按病種臨床路徑定額限額付費管理 柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦

1、 按病種臨床路徑定額按病種臨床路徑定額 限額付費管理限額付費管理 柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦 20122012年年2 2月月1616日日 近些年來，臨床路徑、單病種質量控制、單病種付費、單病種結算、按項目結算等高頻詞不斷出現(xiàn)在各級衛(wèi)生行政、醫(yī)保及新農合管理部門的文件、調研、檢查等內容里 。 臨床路徑、單病種質量控制是醫(yī)臨床路徑、單病種質量控制是醫(yī)療質量管理控制的方法；療質量管理控制的方法；單病種付單病種付費、單病種結算、按項目結算是費費、單病種結算、按項目結算是費用結算的方式。用結算的方式。單病種質量控制 衛(wèi)生部于2009年5月印發(fā)了第一批單病種質量控制指標(衛(wèi)辦醫(yī)政函20094

2、25號)。制定了急性心肌梗心，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關節(jié)置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標，在全國開展了單病種質量管理控制工作 。單病種質量控制 2010年12月13日衛(wèi)生部又出臺了第二批單病種質量控制指標，包括圍手術期預防感染和肺炎(兒童、住院)質量控制指標。供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構在醫(yī)療質量管理控制工作中參照執(zhí)行，納入全國單病種質量管理控制工作病種信息報送范圍。 單病種質量控制一、圍手術期預防感染質量控制指標(一)手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；(二)預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；(三)手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；

3、單病種質量控制(四)擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；(五)手術野皮膚準備與手術切口愈合。 單病種質量控制二、肺炎(兒童、住院)質量控制指標(一)住院時病情嚴重程度評估；(二)氧合評估；(三)病原學檢測；(四)抗菌藥物使用時機； 單病種質量控制(五)起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；(六)住院72小時病情嚴重程度再評估；(七)抗菌藥物療程(天數(shù))；(八)符合出院標準及時出院；(九)療效、住院天數(shù)、住院費用病種臨床路徑 2011年6月20日，衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知衛(wèi)辦醫(yī)政字201188號衛(wèi)生21臨床路徑通知.PDF衛(wèi)

4、生部21個臨床路徑.doc付費制度改革 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進和基本醫(yī)療保險、新農合制度的不斷完善，單病種付費逐步在國內成為研究和推廣的熱點。單病種付費支付方式逐步成為控制我國衛(wèi)生總費用不斷增長趨勢的有效方法。按疾病診斷分類定額預付 “單病種付費”的理念來自國際上目前比較推崇的“疾病診斷相關分組”的概念，是指按照疾病分類方法，將住院病人的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干個級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，按照該價格向醫(yī)院支付費用。它也稱為按疾病診斷分類定額預付。國外的單病種付費 1981年，美國對實行醫(yī)療保險的住院患者實施單病

5、種收費，即同一病種的住院患者在接受醫(yī)療服務時，均由保險公司按同一標準向醫(yī)院結付醫(yī)療費用，保險公司不再按實際醫(yī)療費用發(fā)生額支付。其作用是控制每個病例的醫(yī)療費用總額，達到醫(yī)療資源利用標準化。付費方式變革的主要思想 能夠合理反映醫(yī)療服務成本； 保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全； 有效控制醫(yī)療服務上漲的幅度； 使醫(yī)療保險和新農合經辦部門和醫(yī)院管理者容易操作等。單病種付費改革的目的1、保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。2、合理有效控制某些疾病診療成本；3、降低老百姓的醫(yī)療費用；4、達到因病施治、合理檢查、合理 用藥的目的。臨床路徑與單病種付費之關系 臨床路徑和單病種付費兩者之間是相輔相成、缺一不可的。實施單病種付費策略

6、的前提是在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫(yī)學的原理制定符合診療規(guī)范的標準化的臨床路徑。沒有標準化的臨床路徑，就已實行限價的特定單病種而言，其醫(yī)療服務質量將不能得到有效控制和保障。臨床路徑推廣在單病種付費中的積極意義1、提高醫(yī)療服務公平性。無論貧富，均按同一標準支付特定病種的醫(yī)療服務費用。2、更好地體現(xiàn)“以病人為中心”的道德理念。3、促使醫(yī)院積極主動地開展成本核算與控制。臨床路徑推廣在單病種付費中的積極意義4、引導醫(yī)務人員共同恪守道德規(guī)范，自覺提高執(zhí)業(yè)技能，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。5、有助于降低患者醫(yī)療費用，增加病人對醫(yī)院的信任度。改善醫(yī)患關系。本院的經歷一 2005年我院與柳州

7、市醫(yī)保中心簽定了“約定治療項目的協(xié)議”，柳州市職工醫(yī)保病人冠狀動脈造影術、換瓣術等42個項目，按約定特殊疾病定額結算標準進行結算。也稱為按項目付費。本院的經歷二 2007年1月，廣西壯族自治區(qū)物價局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳聯(lián)合下達關于試行單病種限價有關問題的通知桂價費20076號，我院作為六家試點醫(yī)院之一，開展了20個單單病種限價服務。病種限價服務。 本院的經歷二 試點醫(yī)療機構的單病種實行全區(qū)統(tǒng)一最高限價， 凡選擇單病種限價治療的患者，治愈出院費用未達限價的，按實際治療費用結算； 實際費用超過限價的，按最高限價結算。 本院的經歷三 2010年11月8日，我院與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽定了柳州市基

8、本醫(yī)療保險單病種治療項目費用結算管理協(xié)議，開始了臨床路徑與單病付費管理的探索。本院的經歷三 按病種付費按病種付費是指患者從辦理住院，依照病種規(guī)定的臨床路徑診治，最終達到臨床療效標準出院的整個診療過程所發(fā)生的各項診治費用，包括檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、住院費、護理、藥品、醫(yī)用材料等。（摘自柳州市物價、衛(wèi)生、人社局2010年10月文件）本院的經歷三 單病種定額標準單病種定額標準是指無合并病癥的單一病種患者，從確診入院，經檢查治療、用藥、手術到治愈出院整個過種中符合單病種治療項目臨床路徑標準（附件）的住院醫(yī)療費用的最高限價標準。（摘自柳州市醫(yī)保結算中心協(xié)議）本院的管理方法一、制定單病種付費管理實

9、施方案病種付費管理實施方案柳州市柳州市人民醫(yī)院單病種付費管理實施方案人民醫(yī)院單病種付費管理實施方案.doc二、制定單病種臨床路徑管理實施方案柳州市人民醫(yī)院病種臨床路徑管理實施方案.doc三、設計知情告知書模版市人醫(yī)按病種付費告知書(實用版).doc四、公布單病種付費工作流程柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保單病種付費工作流程.doc單病種付費工作流程 新入院醫(yī)保病人符合單病種入選的規(guī)定和要求的主管醫(yī)生向患者介紹單病種付費辦法患者自愿選擇單病種付費方式并在“告知書”上簽字患者繳納應由個人支付的費用主管醫(yī)生填寫柳州市社會醫(yī)療保險單病種付費審批表，科主任簽字本院醫(yī)保辦初審通過信息系統(tǒng)報市醫(yī)保中心進行網上審批本院醫(yī)保

10、辦將審批結果返回病區(qū)單病種付費工作流程 (接上審批同意的按照單病種臨床路徑進行診療符合出院標準時，患者按時辦理出院手續(xù)本次住院醫(yī)療費用按單病種定額標準結算費用住院處每月3號前將上月單病種治療病例費用明細臺帳交院醫(yī)保辦院醫(yī)保辦整理報送柳州市醫(yī)保中心并負責對帳及核對撥付。強調工作要求1、實施單病種治療項目費用結算的相關人員（含骨科醫(yī)護人員、職能科室人員、財務及收費人員等），必須熟讀并認真履行柳州市基本醫(yī)療保險單病種治療項目管理協(xié)議，并向患者或家屬詳細介紹。2、因外傷致創(chuàng)傷時，醫(yī)生填寫柳州市社會醫(yī)療保險單病種付費審批表時，必須詳細記錄外傷原因，不符合基本醫(yī)療保險支付的，應明確告知參保人員，由個人承擔

11、全部費用。強調工作要求3 3、各病區(qū)應按單病種臨床路徑要求，逐日進行電子病歷醫(yī)囑打包，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的規(guī)范化作用，提高工作效率。切實按規(guī)定的臨床路徑進行診療，實際治療與臨床路徑的符合率，每例均應達到80%。4、結算員進行費用結算時，注意掌握單病種付費的結算辦法，認真把關。強調工作要求5、加強管理。醫(yī)務部加強按臨床路徑進行診療的檢查和指導，醫(yī)保辦對每例患者進行登記，協(xié)調實施過程中存在的問題。6、本流程適用于柳州市職工參保人員，居民及其它醫(yī)?？蓞⒄請?zhí)行。 開展單病種付費管理工作的效果 我院與柳州市醫(yī)保結算中心簽訂單病種治療項目費用結算協(xié)議后，2010年12月開始正式實施，截止到2012年1月，實

12、施了單病種治療項目費用結算的職工醫(yī)保病人140例，總費用356萬元，均次住院費用25470元，藥品比例14%。開展單病種付費管理工作的效果一、減輕了本院柳州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用預算及均次費用的壓力。二、縮短患者住院天數(shù)。三、降低患者均次住院費用。四、進一步規(guī)范了醫(yī)務人員醫(yī)療行為。五、患者知情權得到進一步體現(xiàn)。 我們將實施單病種付費結算后病例的平均費用和平均住院日與實施前進行比較，除人工膝關節(jié)置換術和頸椎前路融合術由于以往開展例數(shù)少，缺乏對比數(shù)據(jù)以外，其余10個病種的平均住院日較實施前下降8.32天，平均費用較實施前下降6448.63元（18.5%）2010-2011年10月實施病種付費前后比較.

13、xls推行單病種付費制度的困難1、單病種付費只適用于極少數(shù)特定病種。實行基于臨床路徑的單病種付費的病種通常只是那些在技術可靠、質量可控、無并發(fā)癥和合并癥的單一病種。2、由于疾病病種自身固有的復雜性，單病種成本難以測算，其限價水平易于偏離醫(yī)療服務成本開支實際情況。推行單病種付費制度的困難3、給臨床工作帶來一些程序上的繁瑣，增加醫(yī)護人員的工作量。4、標準化的管理模式和限定的收費標準與醫(yī)療活動不確定性的矛盾，一旦發(fā)生并發(fā)癥以及其他特殊醫(yī)療意外，追加收取費用將是一個難題。包含向病人以及家屬的解釋等。按病種臨床路徑定額限額付費 是指新農合定點醫(yī)療機構按照衛(wèi)生行政部門確定的病種臨床路徑治療規(guī)范為參合人員提供醫(yī)療服務，完成全程治療的醫(yī)藥費用按定額限額標準由定點醫(yī)療機構包干使用，新農合基金、農村醫(yī)療求助基金和患者三方按定額限額標準及有關規(guī)定比例分擔（摘自衛(wèi)生局文件）院領導工作布置 我院收到衛(wèi)生局關于做好我市新型農村合作醫(yī)療按病種臨床路徑定額限額付費管理工作的通知后，分管院領導韋金儒指示：“醫(yī)保辦閱辦，盡快組織各臨床科室報送材料，二月底完成材料準備。三月份上報?！?工作分步驟 落實柳州市新農合按病種臨床路徑定額限額付費管理工作步驟：1