ECMO-ECPR流程

1、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)宜自勉，歲月不待人。衛(wèi)ECPR勺建立和維持運(yùn)轉(zhuǎn)流程蘇俊目前在自主循環(huán)失敗后使用體外心肺復(fù)蘇術(shù)（ECPR的技術(shù)已經(jīng)得到了充分地描述。在ECPR復(fù)蘇過程中有4個(gè)不同的階段，每個(gè)階段所需要花費(fèi)的時(shí)間，對(duì)于ECPR的成功與否至關(guān)重要。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)先前對(duì)于ECPR推薦了一個(gè)建議，包括ECPR的同質(zhì)化和良好預(yù)演的系統(tǒng)，由知識(shí)豐富、久經(jīng)考驗(yàn)、資源充沛的人員來運(yùn)用ECPR在最合適的時(shí)間內(nèi)，對(duì)一定的患者群進(jìn)行ECPR在這篇文章中我們回顧了急性心力衰竭的ECPR1狀，并認(rèn)為有必要制定一個(gè)可靠的和有彈性的ECPR十劃。病人選擇在自主循環(huán)失敗后使用體外支持心肺復(fù)蘇術(shù)（ECPR在兒童和成人

2、中已經(jīng)有了很好的描述（1-18）。關(guān)于ECPR勺作用已在單中心和登記回顧性研究中得到證實(shí)。最近公布的2011年至2015年的體外生命支持登記數(shù)據(jù)組織（ELSO報(bào)告了在新生兒和兒科中使用ECPR后能夠達(dá)到40%的出院生存率（4）。但是，成人ECPR后的存活率人群中較低，目前的報(bào)告為28%,這可能反映了成人ECPR選擇的患者的不同特征，例如主要是患有缺血性心臟病，可能存在影響結(jié)果和及時(shí)使用ECPR勺系統(tǒng)問題（例如，院外位置）。ECPR用于難治性心肺停搏的患者的目的是可以對(duì)一名患者進(jìn)行腦-心肺復(fù)蘇（cerebral-CPR）（19）,或進(jìn)行器官支持以等待器官捐贈(zèng)（20）。本文的重點(diǎn)是使用ECPR進(jìn)行

3、腦-心肺復(fù)蘇。在在這種背景下，ECMO技術(shù)通常用于：（1）橋接到恢復(fù)，目的為診斷和/或治療提供時(shí)間（例如繼發(fā)于心臟手術(shù)后急性心律失常，電解質(zhì)紊亂、心輸出量減少和常規(guī)治療無效，急性心肌炎伴復(fù)雜性心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟外科術(shù)后可以耐受其他手術(shù)或植入導(dǎo)管）；（2）橋接器官移植，或作為橋接的手段平穩(wěn)過度對(duì)另一種裝置-器官移植；（3）橋接到?jīng)Q策，其中包括決定繼續(xù)，決定停止先進(jìn)的技術(shù)支持，以及采取姑息治療計(jì)劃）。關(guān)于ECPR的最重要決定取決于患者的選擇。在擬行ECPR時(shí)必須有針對(duì)患者有一個(gè)預(yù)定義的選擇標(biāo)準(zhǔn)（例如，院內(nèi)心臟驟停或者院外心臟驟停），預(yù)計(jì)體外生命支持技術(shù)會(huì)增加CPR的質(zhì)量。然后對(duì)這些患者實(shí)

4、施升級(jí)的可操作的治療方案。在這些患者組中，個(gè)體患者在復(fù)蘇的實(shí)際時(shí)間里選擇實(shí)施ECPR勺決定可能很艱難，往往長(zhǎng)時(shí)間的討論會(huì)浪費(fèi)很多寶貴的時(shí)間。因此有必要事先在對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行討論，以便做出平衡的決定在心臟驟停時(shí)使用或者不使用ECMO（即不同于ECMO用于心肺功能衰竭的患者），和預(yù)先選擇合適的手術(shù)插管類型，來優(yōu)化神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的再灌注。當(dāng)然，在復(fù)蘇時(shí)不使用ECMO也是合理的，因?yàn)楸娝苤?或者至少可能-這個(gè)對(duì)個(gè)人沒有直接的好處。預(yù)計(jì)有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)和氧輸送受損導(dǎo)致低心輸出量狀態(tài)，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，應(yīng)開始討論預(yù)先使用ECMO支持，而不是在急性CPR期間出現(xiàn)心臟驟停后才開始實(shí)施ECMO。在患者人群中，實(shí)

5、施ECMO的適應(yīng)癥和預(yù)先實(shí)施ECMO的閾值因機(jī)構(gòu)而異。這個(gè)區(qū)域還需要更多的研究，但我們預(yù)見在人工智能的新興時(shí)代和“大數(shù)據(jù)”時(shí)代，將來有可能為個(gè)人提供一個(gè)個(gè)體化的患者危險(xiǎn)因素模型，并為臨床醫(yī)生提供額外的參考信息以便于做出決定（22-25）。Pediatrics（兒科學(xué)兩段選擇性不翻）Pediatrics:Cardiac成人最近的2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)CPR和成人高級(jí)生命支持急診心血管護(hù)理指南中（43）針對(duì)ECP也種技術(shù)應(yīng)用可以允許額外的時(shí)間來治療可逆的成年人心臟驟停的原因（例如，急性冠狀動(dòng)脈閉塞，肺栓塞，頑固性心室顫動(dòng)，心臟病損傷，心肌炎，心肌病，充血性心力衰竭，藥物中毒），或者作為另一個(gè)橋梁-

6、來進(jìn)行體外心室輔助裝置。這些建議如下：“沒有足夠的證據(jù)推薦常規(guī)使用ECPR臺(tái)療心臟驟停患者。在那些可以快速實(shí)施ECPR的地方，可以考慮使用ECPR來對(duì)疑似病因的心臟驟?；颊咴谝欢斡邢薜臅r(shí)間內(nèi)進(jìn)行可逆的機(jī)械性心肺支持。（IIb類，LOEC-LD?！痹诔扇酥?，同一時(shí)期的關(guān)于院外或院內(nèi)心臟驟?；颊唛_展ECPR的報(bào)道越來越多。研究和實(shí)施后估計(jì)得到有利結(jié)果之間的差異性的概率（范圍從不到10%到超過40%）。群體研究發(fā)現(xiàn)心臟停搏常常發(fā)生在疑似心臟起源及有目擊證人的地方（26,44-46）。成人研究項(xiàng)目的報(bào)告指出：精準(zhǔn)的患者標(biāo)準(zhǔn)的選擇和高性能響應(yīng)系統(tǒng)包括與介入心臟病學(xué)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)（47-50）,能夠增加患者的

7、預(yù)后。院外ECPR院外系統(tǒng)的主要特點(diǎn)包括頭腦清晰的有制度的快速反應(yīng)應(yīng)急系統(tǒng)，包括能夠快速?gòu)尼t(yī)院拿來管路，快速地在現(xiàn)場(chǎng)置好管路（49,51-53）。院外心臟驟停的應(yīng)急響應(yīng)小組應(yīng)該包括：醫(yī)生，護(hù)士和護(hù)理人員，2011年至2015年期間，已經(jīng)報(bào)道的156名院外病人在院外進(jìn)行了ECMO的放置，得益于他們優(yōu)化的患者選擇流程和日常培訓(xùn)，患者的生存率從3%增加到38%,這相當(dāng)于ELSO登記處提供的兒科和新生兒患者的生存率了（54,55）。這是一個(gè)特別的、訓(xùn)練有素的隊(duì)伍，一個(gè)在大都市區(qū)里面的擁有優(yōu)秀通信系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)。這樣的具有訓(xùn)練有素的ECMO成員的集中式系統(tǒng)，超過了同時(shí)期世界上大多數(shù)城市的能力，在未來將成為一

8、個(gè)標(biāo)桿。有些專家正在研究一些方案：包括捆綁幾種復(fù)蘇措施的試驗(yàn)（機(jī)械通氣、CPR裝置、低溫治療）與體外生命支持系統(tǒng)形成聯(lián)動(dòng)（56）。雖然這些試驗(yàn)結(jié)果可能無法在不同的地方進(jìn)行推廣，但是做總不一事無成的好，他們將是這個(gè)領(lǐng)域重要的一環(huán)。ECPRI（統(tǒng)和資源這里有4個(gè)不同的時(shí)間段，描述了不同階段應(yīng)用ECPR勺流程，如圖1.每個(gè)步驟和階段的持續(xù)時(shí)間對(duì)于成功的結(jié)果至關(guān)重要。病理生理學(xué)上導(dǎo)致心臟驟停的臨床狀態(tài)（在時(shí)間T=0之前）可能與個(gè)人預(yù)后有關(guān)，但我們更關(guān)注的是與評(píng)估系統(tǒng)相關(guān)的時(shí)間間隔。這些包括下列指標(biāo)：間隔1:從心臟驟停開始的時(shí)間（T=0）到常規(guī)CPR開始的時(shí)間間隔2:從CPR開始到ECPR系統(tǒng)啟動(dòng)的時(shí)間

9、間隔3:從ECPR開始實(shí)施到可以提供充足流量與灌注恢復(fù)循環(huán)的時(shí)間實(shí)現(xiàn)的時(shí)間間隔4:從循環(huán)恢復(fù)到有針對(duì)性的心臟驟停后治療的時(shí)間？減少缺血和再灌注損傷的主要方法包括：（1）限制無血流心臟驟停的時(shí)間（見間隔1,圖1）:理想情況下，間隔1不到1分鐘。（2）優(yōu)秀的常規(guī)CPR:（見間隔2和3,圖1）:這意味著心臟驟停之后到第一次復(fù)蘇措施到位（ABC或CAB）,胸外按壓的時(shí)間小于1min,不管是單人或還是雙人CPR有效的氣道管理，胸外按壓的有效性等等。（3）位置，啟動(dòng)ECPR和穿刺置管時(shí)應(yīng)該在一個(gè)控制良好的環(huán)境中進(jìn)行。這很關(guān)鍵,時(shí)間就是生命，在一個(gè)陌生的環(huán)境中尋找設(shè)備，獲得醫(yī)療氣體、外科的技術(shù)支持，以及尋找

10、足夠的空間，所有這一切都必須得到很好的解決。（i）治療方案：合適的機(jī)構(gòu)或地方性的治療方案應(yīng)該包括臨床決策路徑或流程圖，表明“誰，什么事情，在哪兒”實(shí)施ECPR并指出在哪里進(jìn)行插管并開始循環(huán)。每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)該有備用的替代位置（例如，有或沒有模擬）。在許多情況下，它應(yīng)該是將持續(xù)CPR的患者運(yùn)送到可以進(jìn)行插管的地方，而不是運(yùn)輸資源（醫(yī)務(wù)人員和ECPR備）到患者床頭。（ii）設(shè)備：ECMO的插管設(shè)備必須是事先準(zhǔn)備好的套包，臨時(shí)抱佛腳派人去尋找工具是在浪費(fèi)時(shí)間，不同的插管途徑可以用在CPE期間靜脈動(dòng)脈ECMO（例如外周或開胸；開放手術(shù)、經(jīng)皮或聯(lián)合）。這些可能不會(huì)提供類似的腦和心肌再灌注或可能無法實(shí)現(xiàn)由同一

11、個(gè)人（外科醫(yī)生與非外科醫(yī)生）來操作，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)都會(huì)預(yù)先定義一組限定的默認(rèn)插管方法，以優(yōu)化速度，性能和最小化并發(fā)癥。例如：近期心臟手術(shù)后患者將會(huì)通過重新打開胸部而相對(duì)更快地插管而不是通過外圍插管部位，但可以進(jìn)行權(quán)衡在插管期間中斷心臟按壓；低于10-15公斤的患者會(huì)更快通過頸動(dòng)脈和頸靜脈右頸入路插管；而50公斤的青少年可以通過股動(dòng)脈和靜脈達(dá)到更快的插管。因此，在決定在哪里實(shí)施ECPR時(shí)，插管的外科準(zhǔn)備是必不可少的；這是一個(gè)必須執(zhí)行的程序，以保證近可能接近手術(shù)室的條件。ECMO環(huán)路的建立和啟動(dòng)應(yīng)該是同時(shí)進(jìn)行的，而且應(yīng)該根據(jù)患者的情況因地制宜。動(dòng)脈和靜脈插管的選擇是基于在血管直徑的大小和需要達(dá)到的流

12、量目標(biāo)。目前使用離心泵的膜肺具有小循環(huán)流量的特點(diǎn)，意味著環(huán)路可以在10-15分鐘內(nèi)預(yù)充并準(zhǔn)備好，因此不需要限制流量。環(huán)路可以遠(yuǎn)離床邊設(shè)置并可以在安裝預(yù)充好后移動(dòng)到床邊，不能因?yàn)榈却憾鴮?duì)建立血路體外循環(huán)和實(shí)施灌注有任何的遲疑，不要緊，我們還可以使用晶體液來預(yù)充。一旦患者的紅細(xì)胞比容提升到所需水平（30%-40%）,我們就可以進(jìn)行交叉配血后的換血療法。目前有些兒科中心滴定ECMO環(huán)路中的FiO2,并把目標(biāo)溫度設(shè)定為34C（體溫過低）或常溫，然而這并不是一個(gè)比較得來的數(shù)據(jù)，不能表明你家的就比人家的好。ECL汕的人員安排正確的方案可以確保不同的角色，能夠同時(shí)完成賦予的職責(zé)和任務(wù)，這些人員的安排很重

13、要，不能拍拍腦袋就點(diǎn)兵點(diǎn)將。我們?cè)趫D1中包含了多個(gè)流程的示例和各個(gè)人員需要同時(shí)完成的操作。這可能是任何ECPR部署中最重要的組件。領(lǐng)導(dǎo)力，安排有序和合適角色的分配等等很關(guān)鍵。（i）決定啟動(dòng)ECPR啟動(dòng)ECP幫決定應(yīng)該盡早做出，最好是在前兩輪復(fù)蘇藥物已經(jīng)完成的情況下。有些系統(tǒng)會(huì)使用鬧鐘定時(shí)來告訴我們的醫(yī)生什么時(shí)候該啟動(dòng)了，當(dāng)然我們希望醫(yī)生能在5-10分鐘內(nèi)打電話做出果斷的決定。什么時(shí)候需要實(shí)施ECPM該有明確的條件，這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該熟記于心的默契。猶豫不決將導(dǎo)致不必要的ECPR實(shí)施延遲以及潛在的不必要的沖突。如果患者自主循環(huán)恢復(fù)的話，打個(gè)電話取消ECPRB是相當(dāng)?shù)娜菀祝荒艽_定自主循環(huán)有沒有恢復(fù)

14、不是推遲ECPR決定的理由。在兒童醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生會(huì)在大多數(shù)情況下決定是否實(shí)施ECPR如果心臟驟停發(fā)生在手術(shù)室或心臟介入手術(shù)期間，心臟外科醫(yī)生或者是心臟病專家或心臟麻醉師應(yīng)該承擔(dān)起啟動(dòng)ECPR的責(zé)任。(ii)打電話給誰。一個(gè)強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)名單是必不可少的，一定要確?？梢栽谛枰臅r(shí)候通知到合適的人來，實(shí)施ECPR(間隔2的結(jié)束和間隔3的開始，圖1)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)可以是名單打印在一張紙上，也可是組建一個(gè)ECMO微信小分隊(duì)，里面可以愉快的聊天。名單里面應(yīng)該包括能夠插管的外科醫(yī)生、ECMO專家/灌注專家，以及能夠弄明白管子的位置和患者本身血管直徑大小的人才，比如說超聲醫(yī)生。(iii)有效可用性。對(duì)ECP觀

15、出的一個(gè)擔(dān)憂是插管醫(yī)生(例如外科醫(yī)生)和ECMO專家或灌注專家在非工作時(shí)間的有效可用性。這不應(yīng)該是一個(gè)限制步驟，因?yàn)橐徊糠諩CP刖實(shí)施是訓(xùn)練有素的住院醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行插管前的患者準(zhǔn)備。在此期間，必不可少有效的持續(xù)的心肺復(fù)蘇應(yīng)該受到密切監(jiān)測(cè)。至于ECMO專家或灌注師的對(duì)整個(gè)管路的管理，一般來說，每天24小時(shí)每周7天都在醫(yī)院的訓(xùn)練有素的住院醫(yī)生完全可以勝任。這取決于個(gè)人技能如如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)以及誰接受過這一角色的培訓(xùn)，但無論采取何種方法，都必須保持一定的培訓(xùn)和模擬。這一點(diǎn)尤其重要，對(duì)于那些每年實(shí)施<5-10次ECPR的的地方。(iv)角色分配。在ECP刖間為工作人員分配角色才不會(huì)導(dǎo)致混亂不

16、堪。首要的措施是明確復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)者的角色與職責(zé)。此外，增加的其他ECMO角色需要明確責(zé)任，并且能夠同時(shí)完成任務(wù)。一個(gè)有效的系統(tǒng)將包括：(a) 一個(gè)“大管家”協(xié)調(diào)正在進(jìn)行插管中的的心肺復(fù)蘇和CPR(b) 一個(gè)“外交部長(zhǎng)”協(xié)調(diào)所有的外面支持設(shè)備，包括準(zhǔn)備插管的設(shè)備，這非常重要，控制不可避免擁擠的人群，噪音和交通(注意，ELSO專家手冊(cè)和紅皮書提供幾個(gè)例子)(57)。所有員工都應(yīng)該了解自己的角色，了解自己的責(zé)任，避免浪費(fèi)時(shí)間，神智無知，和機(jī)械性重復(fù)工作；(c)通信必須是直接和閉環(huán)的；如果有人看到差異或問題，他們必須感到有安全隱患并且大聲說出來。這種素質(zhì)只能通過定期的多學(xué)科和結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和模擬來培養(yǎng)。復(fù)

17、蘇的持續(xù)時(shí)間在循環(huán)恢復(fù)之前采取的措施在ELSO2016國(guó)際報(bào)告中，ECPR的中位數(shù)持續(xù)時(shí)間為40分鐘(IQR25,61分鐘)。ECMO動(dòng)脈后pH值較低，乳酸含量較高，重要器官損傷等等因素都降低ECPR的存活率。這可能反映了潛在的疾病和功能狀態(tài)，限制了有效的心肺復(fù)蘇，同時(shí)也反映了插管和能夠達(dá)到期望流量的時(shí)間。雖然有報(bào)道說經(jīng)過超過50分鐘的ECPR后患者神奇般地活了下來，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，具有久經(jīng)考驗(yàn)的住院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠牛逼哄哄地將ECPR寸間縮短到<30分鐘。較長(zhǎng)的ECPR持續(xù)時(shí)間與不良的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局相關(guān)。Lasa等報(bào)道了住院期間心肺復(fù)蘇患者實(shí)施ECPRW研究，這個(gè)項(xiàng)目得到了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(

18、AHA)的注冊(cè)支持。對(duì)于院內(nèi)CPR>10分鐘的兒童，當(dāng)我們跟傳統(tǒng)復(fù)蘇相比時(shí)，ECPR與改善住院生存率有關(guān)(OR2.80,95%CI2.13-3.69),與幸存者良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)(OR2.64,95%CI1.91-3.64)。在我們的系統(tǒng)中，我們的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)30分鐘的自主循環(huán)恢復(fù)(RO。，既可以通過(ROSC和傳統(tǒng)CPR又可以通過ECPR的體外循環(huán)(ROEC來達(dá)到；在復(fù)蘇和ECPR啟動(dòng)期間所花費(fèi)的時(shí)間，是我們衡量技術(shù)水平的一項(xiàng)指標(biāo)。這30分鐘不是說用來評(píng)估停止復(fù)蘇措施，而是用于評(píng)估每個(gè)階段的滯后時(shí)間，并確定什么可能導(dǎo)致延遲實(shí)現(xiàn)ROC(例如，在間隔2期間期快速完成的步驟，例如除顫或氣道

19、控制，與間隔3期間快速完成的步驟一樣，如血管插管)。決定停止復(fù)蘇或停止對(duì)ECPR勺嘗試，對(duì)于沒有這方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說可能很有挑戰(zhàn)性。提供ECPR的實(shí)施必須是能夠停止復(fù)蘇措施并過渡到姑息治療，要么有或沒有進(jìn)一步的護(hù)理或重癥監(jiān)護(hù)措施。在重癥兒童醫(yī)院，心臟病外科醫(yī)生或心臟病專家或心臟麻醉師可以在ICU之外啟動(dòng)ECPR的實(shí)施，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生協(xié)同ECPR團(tuán)隊(duì)一起啟動(dòng)ECPR并有望領(lǐng)導(dǎo)或促進(jìn)決策的制定。提供姑息治療工作，常常需要在發(fā)生心臟驟停后已經(jīng)提供了先進(jìn)的有技術(shù)性的搶救措施后，再進(jìn)行。對(duì)于患者本人和家屬，這是綜合護(hù)理的一部分。心臟驟停后使用ECPR的管理最近的ELSOt艮告中一個(gè)值得注意的發(fā)現(xiàn)就是在近6

20、0%的ECPR事件中使用了低溫治療(4)。雖然THAPCA試驗(yàn)表明將心臟驟停患者的目標(biāo)溫度控制在正常體溫以下水平?jīng)]有什么額外好處，而且也沒有什么數(shù)據(jù)能表明在ECPR復(fù)蘇中使用低溫療法有什么好處或不好。(58,59)。自2000年以來我們的做法一直是在34c啟動(dòng)ECPM保持目標(biāo)溫度在34C,復(fù)溫目標(biāo)根據(jù)患者的個(gè)體差異性一般維持在36-37.5o一旦建立了ECMO后，目標(biāo)流量和灌注壓力應(yīng)該是我們需要持續(xù)關(guān)注的問題，根據(jù)患者診斷和年齡的不同而異。顱內(nèi)和心肌再灌注可能與大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)和心肌頓抑有關(guān)。因此，我們需要小心翼翼的保持足夠的腦灌注壓。富有經(jīng)驗(yàn)的ECMO專家應(yīng)該小心翼翼的增加環(huán)路的血流量來逐漸達(dá)

21、到目標(biāo)灌注壓，并認(rèn)真仔細(xì)地調(diào)整氣流量來有效避免低碳酸血癥和高碳酸血癥，這些努力只為一個(gè)目的，那就是減少缺血缺氧的二次打擊。因?yàn)檠踝杂苫漠a(chǎn)生，我們?cè)贓CMO系統(tǒng)中使用可允許性的低膜后動(dòng)脈氧分壓的FdO2(氧擴(kuò)散)滴定措施，維持膜后動(dòng)脈在100-150mmHg之上即可，我們?cè)趧偵蠙C(jī)ECMO時(shí)通過減少機(jī)械通氣的FiO2,或者盡可能低地降低室內(nèi)空氣FIO2。用NIRS監(jiān)測(cè)或者經(jīng)顱多普勒超聲檢查可能對(duì)此研究有益。一旦建立了ECMO循環(huán)，心肌功能的恢復(fù)就變成了關(guān)鍵問題需要我們來解決。常常發(fā)生的情況是ECPR后有心肌電活動(dòng)，但是射血分?jǐn)?shù)很低，這種情況常常持續(xù)48個(gè)小時(shí)才有可能逐漸恢復(fù)有效的射血分?jǐn)?shù)和動(dòng)脈波形脈壓差。至關(guān)重要的一點(diǎn)是膨脹的心臟、增大的室壁壓力會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的心肌損傷。我們可以選擇進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管或者外科手術(shù)下左心室減壓，臨床上可在床邊和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。ECMO支持的患者?？鼓委?，插管ECP