CTO病變行PCI后患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)分析

1、CTOCTO病變行病變行PCIPCI后患者的后患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)獲益與風(fēng)險(xiǎn)慢性閉塞性病變概念慢性閉塞性病變概念 冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusions，CTO）是指冠狀動脈100閉塞且閉塞超過3個(gè)月的病變。 CTO病變行介入治療（PCI）技術(shù)難度大、即刻成功率低、術(shù)后再閉塞和再狹窄發(fā)生率高，故被認(rèn)為是目前PCI領(lǐng)域最大的障礙和挑戰(zhàn)。 有文獻(xiàn)報(bào)道，PCI成功開通CTO病變可改善患者的長期預(yù)后，緩解勞力性心絞痛、改善左心室功能、減少和避免開胸手術(shù)，降低了進(jìn)行CABG的需求及改善無事件生存率等。 慢性閉塞性病變概念慢性閉塞性病變概念 由于CTO病變是一個(gè)慢性過程，有

2、些患者的CTO病變也可能被證實(shí)是良性的，因此有些臨床醫(yī)師反對開通CTO患者的閉塞血管，認(rèn)為豐富的側(cè)枝循環(huán)足以改善心肌血供，減少心肌缺血癥狀，因此不推薦患者馬上開通CTO病變血管。 另外一部分醫(yī)師認(rèn)為，所有的CTO患者均應(yīng)嘗試打開，可有效改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。 近年來，對成功開通CTO病變血管是否可改善遠(yuǎn)期存活率仍存在爭議。CTOCTO病變的病理病變的病理1. 1. 壞死脂核、膽固醇結(jié)晶及鈣化壞死脂核、膽固醇結(jié)晶及鈣化CTOCTO病變的病理病變的病理2. 2. 細(xì)胞外基質(zhì)：膠原、鈣化細(xì)胞外基質(zhì)：膠原、鈣化CTOCTO病變的病理病變的病理3. 3. 微血管微血管CTOCTO病變的分類病變的分類1.重度狹

3、窄慢性閉塞重度狹窄慢性閉塞2.2.輕中度狹窄慢性閉塞輕中度狹窄慢性閉塞重度狹窄慢性閉塞重度狹窄慢性閉塞主要由纖維化和鈣化的粥樣硬化斑塊組成短閉塞段：纖維帽位于閉塞段的兩側(cè)邊緣，中間為血管壁重塑形成的組織，閉塞時(shí)間一般為3個(gè)月以上，重塑的組織中含有大量的纖維組織長閉塞段：常常有血栓的成分，閉塞段往往是纖維組織與血栓相間分布。這種病變導(dǎo)絲很難通過，成功率只有5070%輕中度狹窄慢性閉塞輕中度狹窄慢性閉塞原有輕中度狹窄病變，班塊破裂，未及時(shí)治療，導(dǎo)致血管慢性閉塞，新的閉塞處遠(yuǎn)離原有狹窄斑塊，導(dǎo)絲注意尋找閉塞斑塊CTOCTO病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)粥樣斑塊+鈣化慢性發(fā)展融合而成CTOCTO病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)斑塊

4、破潰形成血栓機(jī)化而成CTOCTO開通的獲益開通的獲益有充足的臨床研究顯示，開通CTO病變血管是有意義的。它可以有效改善患者的長期預(yù)后。積極開通CTO病變血管，建立有效的側(cè)枝循環(huán)，減少心肌缺血面積和挽救缺血的心肌，進(jìn)而改善患者的心臟功能，能夠讓CTO患者得到最大獲益。 CTOCTO開通的獲益開通的獲益TOAST-GISE研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性觀察性研究。該研究觀察了為期1年CTO患者行PCI后的臨床效果，證明了CTO病變成功的長期獲益。結(jié)果顯示：CTO病變PCI失敗的患者無心絞痛發(fā)生率顯著低于PCI成功的患者（70.0 vs. 88.7，P0.008）；CTO病變PCI失敗的患者運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)顯

5、著低于PCI成功的患者（75.0 vs. 84.7，P0.010）。CTOCTO開通的獲益開通的獲益CTOCTO開通的獲益開通的獲益CTO病變開通成功的患者與沒有成功的患者之間5年累積生存率也存在明顯差異。研究證明，CTO患者行PCI治療后，其左心室功能和局部室壁運(yùn)動有中等程度的改善，而且左心室功能的改善取決于隨訪期間觀察到的靶血管通暢程度。除此之外，兩組在死亡、卒中、冠脈穿孔，心包填塞方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CTOCTO開通的獲益開通的獲益CTOCTO開通的獲益開通的獲益Joyal等對13項(xiàng)納入7288例CTO患者行PCI成功例數(shù)和失敗例數(shù)研究的薈萃結(jié)果分析表明，成功進(jìn)行PCI治療的CTO病變患

6、者，其6年死亡率顯著低于未成功進(jìn)行PCI治療的CTO病變患者（14.3 vs. 17.5，OR0.56，95CI：0.430.72）。其死亡率和心絞痛、隨后行CABG幾率存在顯著差異，而心肌梗死的差異性不顯著。該項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了CTO病變行PCI的臨床獲益比較顯著。CTOCTO開通的獲益開通的獲益對中美洲地區(qū)2608例CTO患者數(shù)據(jù)分析顯示：CTO病變患者行PCI治療后5年獲益明顯行PCI成功與否對前降支CTO病變的獲益可能是最大的，行PCI成功與否對回旋支和右冠狀動脈CTO病變改善的獲益不顯著?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明大部分行PCI后的CTO病變，這些患者的治療都是具有顯著臨床獲益的。CTOCTO開通的

7、獲益開通的獲益大多數(shù)CTO病變行PCI后的研究表明，CTO患者行PCI的臨床獲益是成功的，但是所有的結(jié)論是基于比較CTO病變行PCI成功與失敗的結(jié)果而來的。CTO患者行PCI失敗的主要原因在于：CTO病變部位動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷過重、病變?nèi)鄙贇埗艘约伴]塞段較長使得導(dǎo)絲難以通過。研究表明，CTO病變患者行PCI成功后可以改善患者的癥狀或提高其生活質(zhì)量。歐洲CTO俱樂部曾經(jīng)聯(lián)合發(fā)表過一篇文章，結(jié)論是CTO患者行PCI的適應(yīng)證包括患者是否具有心絞痛癥狀、心肌缺血范圍的大小、存活心肌量的多少及是否伴隨其他疾病等。CTOCTO開通的獲益開通的獲益FACTOR研究提示，有癥狀的患者開通CTO病變血管能夠明

8、顯改善早期生活質(zhì)量。該試驗(yàn)也證實(shí)臨床終點(diǎn)事件中，CTO病變患者行PCI成功組除死亡、心肌梗死與失敗組無明顯差異外，MACE事件、需要CABG術(shù)者在失敗組明顯增加。如果CTO患者的臨床癥狀不明顯，但患者有以下的征象：心電圖有病理性Q波形成、MRI、PET、室壁運(yùn)動試驗(yàn)檢測出心肌缺血證據(jù)等也可以行PCI。如果CTO患者的心電圖沒有病理性Q波，說明患者的存活心肌數(shù)量比較多，目前這方面的研究比較少，臨床證據(jù)不足。CTOCTO開通的獲益開通的獲益 一項(xiàng)研究對107例CTO病變行PCI的患者進(jìn)行了側(cè)枝循環(huán)的多普勒和壓力導(dǎo)絲測試，注入腺苷后研究者發(fā)現(xiàn)：僅有7的CTO病變患者的側(cè)枝循環(huán)冠狀動脈血流速度儲備（C

9、FVR）2.0；僅有1例患者FFR測值0.75。這項(xiàng)研究說明了大部分CTO患者FFR測值0.75，幾乎25的患者缺乏足夠的側(cè)枝循環(huán)血流來防止心肌缺血，良好的側(cè)枝循環(huán)并不足以減少CTO患者缺血的狀態(tài)。CTOCTO開通的風(fēng)險(xiǎn)開通的風(fēng)險(xiǎn)（一）介入診療術(shù)中可能因?qū)Ч茕摻z等器械引起冠狀動脈或側(cè)支血管破裂、心臟壓塞、壁間血腫，需要立即行心包穿刺和引流，必要時(shí)手術(shù)治療。（二）介入器械、藥物干擾心臟敏感區(qū)域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊亂、甚至危及生命的室速或室顫或減慢，甚至停搏），情況危急時(shí)需要藥物、電復(fù)律或起搏器植入。（三）介入術(shù)中心臟、血管內(nèi)血栓形成或脫落，以及器械的斷裂或脫落可能造成血管阻塞，導(dǎo)

10、引導(dǎo)管引起的冠狀動脈開口或主動脈根部損傷、廣泛血管夾層、器械嵌頓、側(cè)支血管閉塞等。（四）部分介入術(shù)需聯(lián)合應(yīng)用抗拴藥物，可能誘發(fā)或加重出血，包括傷口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血、壓迫、腔鏡、外科手術(shù)等處理。CTOCTO開通的風(fēng)險(xiǎn)開通的風(fēng)險(xiǎn)（五）對比劑腎病，放射性傷害，包括術(shù)者和患者。（六）術(shù)后再狹窄，費(fèi)用高昂。（七）手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。CTOCTO病變病變PCIPCI治療的原則治療的原則 一、單支血管的CTO病變患者，PCI治療可能改善臨床預(yù)后的有以下幾種情況：1、患者有臨床缺血癥狀且與CTO血管相關(guān)，僅憑藥物治療不能有效改善CTO患者心肌缺血的癥狀；2、非侵入性檢測：

11、大面積頻臨梗死的心?。ㄈ毖C據(jù)充足），CTO血管供應(yīng)區(qū)域有存活心??；3、多層螺旋CT提示：CTO病變患者如果行PCI，可以達(dá)到90的成功率，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較低（2）。臨床醫(yī)師要及時(shí)告知患者病情，使患者在了解自己病情的基礎(chǔ)上，對行PCI的風(fēng)險(xiǎn)有所預(yù)知。單支血管病變的CTO患者行PCI，并不能改善患者臨床癥狀的情況：缺血的癥狀比較少、CTO病變血管是小血管、CTO病變范圍內(nèi)的非存活心肌量非常少，誘發(fā)很有限的缺血。CTOCTO病變病變PCIPCI治療的原則治療的原則 單支血管病變的CTO患者行PCI，并不能改善患者臨床癥狀的情況：缺血的癥狀比較少CTO病變血管是小血管CTO病變范圍內(nèi)的非存活心肌量非常少，誘發(fā)很有限的缺血CTOCTO病變病變PCIPCI治療的原則治療的原則 二、就多支血管病變的CTO患者血運(yùn)重建方法的選擇而言，它是一項(xiàng)高度個(gè)性化決策。臨床醫(yī)師為每一位CTO病變患者行PCI或CABG，均應(yīng)考慮患者自身相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與長期獲益的利弊問題（SYNTAX評分Euro Score操作團(tuán)隊(duì)的方法）。針對多支血管病變的CTO患者，首先應(yīng)該考慮行CABG；在患者病情穩(wěn)定情況下，應(yīng)嘗試性開通閉塞血管，如果不成功嘗