提高烤瓷修復體的合格率

1、QC成果報告書提高烤瓷修復體合格率天津市口腔醫(yī)院修復一科&技工加工中心聯(lián)合QC小組一、QC小組簡介1、小組概況 見表1。表1 小組概況小組名稱修復一科&技工加工中心聯(lián)合QC小組注冊號201001小組類型現(xiàn)場型課題名稱提高烤瓷修復體合格率小組成立時間2009.8.1本次活動時間2009.82010.3活動頻率2次/月平均受教育時數(shù)人均42小時小組成員概況姓名組內(nèi)職務職務學歷小組分工樊洪組長修復一科科主任博士方案制定史作慧副組長住院醫(yī)師博士方案實施與協(xié)調(diào)陳本勤副組長技工加工中心主任?？品桨钢贫ㄍ跤郎M員副主任醫(yī)師本科方案實施張洪亮組員主管技師?？品桨笇嵤蠲艚M員副主任醫(yī)師碩士質(zhì)量監(jiān)

2、督賈桂玲組員主管技師?？?質(zhì)量監(jiān)督陳春霞組員主治醫(yī)師博士資料記錄 2、小組活動制度l 積極參加QC教育培訓，組長按照每個組員分工不同進行有目標、有針對性地培訓。l 每月15、30日為小組活動時間，集中討論方案的策劃、編制及實施情況，結合臨床實際情況有針對性地對方案進行修改和優(yōu)化。l 小組制定嚴格的考勤制度，組員必須參加小組例會，確保小組出勤率達到90%以上。l 小組制定的方案、措施及時通知全科及技工加工中心，嚴格落實，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。l 小組成員要有責任心，本著“一切為了患者、為了患者的一切、為了一切患者”的原則，以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，堅持用數(shù)據(jù)說話，堅持理論聯(lián)系實際，堅持及時獲得第一手準確資料

3、。二、選題依據(jù)2009年衛(wèi)生部提出的“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”質(zhì)量萬里行活動，在此活動的指導下，我院成立了以提高修復體質(zhì)量為宗旨的修復一科技工加工中心聯(lián)合QC小組，開展了一系列有針對性的活動，旨在為患者提供更高質(zhì)量的修復體，提高患者的生活水平。為尋找突破口，提高修復體的質(zhì)量，我們對2009年1-7月我科所開展的各種修復體數(shù)目進行了統(tǒng)計（詳見表2及圖1）。表2 修復體類型統(tǒng)計表修復體種類件數(shù)百分比（%）局部義齒150129.69全口義齒51710.23烤瓷修復體289957.34全瓷修復體1392.75合計5056100制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月圖1 修復體類型餅分圖制圖人：陳

4、春霞 制圖日期：2009年8月由統(tǒng)計可見烤瓷修復體（鎳鉻烤瓷冠、鈷鉻烤瓷冠及貴金屬烤瓷冠）目前占我科全部修復體數(shù)量近60%。因此小組決定以提高烤瓷修復體的合格率為突破口，以此來帶動整體修復體質(zhì)量的提升。小組選題：提高烤瓷修復體的合格率。三、現(xiàn)狀調(diào)查為了明確現(xiàn)有烤瓷修復體的合格率，根據(jù)修復體質(zhì)量標準，對2009年8月所進行的300顆烤瓷修復體進行了檢查，調(diào)查得出目前修復體質(zhì)量合格率為89.5%。同時，對這300顆烤瓷修復體的模型及修復體進行了檢查，主要包括兩方面：技師對臨床模型的檢查及醫(yī)生對烤瓷冠的檢查。與此同時我們還召集醫(yī)生及烤瓷組技師對目前烤瓷冠牙體預備、制作、戴冠等環(huán)節(jié)中存在的和容易出現(xiàn)的

5、問題召開了專題研討會，共歸納出五大問題，詳見表3。表3 烤瓷修復常見問題序號項目頻數(shù)（條）頻率（%）累積頻率（%）1修復體邊緣6252.9952.992接觸點3025.6478.633修復體形態(tài)1210.2688.894預備體形態(tài)86.8495.735其他54.27100.00合計117100制表人：史作慧 制表日期：2009年8月根據(jù)調(diào)查表做出如下排列圖：N=117圖2 烤瓷修復常見問題制圖人：史作慧 制圖日期：2009年8月從上圖的分析我們可以看出修復體邊緣和接觸點是影響修復體合格的關鍵因素。只要有效解決這兩個問題，烤瓷修復體的合格率就會有很大的提高。四、小組活動目標1、目標值的確定QC小

6、組確定目前烤瓷修復中存在的主要問題后，經(jīng)小組全體成員討論，確定小組活動目標：烤瓷修復體質(zhì)量合格率從89.5%提高至98%（圖3）。圖3 目標值制圖人：楊敏 制圖日期：2009年8月2、目標值制定依據(jù)經(jīng)過調(diào)查各個醫(yī)師及技工所完成修復體的合格率，結果表明部分醫(yī)師及技工所完成的修復體合格率可高達99%。并且調(diào)查2009年1月至7月因修復體不合格導致的烤瓷修復體的返工率，在3%15%之間。因此，小組確定本次課題活動目標值為98%。3、目標可行性分析不利因素1、門診患者多，技工室任務量繁重。2、患者的情況復雜多樣。工作緊張繁忙有利因素1、由科主任及技工中心主任帶頭成立QC小組。2、醫(yī)師及技師是高、中、初

7、級的聯(lián)合小組，具備一定的臨床經(jīng)驗和業(yè)務知識，有較強的責任心。3、烤瓷冠制作工藝材料及配套設備完整。領導支持能力有保證技術上可行實現(xiàn)目標是可行的五、原因分析小組成員針對目前烤瓷修復體中存在的問題，主要是針對修復體邊緣及接觸點，運動頭腦風暴進行原因分析，并對各原因進行現(xiàn)場了解和分析討論，經(jīng)分類匯總，繪制關聯(lián)圖。見圖4。設備維護責任不到位自身素質(zhì)參差不齊人員設備材料烤瓷修復體合格率較低醫(yī)技人員技術欠缺模型灌制人員不專業(yè)缺乏石膏稱量設備及真空攪拌設備設備性能下降設備維修不及時印模精度低寒天印模材性能差硅橡膠使用方法不當模型微小變形不同石膏混用積極性不高獎懲制度及質(zhì)量監(jiān)督制度不健全理論水平及操作技能差圖

8、4 末端因素關聯(lián)分析圖制圖人：史作慧 制圖日期：2009年8月六、要因確認小組成員根據(jù)末端因素關聯(lián)分析圖，采取現(xiàn)場調(diào)查、問卷調(diào)查、文獻回顧和比較分析等方法，對引起烤瓷修復體合格率低的各末端因素進行了逐個確認，并繪制了要因確認表，見表4。表4 要因確認表序號末端因素確認情況要因判斷1理論水平及操作技能差調(diào)查了現(xiàn)有醫(yī)技人員的學歷，呈現(xiàn)高中低不等。醫(yī)生本科碩士博士總計66315技工?？票究瓶傆?4014通過筆試調(diào)查醫(yī)生及技工對于修復體標準的了解，得分情況如下：其中醫(yī)生對于模型室的各項操作標準得分低，反映出醫(yī)生的技工知識不足及醫(yī)技溝通的缺乏。對醫(yī)技人員的臨床操作進行考核，結果存在不合格的情況，并且優(yōu)秀

9、率低：醫(yī)生優(yōu)秀合格不合格總計59115技工優(yōu)秀合格不合格總計39214是2獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全缺乏合理的激勵機制和懲罰措施，不能充分調(diào)動起醫(yī)技人員的積極性。質(zhì)量監(jiān)督人員質(zhì)量意識薄弱、監(jiān)督不嚴，缺乏合理、嚴格的質(zhì)量監(jiān)督機制。是3模型灌制人員不專業(yè)模型灌制主要由護士完成，她們雖然經(jīng)驗較為豐富，但是沒有經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的培訓，護理學培訓及后期的繼續(xù)教育中均無此類培訓，因此只知其然不知其所以然。調(diào)查目前模型灌制的合格率為87%，普遍存在出現(xiàn)小氣泡的問題。是4寒天印模材性能差本身性能雖有缺點，但與藻酸鹽合用可以加以改善，查閱文獻：性能略差于聚醚橡膠及硅橡膠，但精度可用于冠的修復。對于烤瓷橋避免使用寒

10、天印模材。瓊脂類印模材加成型硅橡膠形變12%0.1%否5硅橡膠使用方法不當經(jīng)文獻回顧，并對目前醫(yī)生使用硅橡膠的方法調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前大部分醫(yī)生在唾液、血液的控制；初印模的修整及初印、終印材料配合使用方面存在問題。這會對模型的精度產(chǎn)生主要影響。是6不同石膏混用為了減低成本，將普通石膏和超硬石膏混用，對模型的精確性有一定的影響，但是影響有限。不同石膏性能比較膨脹率（%）混水率普通石膏0.10.20.250.35超硬石膏0.0850.22否7缺乏石膏稱量設備及真空攪拌設備石膏調(diào)制中沒有相應的稱量設備，使得石膏調(diào)制的水粉比欠精確，灌制時無法按照正確的水分比調(diào)制，嚴重影響模型強度和精度?；焖蕦Τ彩鄩嚎s

11、強度的影響混水率（ml/g）0.240.30.5壓縮強度（MPa）38.021.510.5而石膏的攪拌目前為手工攪拌，攪拌時間及攪拌速度均欠佳，容易產(chǎn)生氣泡。是8設備維護不到位技工室設備及時維修率為75%，正常運轉(zhuǎn)率最低為80%。此外缺乏相應的設備維護責任制度。加強設備維護責任制度。否制表人：史作慧制表日期：2009年8月經(jīng)過全體小組成員對各個末端因素進行要因分析和確認，最終確定以下五個因素為主要因素：l 理論水平及操作技能差l 獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全l 模型灌制人員不專業(yè)l 缺乏石膏稱量設備及真空攪拌設備l 硅橡膠使用方法不當七、制定對策小組成員經(jīng)過進一步的討論，針對以上各要素，根據(jù)5

12、W1H（What、Why、Who、When、Where、How）的原則，進一步研究對策，制定目標，安排措施，并將每項措施落實到專人負責，同時規(guī)定了時間。具體如下：表5 對策表序號要因?qū)Σ吣繕舜胧┴撠熑藭r間1理論水平及操作技能差加強專業(yè)培訓理論考試及格率達100%，其中優(yōu)秀率（85分以上）達50%。臨床操作合格率達100%，其中優(yōu)秀率達50%。1、制定科內(nèi)、院際培訓計劃2、強化修復體標準意識3、年輕醫(yī)師技工室輪轉(zhuǎn)4、定期考核樊洪史作慧陳本勤09.8至10.32獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全制定獎懲制度并實行質(zhì)量管理例會建立完善的獎懲制度和質(zhì)量管理制度1、起草相應的制度條例2、不定期抽查條例執(zhí)行情況

13、王永生張洪亮09.83模型灌制人員不專業(yè)招聘人才招聘模型灌制人才，并培訓，使模型灌制合格率達100%1、招聘人才2、模型灌制人員技工室輪轉(zhuǎn)3、專人指導總結陳春霞賈桂玲09.8至09.104缺乏石膏稱量設備及真空攪拌設備購置設備購置設備。設備使用率達到95%1、申請購置設備2、設備使用培訓3、抽查設備使用率樊洪楊敏09.95硅橡膠使用方法不當加強培訓正確使用硅橡膠，正確率100%1、聘請生產(chǎn)廠家進行硅橡膠使用規(guī)范講座。2、配備計時器、修整刀等設備。史作慧王永生09.9制表人：史作慧 制表日期：2009年8月八、對策實施小組針對對策表的內(nèi)容進行了合理分工，認真組織并實施對策，情況如下：l 實施一、

14、加強專業(yè)培訓1、制定科內(nèi)、院際培訓計劃并實施自2009年8月以來修復一科每月以專題形式進行科內(nèi)小講課，內(nèi)容涉及烤瓷修復體的各個方面：適應癥的選擇、牙體預備、印模制取、模型灌制、比色、修復體戴入等（見表6）。講課形式多樣，有板書型、多媒體型及實物操作型的。技工加工中心每月進行專題學習，形式有自學和科內(nèi)講課，內(nèi)容涉及模型修整、基底冠制作、瓷層堆積等各個方面。表6 修復一科科內(nèi)學習時間表主講人內(nèi)容8月王永勝固定修復中的排齦技術9月陳春霞色彩學在固定修復中的應用10月楊敏烤瓷修復中牙齦的處理11月史作慧硅橡膠印模材的應用12月李樂寒天印模材與藻酸鹽印模材的聯(lián)合使用1月李硯博聚醚橡膠的使用2月高秀芳如何

15、制合格的臨時修復體3月樊洪種植修復中烤瓷冠的注意事項制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月從2008年天津市與北京大學開展市校合作以來，我院作為唯一一所醫(yī)療單位與北京大學口腔醫(yī)學院開展合作。利用這個合作的機遇，我們聘請了北京大學口腔醫(yī)學院的專家來我科進行講座，開展院際培訓（見表7），通過講座的形式提高大家的技術水平，引進新技術。表7專題講座主講人單位內(nèi)容譚建國北京大學口腔醫(yī)學院固定修復中的美學設計彭東北京大學口腔醫(yī)學院Human Bridge，一種不需磨牙的固定橋彭東北京大學口腔醫(yī)學院閉口式印模在固定修復中的應用制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月2、強化修復體標準意識2009年8月期間

16、由修復一科樊洪主任和技工加工中心陳本勤主任牽頭，制作標準模型和標準修復體，提高醫(yī)技人員對于標準的認識。圖5 標準修復體2009年1112月，修復一科及技工加工中心分別進行了天津市口腔醫(yī)院首屆牙體預備技能比賽和烤瓷修復體制作比賽，參賽人員涉及科內(nèi)大部分人員，通過比賽，進一步加強了醫(yī)技的質(zhì)量意識。 圖6 牙體預備評比現(xiàn)場 圖7 牙體預備技能比賽頒獎現(xiàn)場3、年輕醫(yī)師技工室輪轉(zhuǎn)制度的建立2009年8月至2009年11月期間，針對今年年輕醫(yī)師技工操作較差及對技工室不熟悉，安排新入院的3名醫(yī)師進行為期3個月的技工室輪轉(zhuǎn)，一方面增加醫(yī)生的技工操作能力，另一方面，為今后醫(yī)技溝通提供更好的平臺。輪轉(zhuǎn)期間要求安排

17、高級技工帶教，并完成相應的輪轉(zhuǎn)要求。4、定期考核為檢驗措施實施情況，同時也是激勵醫(yī)技人員自我學習的意識，每隔一月對醫(yī)技人員的理論水平和操作技能進行考核。實施結果確認：醫(yī)技人員的理論水平和臨床操作技能在經(jīng)過這六個月的強化培訓提高后有了很大的改善（見圖8、9），人員素質(zhì)得到了提升。理論考試最終達到及格率100%，優(yōu)秀率高達62%，臨床考核合格率100%，優(yōu)秀率略低于目標值的50%，為48.3%?？紤]到臨床操作是一個日積月累的過程，觀察期需要更長。證實本對策有效實施，并基本達到目標。圖8醫(yī)技人員理論成績變化圖圖9 醫(yī)技人員臨床操作考核變化圖圖8、9制圖人：史作慧 制圖日期：2010年3月l 實施二、

18、健全管理制度2009年8月，起草修復一科-技工加工中心質(zhì)量管理條例，并經(jīng)院領導批準，建立質(zhì)量監(jiān)督制度，強化質(zhì)量監(jiān)督的責任，嚴格執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)督管理，做到有錯必糾，杜絕人情。根據(jù)管理制度，在之后實行每周質(zhì)量管理例會，從中發(fā)現(xiàn)問題，進而指導下一步工作。2009年8月，起草修復一科-技工加工中心獎懲條例，對于模型及修復體進行評分制，對于修復體制作優(yōu)秀的人員，科內(nèi)給予表揚和物質(zhì)上的鼓勵。圖10 各項管理制度實施結果確認：經(jīng)過堅持不懈的每周質(zhì)量管理例會及獎懲條例的嚴格徹底實施，臨床工作中存在的各種問題得到了有效地解決，修復體制作優(yōu)秀的人員明顯增加。醫(yī)技人員工作的積極性提高，改變了以往對修復體馬馬虎虎的態(tài)度，

19、更加的認真、細致。實現(xiàn)預定的目標。l 實施三、招聘模型灌制人才2009年8月，經(jīng)醫(yī)院審核和面試，招聘高等醫(yī)?？谇幌诞厴I(yè)生兩名。這兩名新職工有口腔修復學的基礎，對于修復的門診及技工室操作均有一定的了解。對他們首先進行門診和技工室各半個的培訓， 培訓合格后專門從事模型的灌制。每天由專門的人員抽查模型，并在每月月底對模型灌制中出現(xiàn)的問題進行總結。實施結果確認：在2009年11月、2010年1月及3月，由樊洪和陳本勤抽檢了30件模型，模型合格率分別為98%、100%、100%，最終達到預先設定的對策目標。l 實施四、購置模型灌注設備2009年8月，向醫(yī)院申請，購置電子天平及石膏真空攪拌機（圖11）。對

20、模型灌制人員進行設備使用及維護的培訓。拋棄原有的手工調(diào)拌，保證模型灌制的精度。每月不定期抽查設備使用率，以監(jiān)督設備使用情況（圖12）。圖11 電子天平及石膏真空攪拌機圖12 設備使用率制圖人：楊敏 制圖日期：2010年3月實施結果確認：每月進行的設備使用情況抽查中，除8月、1月、2月外，設備使用率均達到95%以上。分析原因，8月由于是設備剛開始使用，模型灌注人員尚不熟練，因此在一定程度上限制了使用。而1月和2月，由于時處春節(jié)前夕，修復科工作量猛增，模型量也隨之明顯增加，由此設備相對不足，導致設備使用率下降。而之后的3月，模型量減少，設備使用率明顯提高。因此，本對策的實施基本實現(xiàn)預期的目標l 實施五、加強硅橡膠使用培訓2009年9月，邀請康特威爾登特齒科公司技術顧問來我科開展針對加成型硅橡膠印模材使用的專題講座，加強對材料的認識，更正操作誤區(qū)。根據(jù)專題講座，科內(nèi)配備了計時器、模型修整刀等工具（圖13），并對醫(yī)護人員進行了規(guī)范化操作培訓（圖14）。經(jīng)過培訓，醫(yī)護人員從理論到操作上都能夠做到100%正確的使用硅橡膠。圖13 硅橡膠使用工具 實施結果確認：講座與操作配合的培訓及相關設備的購置，使得醫(yī)護人員能夠正確的使用硅橡膠，實現(xiàn)預期設定的對策目標。九、效果檢查對策實施后，醫(yī)技人員的專業(yè)知識、