。發(fā)生可控飛行撞地事故的原因主要是飛行員失去對(duì)地形、位置和高度的意識(shí);機(jī)組資

32、源管理不好;飛機(jī)沒(méi)有建立穩(wěn)定的進(jìn)近形態(tài);沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行檢查單制度。表2 1994-2003年飛行事故按類型統(tǒng)計(jì)2.3 機(jī)組與飛行事故的主要原因?qū)?9942003年中國(guó)民航所發(fā)生飛行事故進(jìn)行分析,可知80%的飛行事故都是由于人的因素造成的,而事故機(jī)組是導(dǎo)致飛行安全問(wèn)題的最主要原因,表現(xiàn)為:機(jī)組操縱不當(dāng)、違反規(guī)章程序飛行、機(jī)組資源管理能力不強(qiáng)。 機(jī)組操作不當(dāng)機(jī)組操縱不當(dāng)主要表現(xiàn)為基本駕駛術(shù)不高,偏差修正能力較弱。近年來(lái)隨著機(jī)載設(shè)備數(shù)字化、智能化、自動(dòng)化程度不斷提高,過(guò)分強(qiáng)調(diào)全程自動(dòng)飛行,忽視對(duì)基本駕駛技術(shù)的訓(xùn)練,如在航班飛行中,起飛上升到1000英尺就無(wú)一例外地接通自動(dòng)駕駛儀改為手控飛行,這種方式極

33、大地節(jié)省了飛行員的精力,但卻導(dǎo)致了我國(guó)民航飛行員基本駕駛術(shù)整體有所退化的趨勢(shì)。另一方面,由于中國(guó)民航業(yè)的快速發(fā)展,僅2005年中國(guó)民航就新增客機(jī)136架,隊(duì)擴(kuò)充規(guī)模接近20%,民航對(duì)飛行員的需求量也迅速增加,致使許多通常只有250280小時(shí)飛行訓(xùn)練的飛行學(xué)員,直接進(jìn)入航空公司擔(dān)任大、重型機(jī)副駕駛,過(guò)渡機(jī)型很少,手控飛機(jī)機(jī)會(huì)不多,這也是基本駕駛技術(shù)得不到鞏固和提高的重要原因。基于這種情況中國(guó)民航2005年2月25日頒布的CCAR-121-R2,即第二次修訂的“大型飛機(jī)公共航空承運(yùn)人運(yùn)行和各審定規(guī)則”提高部分飛行訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn):(1)增加了飛行訓(xùn)練計(jì)劃小時(shí)數(shù)。渦輪螺旋槳式飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)、副機(jī)長(zhǎng)的計(jì)劃飛行訓(xùn)練小

34、時(shí)數(shù)分別增加60%和243%,渦輪噴氣式飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)、副機(jī)長(zhǎng)的計(jì)劃飛行訓(xùn)練小時(shí)數(shù)分別增加40%和180%。(2)提高了擬轉(zhuǎn)大型和中型飛機(jī)副駕駛進(jìn)入條件。對(duì)于擬轉(zhuǎn)大型和重型飛機(jī)的副駕駛,除采用了CCAR62部執(zhí)照和多發(fā)高性能飛機(jī)飛行訓(xùn)練的相關(guān)要求外,增加了航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照地面理論考試和在高性能飛機(jī)訓(xùn)練完成后,達(dá)到儀表航路轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行中履行機(jī)長(zhǎng)職責(zé)分別飛行2個(gè)航段和4個(gè)航段的要求,轉(zhuǎn)大型飛機(jī)副駕駛的各機(jī)型總駕駛員時(shí)間改為可以包括飛行模擬機(jī)和訓(xùn)練器飛行訓(xùn)練時(shí)間的250小時(shí);轉(zhuǎn)重型飛機(jī)的副駕駛各機(jī)型總駕駛時(shí)間改為可以包括飛行訓(xùn)練器和飛行模擬機(jī)訓(xùn)練時(shí)間的280小時(shí)。(3)增加了升大型或重型飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)的操作航段次

35、數(shù)要求。對(duì)于沒(méi)有中型機(jī)機(jī)長(zhǎng)經(jīng)歷的駕駛員,擬轉(zhuǎn)升大型飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)前,必須有在大型或者重型飛機(jī)上作為操作駕駛員不少于400個(gè)包括起飛和著陸的航段飛行,其中在本機(jī)型上有作為操作駕駛員不少于200個(gè)航段的飛行;對(duì)于沒(méi)有大型機(jī)機(jī)長(zhǎng)經(jīng)歷、要轉(zhuǎn)升200噸以下重型飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)的駕駛員,必須有在大型或者重型飛機(jī)上作為操作駕駛員不少于600個(gè)包括起飛和著陸的航段飛行,其中在本機(jī)型上有作為操作駕駛員不少于200個(gè)航段飛行,分別比原要求各增加200個(gè)航段。(4)增加了本場(chǎng)訓(xùn)練次數(shù)要求。修改后的121部規(guī)定,在D級(jí)模擬機(jī)訓(xùn)練完成后,還需增加實(shí)際飛機(jī)起落飛行訓(xùn)練次數(shù),對(duì)于未取得航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照的飛行員,在組類飛機(jī)上完成初始訓(xùn)練

36、或初次在組類飛機(jī)上進(jìn)行初始訓(xùn)練,如果是在D級(jí)模擬機(jī)上完成訓(xùn)練的,還要至少完成30次實(shí)際起落的本場(chǎng)訓(xùn)練,對(duì)于初次在組類飛機(jī)上的升機(jī)長(zhǎng)訓(xùn)練及其型別等級(jí)考試,如果是在D級(jí)模擬機(jī)上完成的,還至少要完成15個(gè)實(shí)際起落的本場(chǎng)訓(xùn)練。 違反規(guī)章程序飛行機(jī)組忽視規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)弱、隨意性大,甚至盲目蠻干。航空安全是依靠眾多的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)化的程序、規(guī)范化的操作來(lái)實(shí)現(xiàn)的,必須通過(guò)嚴(yán)格的教育培訓(xùn),加強(qiáng)飛行員職業(yè)道德建設(shè),提高飛行員的綜合素質(zhì),才能降低人為因素導(dǎo)致的飛行安全問(wèn)題。要實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)察制度,將安全管理系統(tǒng)建成閉環(huán)控制系統(tǒng),使規(guī)章制度落到實(shí)處。飛行員執(zhí)行一系列熟悉的子程序時(shí)，要有意識(shí)地被法規(guī)或記載于“長(zhǎng)效記憶”或

37、飛行檢查單的程序所控制。出于對(duì)狀況識(shí)別產(chǎn)生了錯(cuò)誤，在采取反應(yīng)行動(dòng)時(shí)，應(yīng)用了錯(cuò)誤的法規(guī)或選擇不正確的程序。主要有兩個(gè)方面的表現(xiàn)。(1)疏失型：沒(méi)有做飛行員應(yīng)該做的事情，出現(xiàn)了紕漏。(2)處置錯(cuò)誤型：做出了錯(cuò)誤的處理。 機(jī)組資源管理能力不強(qiáng)因機(jī)組人為錯(cuò)誤而引起的飛行事故占所有由人為因素導(dǎo)致的飛行事故的70%左右。機(jī)組人為錯(cuò)誤引發(fā)的飛行事故多發(fā)生在解決問(wèn)題時(shí)。當(dāng)飛行出現(xiàn)事故征候時(shí)，飛行機(jī)組在嘗試確認(rèn)發(fā)生了什么問(wèn)題的過(guò)程中，對(duì)發(fā)生的對(duì)問(wèn)題的處理考慮的不夠全面，即機(jī)組資源管理能力不強(qiáng)。由機(jī)組資源管理能力不強(qiáng)造成的飛行事故往往是由于機(jī)組對(duì)提示信息不全面的理解或貧乏的信息集成能力，沒(méi)能及時(shí)地對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示

38、狀態(tài)與其他征候綜合考慮，對(duì)飛機(jī)出現(xiàn)的故障征候分析不準(zhǔn)確，在飛行已經(jīng)發(fā)生故障征候的條件下，仍然正常工作的，沒(méi)有采取積極的反應(yīng)行動(dòng)。其結(jié)果導(dǎo)致飛機(jī)故障進(jìn)一步加深，造成重大飛行事故。在解決機(jī)組資源管理能力不強(qiáng)的問(wèn)題上，可采用一種新模式：CRM。CRM是利用一切可獲得的資源(人、設(shè)備和信息)來(lái)確保飛行安全,通過(guò)防止或管理機(jī)組人員的差錯(cuò)來(lái)改善安全的人為因素方法。其目的就是要讓機(jī)組理解資源管理的概念及其重要性,學(xué)會(huì)充分利用資源的方法,認(rèn)識(shí)到自身的缺陷并加以改正,使團(tuán)隊(duì)工作的效率高于個(gè)人行動(dòng)的總和,并能相互抑制對(duì)方出現(xiàn)失誤,把發(fā)生差錯(cuò)的可能性降到最低。應(yīng)把CRM融入飛行訓(xùn)練,使飛行員在獲得飛行技術(shù)的同時(shí)受到

39、CRM訓(xùn)練,這需要CRM訓(xùn)練的開(kāi)發(fā)人員做一些細(xì)致的工作,包括飛行運(yùn)行程序中一些機(jī)組間喊話的修改,添加一些機(jī)組間相互配合的程序,教會(huì)機(jī)組對(duì)有疑問(wèn)的指令進(jìn)行詢問(wèn)確認(rèn),讓機(jī)組積極參與解決問(wèn)題和決策等。通過(guò)反復(fù)練習(xí)和加強(qiáng),使CRM概念和作法成為飛行員思考和行動(dòng)中不可缺少的一部分,在正常飛行情況下,飛行員能自覺(jué)執(zhí)行CRM,保證飛行正常,在緊急情況下,飛行員能迅速應(yīng)用CRM,防止事故發(fā)生。2.4 本章小結(jié)飛行安全是民航的永恒主題,是民航存在和發(fā)展的根基。本節(jié)通過(guò)對(duì)飛行事故的總體情況的掌握，分析了行事故的主要特征，著重對(duì)機(jī)組的人為因素造成飛行事故進(jìn)行分析和總結(jié)。要實(shí)現(xiàn)降低重大飛行事故發(fā)生率這一目標(biāo),就必須努

40、力降低機(jī)組由人為因素造成飛行不安全事件的發(fā)生,才能提高中國(guó)民航的整體飛行安全水平。3 事故預(yù)防信息的研究3.1 飛行事故預(yù)防的研究現(xiàn)狀飛行事故主要是指飛機(jī)在開(kāi)始滑跑起飛至返航進(jìn)場(chǎng)著陸后滑回所規(guī)定位置的整個(gè)過(guò)程中發(fā)生的各類等級(jí)事故或重大事故征候。對(duì)飛行事故進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)人為因數(shù)占到了越來(lái)越重要的角色。孫明3等對(duì)民航事故進(jìn)行分析和總結(jié)，對(duì)民航機(jī)務(wù)維修中的人為因素進(jìn)行深入分析，提出采取有針對(duì)性的防范和解決措施，是保證民航持續(xù)安全和健康發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。重視民航機(jī)務(wù)維修工作，提高維修質(zhì)量是預(yù)防機(jī)組人為因素造成飛行事故、保證民航持續(xù)安全的重要措施。人為因素往往導(dǎo)致維修質(zhì)量的下降，就可能會(huì)發(fā)生飛行事故。民航

41、機(jī)務(wù)維修企業(yè)只有以維修質(zhì)量為前提，以細(xì)節(jié)管理為抓手，以員工利益為根本，以安全壓力為動(dòng)力，才能在不斷創(chuàng)新中完善自身管理，在持續(xù)發(fā)展中保證優(yōu)質(zhì)維修，在預(yù)防維修人為差錯(cuò)中求得主動(dòng)。劉炬4研究表明我國(guó)能夠自主建立事故分析系統(tǒng)，有效地提高事故調(diào)查的能力，找出事故原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，提高機(jī)組人員的訓(xùn)練水平，保證民航安全。同時(shí)，還可以利用現(xiàn)有的性能數(shù)據(jù)和模型，嘗試對(duì)飛行數(shù)據(jù)包性能包線以外的數(shù)據(jù)和模型進(jìn)行探索和嘗試，提高國(guó)內(nèi)的民航和國(guó)防航空研究水平，為建設(shè)民航強(qiáng)國(guó)的偉大設(shè)想作出貢獻(xiàn)。杜紅兵教授等對(duì)我國(guó)進(jìn)近著陸運(yùn)輸飛行事故原因進(jìn)行分析并提出，航空公司應(yīng)制定和執(zhí)行進(jìn)近著陸標(biāo)準(zhǔn)操作程序,通過(guò)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行教育

42、和培訓(xùn),提高機(jī)組的決斷能力和對(duì)危險(xiǎn)情況的處理能力。楊宏剛等等人研究及論證表明:預(yù)防人-機(jī)系統(tǒng)事故的本質(zhì)在于有效防止人失誤的發(fā)生,除安全管理措施以外,最重要的是人機(jī)工程學(xué)問(wèn)題,筆者提出的基于人機(jī)工程學(xué)的-機(jī)系統(tǒng)事故預(yù)防理論,對(duì)人-機(jī)系統(tǒng)事故的預(yù)防起到積極的指導(dǎo)作用。3.2 事故預(yù)防的主要方法民用航空飛行器事故調(diào)查的目的是查明事故原因，提出安全建議，采取積極的事故預(yù)防機(jī)制，防止類似事故再次發(fā)生。飛行事故的預(yù)防主要體現(xiàn)在飛機(jī)性能的預(yù)防和飛機(jī)操作的預(yù)防。3.2.1 飛機(jī)性能預(yù)防在加強(qiáng)飛機(jī)裝備安全可靠性設(shè)計(jì)與管理的基礎(chǔ)上，提機(jī)務(wù)維修質(zhì)量方面應(yīng)采取積極有效的針對(duì)性預(yù)防措施,盡量避免人為因素導(dǎo)致維修質(zhì)量下降

43、，才能更加有效地確保航空裝備安全。航空維修是對(duì)飛機(jī)及其技術(shù)裝備進(jìn)行的維護(hù)和修理。航空維修是保持飛機(jī)的可行性，確保飛機(jī)的安全的前提和必要條件，也是航空業(yè)的重要組成部分。我國(guó)機(jī)務(wù)維修質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，其中人為因素是導(dǎo)致機(jī)務(wù)維修質(zhì)量下降的主要原因。民航機(jī)務(wù)維修行業(yè)人員水平參差不齊, 各類人才分布不均衡, 人員整體素質(zhì)有待提高。培育高安全、高效率、高品質(zhì)的機(jī)務(wù)維修保障體系, 成為現(xiàn)代航空維修行業(yè)發(fā)展之現(xiàn)實(shí)要求。 這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,需要適航當(dāng)局引導(dǎo)、地方政府支撐以及機(jī)務(wù)維修單位自身努力, 需要理念體系建設(shè)、 維修能力建設(shè)、 人才隊(duì)伍建設(shè)以及綜合協(xié)調(diào)機(jī)制和服務(wù)水平等全面的跟進(jìn), 只有切實(shí)提高綜合保障能力

44、, 切實(shí)增強(qiáng)維修服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力, 才能真正意義上實(shí)現(xiàn)民航機(jī)務(wù)維修行業(yè)從“大”向“強(qiáng)”的轉(zhuǎn)變,才能引領(lǐng)世界民航機(jī)務(wù)維修行業(yè)的發(fā)展!根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，我對(duì)機(jī)務(wù)維修中的幾類人為錯(cuò)差進(jìn)行總結(jié)：(1) 覺(jué)察類人為差錯(cuò)。覺(jué)察類人為差錯(cuò)可分為不重視資料，對(duì)資料的錯(cuò)誤理解兩種情況造成的人為差錯(cuò)。不重視資料造成的人為差錯(cuò)主要是可用的資料在決定采取某些行動(dòng)的過(guò)程中沒(méi)有被使用。對(duì)資料的錯(cuò)誤理解造成的人為差錯(cuò)是指在解決維修問(wèn)題過(guò)程中，歪曲地理解造成沒(méi)有達(dá)到維修的目的。(2) 理解類人為差錯(cuò)。理解類人為差錯(cuò)主要表現(xiàn)為維修人員沒(méi)能認(rèn)識(shí)到飛機(jī)已處于不安全或不正常狀態(tài)，盲目的自信和不正確的判斷是主要的原因。沒(méi)有真正弄明白征兆提示的關(guān)

45、系，當(dāng)不安全的事件發(fā)生時(shí)，往往造成重大的事故后果。綜上對(duì)機(jī)務(wù)維修中的人為差錯(cuò)所述，本人認(rèn)為在民航維修領(lǐng)域中，對(duì)人為因素的預(yù)防主要在以下幾點(diǎn)：(1) 重視民航機(jī)務(wù)維修工作，預(yù)防人為差錯(cuò)，可有效提高維修質(zhì)量，保證民航持續(xù)安全的重要措施。人為差錯(cuò)往往導(dǎo)致維修質(zhì)量的下降，就可能會(huì)發(fā)生安全事故。民航機(jī)務(wù)維修企業(yè)只有以維修質(zhì)量為前提，以細(xì)節(jié)管理為抓手，以員工利益為根本，以安全壓力為動(dòng)力，才能在不斷創(chuàng)新中完善自身管理，在持續(xù)發(fā)展中保證優(yōu)質(zhì)維修，在預(yù)防維修人為差錯(cuò)中求得主動(dòng)。(2) 樹(shù)立“以人為本”的管理思想民航機(jī)務(wù)維修管理轉(zhuǎn)變觀念，要以人為核心，合理配置和利用人力資源，最大限度的開(kāi)發(fā)民航機(jī)務(wù)人的潛能，調(diào)動(dòng)積

46、極性。注意研究和掌握機(jī)務(wù)員工的心理特征及活動(dòng)規(guī)律，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)和管理。在用人方面，要善于捕捉每個(gè)機(jī)務(wù)人的閃光點(diǎn)，提供廣闊的空間和充足的發(fā)展機(jī)遇。同時(shí),民航機(jī)務(wù)人必須以保證民航持續(xù)安全為己任，忠實(shí)履行自己的職責(zé)；必須自覺(jué)養(yǎng)成嚴(yán)字當(dāng)頭、腳踏實(shí)地、認(rèn)真細(xì)致的維修作風(fēng)。牢固樹(shù)立持續(xù)安全理念,加強(qiáng)維修能力建設(shè), 注重促進(jìn)行業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化, 構(gòu)建高安全的機(jī)務(wù)維修保障體系, 這是航空業(yè)安全發(fā)展的迫切需要,亦是對(duì)確保民航的安全發(fā)展起著最根本的決定性影響。(3) 提高民航機(jī)務(wù)人員的整體素質(zhì)對(duì)于避免人為差錯(cuò)，保證民航持續(xù)安全，提高經(jīng)濟(jì)效益有著重要的意義。民航機(jī)務(wù)維修企業(yè)要重視機(jī)務(wù)員工的教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)民航機(jī)務(wù)維修培

47、訓(xùn)的投入。民航機(jī)務(wù)人員的培訓(xùn)除了注重專業(yè)知識(shí)、理論知識(shí)的培訓(xùn)外，還要注重機(jī)務(wù)作風(fēng)的教育，為民航機(jī)務(wù)維修企業(yè)輸送擁有扎實(shí)的飛機(jī)維修專業(yè)理論知識(shí)，熱愛(ài)機(jī)務(wù)維修工作，具有優(yōu)良機(jī)務(wù)維護(hù)作風(fēng)的機(jī)務(wù)人員。(4) 加強(qiáng)安全監(jiān)督和適航管理借助反復(fù)核實(shí)等辦法，保證機(jī)務(wù)維修工作的正確、準(zhǔn)確，以避免由于想當(dāng)然、猜測(cè)、遺忘、疲勞、走神等因素引起的失誤，這種辦法就是安全確認(rèn)。安全確認(rèn)是避免失誤和差錯(cuò)的有效方法，它要求機(jī)務(wù)維修工作時(shí)確實(shí)認(rèn)準(zhǔn)，不能有一點(diǎn)湊合與虛假。不斷的監(jiān)督和跟進(jìn)能夠有效暴露計(jì)劃和實(shí)際行動(dòng)之間的差距，有效糾正規(guī)章制度執(zhí)行過(guò)程中的偏差。發(fā)現(xiàn)最薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)制度，反復(fù)督促檢查，至工作出現(xiàn)顯著改進(jìn)。建立綜合

48、協(xié)調(diào)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)反應(yīng)快速、決策及時(shí)、處置果斷、協(xié)調(diào)得力、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的安全生產(chǎn)管理,構(gòu)建高效率的機(jī)務(wù)維修保障體系, 這是航空業(yè)安全發(fā)展的必然趨勢(shì), 亦是民航綜合保障飛行安全能力的體現(xiàn)。(5) 鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)和糾正人為差錯(cuò)激勵(lì)包含物質(zhì)與精神，企業(yè)需要建立隱患上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)于發(fā)現(xiàn)可能造成安全事故的隱患應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)機(jī)務(wù)員工自覺(jué)做隱患尋找者提升民航維修服務(wù)質(zhì)量,提供優(yōu)質(zhì)的精細(xì)化服務(wù), 構(gòu)建高品質(zhì)的機(jī)務(wù)維修保障體系,降低人為因素對(duì)機(jī)務(wù)維修質(zhì)量下降的影響，這是航空業(yè)安全發(fā)展的必然要求, 亦是民航發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律使然。對(duì)機(jī)務(wù)維修企業(yè)來(lái)說(shuō)，在滿足機(jī)務(wù)人員基本生活需要的前提下，應(yīng)有物質(zhì)和精神的激勵(lì)措施，需要給機(jī)務(wù)人員以

49、成長(zhǎng)、發(fā)展、晉升的機(jī)會(huì)，更高層面的需要得到滿足，可以進(jìn)一步激勵(lì)機(jī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)隱患和人為差錯(cuò)的積極性和主動(dòng)性。(6) 建立積極的民航機(jī)務(wù)安全文化。民航機(jī)務(wù)安全文化是存在于民航機(jī)務(wù)系統(tǒng)和機(jī)務(wù)人中的各種素質(zhì)和態(tài)度的總和，是為航空公司在生產(chǎn)、生活、生存活動(dòng)中提供安全的保證。機(jī)務(wù)安全文化建設(shè)的最終目的是達(dá)到改變機(jī)務(wù)人的安全觀，形成正確的安全價(jià)值觀，使機(jī)務(wù)人的行為更符合民航機(jī)務(wù)維修的安全規(guī)范，減少人為差錯(cuò)。3.2.2 飛機(jī)操作的預(yù)防飛行操作是現(xiàn)代社會(huì)最復(fù)雜的勞動(dòng)類型之一，特別是現(xiàn)代新型飛機(jī)的使用，對(duì)飛行員的心理品質(zhì)也提出了更高的要求。飛行能力是各種心理品質(zhì)的綜合，要提高飛行能力，就要從心理品質(zhì)的訓(xùn)練抓起，以

50、減少因心理因素造成的飛行事故，保障飛行安全。參照國(guó)外一些專家對(duì)飛行事故分析后，建立的模式、類型、種類的研究成果并結(jié)合大量的安全事故記錄。從操作錯(cuò)誤的性質(zhì)來(lái)看，我們可以將人為因素分為基于技能的錯(cuò)誤，基于法規(guī)的錯(cuò)誤，基于知識(shí)的錯(cuò)誤。(1) 基于技能的人為差錯(cuò)?；诩寄艿幕拘袨槭侵溉藗?cè)趫?zhí)行一項(xiàng)非常熟悉的工作時(shí)，不用有意識(shí)地去思考如何去做，絕大部分應(yīng)當(dāng)“自動(dòng)化”進(jìn)行?；诩寄艿腻e(cuò)誤有兩種：(a) 疏失沒(méi)有恰當(dāng)?shù)厝プ鲆患_的事。例如，飛機(jī)出現(xiàn)不當(dāng)征候時(shí)，修復(fù)行動(dòng)的結(jié)果與開(kāi)始的目的不同，沒(méi)有達(dá)到修正的作用。(b) 失誤想做一些事情，但因精神渙散或記憶障礙而沒(méi)能完成計(jì)劃的行動(dòng)?；诩寄艿腻e(cuò)誤對(duì)于飛行操

51、作人員來(lái)說(shuō)指在執(zhí)行一項(xiàng)非常熟悉的，不用有意識(shí)地去思考如何去做的修正工作時(shí)的疏失和失誤。(2) 基于法規(guī)的人為差錯(cuò)?；诜ㄒ?guī)的基本行為是指當(dāng)操作人員在執(zhí)行一系列熟悉的子程序時(shí)，能有意識(shí)地被法規(guī)或“長(zhǎng)效記憶”的程序所控制。(3) 基于知識(shí)的人為差錯(cuò)?；谥R(shí)的人為的錯(cuò)誤基本行為是指當(dāng)人們面對(duì)一個(gè)新奇的，不熟悉的狀況，又沒(méi)有可供參考的程序時(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)將開(kāi)始起作用。基于知識(shí)的錯(cuò)誤對(duì)于飛行操作人員來(lái)說(shuō)是指在面對(duì)一個(gè)新的飛行環(huán)境，不熟悉的故障狀況，又沒(méi)有可以參考的修正程序時(shí)的疏失或者處置錯(cuò)誤。對(duì)不熟悉環(huán)境問(wèn)題的解決要求是“目標(biāo)積累”。目標(biāo)是建立在對(duì)環(huán)境狀況和所有人員目標(biāo)的分析基礎(chǔ)上的?；谥R(shí)的錯(cuò)誤主要來(lái)

52、源于選擇的目標(biāo)不全面或不準(zhǔn)確的知識(shí)、關(guān)于系統(tǒng)和環(huán)境的以及在處理信息過(guò)程中的人為限制和解決復(fù)雜問(wèn)題所要求的能力。墨菲定律認(rèn)為，凡是有可能會(huì)犯錯(cuò)的地方，一定會(huì)有人犯錯(cuò)。墨菲定律告誡人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想的更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致?lián)p失和災(zāi)難。事故鏈原理則認(rèn)為，一個(gè)事故是因若干個(gè)環(huán)節(jié)在連續(xù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)缺陷，由眾多個(gè)體性的缺陷構(gòu)成了整個(gè)安全體系失效，釀成了大禍。墨菲定律和事件鏈理論指出了飛行操作中的人為因素對(duì)飛行安全具有重要意義。人為因素是飛行安全的最大隱患，控制人為差錯(cuò)的發(fā)生成為提高飛行安全水平最有效的手段。只要運(yùn)用科學(xué)的方法，就能夠提高人的可靠性，減少

53、人為差錯(cuò)造成飛行操作失誤。具體來(lái)說(shuō)，減少人為差錯(cuò)，提高飛行安全水平可以采取以下幾方面措施：(1) 改善個(gè)體狀態(tài)，提高個(gè)體可靠性，降低人為因素的影響。 對(duì)于飛行員，可以通過(guò)合理安排體能訓(xùn)練、飛行訓(xùn)練強(qiáng)度及定期的身體檢查，使飛行員保持良好的生理狀態(tài)；通過(guò)適當(dāng)?shù)男睦碛?xùn)練和組織上細(xì)致的思想政治工作，使飛行員保持良好的心理狀態(tài)；通過(guò)院校的短期輪訓(xùn)、新機(jī)型的上崗培訓(xùn)等手段，提高飛行員的受教育水平等。綜合采用這些措施后，可以改善飛行員的個(gè)體狀態(tài)，進(jìn)而提高其個(gè)體可靠性，減少人為差錯(cuò)，提高飛行操作準(zhǔn)確率，確保飛行安全。(2) 培育個(gè)體的安全意識(shí)，形成良好的群體安全意識(shí)。加強(qiáng)從事飛行相關(guān)工作群體中的不同類型的個(gè)體在飛行安全方面的意識(shí)，進(jìn)而形成良好的群體安全意識(shí)。例如，對(duì)于飛行員，通過(guò)定期的飛行事故警示可以不斷震撼其個(gè)體的心靈，強(qiáng)化其飛行安全意識(shí)。 不同類型個(gè)體安全意識(shí)的強(qiáng)化，通過(guò)群體心理的相互作用，就可以形成良好的群體安全意識(shí)。群體良好的安全意識(shí)反過(guò)來(lái)就可以通過(guò)群體意志影響個(gè)體的行為，使其遠(yuǎn)離不安全的行為，減少人為過(guò)錯(cuò)，提高飛行操作準(zhǔn)確率，確保飛行安全。(3) 采取針對(duì)性措施，創(chuàng)造良好環(huán)境。既要重視自然環(huán)境