急性重癥胰腺炎的非手術(shù)治療

1、急性重癥胰腺炎的非手術(shù)治療 【摘要】 目的 探討非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎的有效性和可能原因。方法 回顧性分析1991年5月2001年12月我院普外科行非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎230例的并發(fā)癥、發(fā)生率、死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)情況。結(jié)果 治愈209例（90.9%）。在治療過(guò)程中85例出現(xiàn)并發(fā)癥，胰腺壞死組織繼發(fā)感染10例，胰腺假性囊腫38例，多器官功能損害或衰竭26例，死亡21例（9.1%）。中轉(zhuǎn)手術(shù)15例（6.5%）。結(jié)論 急性重癥胰腺炎早期采取積極的非手術(shù)治療可獲得滿(mǎn)意的效果;早期非手術(shù)治療避免手術(shù)的應(yīng)激和減少手術(shù)引起的感染，早期積極防治多器官功能衰竭和胰腺壞死組織繼發(fā)感染，在非手術(shù)治療過(guò)程中合理掌

2、握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)可能是治療有效的原因。關(guān)鍵詞 急性重癥胰腺炎 非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎是外科危重的急腹癥，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，過(guò)去以手術(shù)治療為主，但死亡率在30%左右，近年來(lái)對(duì)急性重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制、病理生理研究的深入和重癥監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)展，在其治療策略上有了轉(zhuǎn)變，趨向與非手術(shù)治療 1 。本文總結(jié)230例急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療的體會(huì)。1 資料與方法1.1 一般資料 1991年5月2001年12月我院普外科非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎共230例，男114例，女116例，年齡1889歲。平均年齡（5914.9）歲，發(fā)病原因:膽源性157例，酒精性17例，其他56例。1.2 診斷 全部

3、病例表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛，伴有腹脹和腹膜刺激征，血、尿淀粉酶500U/L，平均APACHE-評(píng)分為（10.15.2）分。225例行CT檢查，按Balthazar分級(jí)法屬C級(jí)20例，D級(jí)45例，E級(jí)160例，增強(qiáng)CT掃描提示有不同程度的胰腺組織壞死。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組1996年制訂的急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3 非手術(shù)治療方法 所有病例入院后均行重癥監(jiān)護(hù)治療，給予禁食、胃腸減壓、吸氧、適當(dāng)應(yīng)用止痛劑和解痙藥，積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，休克病人給予抗休克治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用善得定或5-FU抑制胰腺外分泌，應(yīng)用H 2 受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)

4、或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1.4 手術(shù)治療 在非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況則中轉(zhuǎn)手術(shù)治療:（1）繼發(fā)胰腺感染者（包括胰腺壞死組織繼發(fā)感染、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫繼發(fā)感染）;（2）出現(xiàn)外科并發(fā)癥如并發(fā)胃腸道穿孔者;（3）不能控制的膽道感染;2 結(jié)果本組230例中，有85例（37%）在治療過(guò)程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中多器官功能損害或衰竭26例（11.3%），休克或急性肺損傷58例（25.2%），胰腺假性囊腫38例（16.5%）;胰腺壞死組織繼發(fā)感染10例（4.3%），其平均APACHE-為（15.95.2）分;胰腺假性囊腫繼發(fā)感染2例，胰性腦病4例，消化道穿孔1例，并發(fā)癥病例平均APACHE-為（12.35.3）

5、分。其中死亡21例（9.1%），死亡病例的平均年齡為（67.911.3）歲，平均APACHE-為（17.47.4）分，明顯高于治愈病例（P0.05）。7例1周內(nèi)死于多器官功能衰竭，3例因胰腺壞死組織繼發(fā)感染，清創(chuàng)引流術(shù)后多器官功能衰竭死亡;4例死于胰性腦病，3例因心臟疾患死亡，2例死于腦血管意外，1例死于腸系膜血管栓塞，1例入院2周時(shí)并發(fā)急性十二指腸球部潰瘍穿孔行急診手術(shù)，術(shù)后死于腸瘺和霉菌性敗血癥。在非手術(shù)治療過(guò)程中有15例（6.5%）中轉(zhuǎn)手術(shù)。10例為胰腺壞死組織繼發(fā)感染行壞死組織清創(chuàng)和胰床引流術(shù)，死亡3例（30%），2例胰腺假性囊腫繼發(fā)感染行引流術(shù)，死亡1例，2例因不能控制的膽道感染經(jīng)膽

6、道手術(shù)后治愈，另1例在非手術(shù)治療過(guò)程中并發(fā)急性十二指腸球部潰瘍穿孔行急診手術(shù)，術(shù)后死于腸瘺和霉菌性敗血病。 3 討論急性重癥胰腺炎是一種并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高的危重的急腹癥，20世紀(jì)7080年代以手術(shù)治療為主，但死亡率在30%以上 2 。我院普外科90年代初至今以非手術(shù)治療為主，共治療230例急性重癥胰腺炎，獲得了90.9%的治愈率，其中包括26例多器官功能損害或衰竭，58例休克或急性肺損傷。因此我們認(rèn)為對(duì)急性重癥胰腺炎病人早期應(yīng)行積極的非手術(shù)治療，包括早期糾正休克和多器官功能紊亂，合理預(yù)防性使用抗生素以及腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可獲得滿(mǎn)意的效果。近年來(lái)對(duì)急性重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為它是一種胰

7、腺局部病變通過(guò)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子介導(dǎo)的全身性疾病，疾病早期常常伴有急性生理紊亂和器官功能的損害，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)不但不能阻止病情的進(jìn)展，反而加重全身應(yīng)激反應(yīng)，加重病人的病情。另外由于胰腺壞死是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，早期與正常組織界限不清，早期胰腺手術(shù)很難一次達(dá)到手術(shù)目的往往需要多次手術(shù)，并使原有的血胰屏障破壞，增加了胰腺感染的體會(huì)。而早期非手術(shù)治療可避免上述手術(shù)治療的缺點(diǎn)，這可能就是急性重癥胰腺炎早期非手術(shù)治療死亡率低的原因之一。急性重癥胰腺炎主要的死亡原因是早期并發(fā)的多器官功能衰竭和晚期的胰腺壞死組織繼發(fā)感染 3 。我們對(duì)急性重癥胰腺炎病人早期給予重癥監(jiān)護(hù)治療，積極糾正休克和低氧血癥，出現(xiàn)ARDS則及

8、時(shí)行機(jī)械通氣治療，積極防治多器官功能衰竭發(fā)生。本組共發(fā)生26例多器官功能衰竭，死亡7例（26.9%），取得了較好的效果。另外本組病例胰腺感染的發(fā)生率為4.3%，較其他學(xué)者報(bào)道的低，這可能與本組病例入院后均給予頭孢菌素和甲硝唑預(yù)防感染，盡早行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少腸道細(xì)菌移位這一胰腺感染的主要途徑有關(guān) 4 。早期積極防治多器官功能衰竭和胰腺壞死組織繼發(fā)感染可能是急性重癥胰腺炎早期非手術(shù)治療死亡率低的一種原因。本組病例我們?cè)诜鞘中g(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況則中轉(zhuǎn)手術(shù)治療:（1）繼發(fā)胰腺感染者（包括胰腺壞死組織繼發(fā)感染、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫繼發(fā)感染）;（2）出現(xiàn)外科并發(fā)癥如并發(fā)胃腸道穿孔者;（3）不能控制的

9、膽道感染。結(jié)果有15例中轉(zhuǎn)手術(shù)。10例為胰腺壞死組織繼發(fā)感染行壞死組織清創(chuàng)和胰床引流術(shù)，死亡3例，2例胰腺假性囊腫繼發(fā)感染行引流術(shù)，2例因不能控制的膽道感染經(jīng)膽道手術(shù)后治愈，另1例在非手術(shù)治療過(guò)程中并發(fā)急性十二指腸球部潰瘍穿孔行急診手術(shù)，術(shù)后死于腸瘺和霉菌性敗血癥。胰腺壞死組織繼發(fā)感染是急性重癥胰腺炎主要的死亡原因之一，其死亡率較高，有報(bào)道高達(dá)50%60% 3 ，本組病例中我們一旦發(fā)現(xiàn)胰腺壞死組織繼發(fā)感染，則及時(shí)行清創(chuàng)引流術(shù)，其死亡率為30%。因此，我們認(rèn)為在非手術(shù)治療過(guò)程中合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，是急性重癥胰腺炎早 期非手術(shù)治療能獲得較高治愈率的又一原因。綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)急性重癥胰腺炎早期行積極的非手術(shù)治療，包括早期積極防治多器官功能衰竭和胰腺壞死組織繼發(fā)感染，在非手術(shù)治療過(guò)程中合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)能使急性重癥胰腺炎獲得較理想的治療效果。參考文獻(xiàn)3 Mutinga M，Rosenbluth A，Tenner SM，et al.Does mortality occur early of late in acute pancreatitis?Int J