xxx醫(yī)院管理委員會

1、XXX醫(yī)院管理委員會二一五年十二月1目 錄第一篇 管理委員會資料管理規(guī)范要求1第二篇 管理委員會例會制度2一、委員會例會制度2二、委員會議事規(guī)則2第三篇 管理委員會名錄4一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會4二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會7三、護理質(zhì)量管理委員會8四、病歷（案）質(zhì)量管理委員會10五、醫(yī)院感染管理委員會12六、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會14七、輸血管理委員會16八、醫(yī)學(xué)倫理委員會18九、學(xué)術(shù)管理委員會19十、醫(yī)院安全管理委員會21十一、醫(yī)院授權(quán)委員會23十二、臨床路徑管理委員會25十三、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會27十四、生物安全管理委員會29十五、放射診療質(zhì)量管理委員會31十六、醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委

2、員會33十七、愛國衛(wèi)生運動管理委員會3739第一篇 管理委員會資料管理規(guī)范要求各管理委員會辦公室主任要認(rèn)真履行工作職責(zé)和管理職能。每年度的管理工作運行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規(guī)范如下：1. 委員會成員花名冊。2. 委員會各級各類人員職責(zé)。3. 委員會管理工作任務(wù)。4. 委員會工作制度。5. 委員會工作規(guī)劃及實施方案。6. 委員會年度工作計劃及實施方案、專項工作方案或計劃。7. 委員會管理工作流程圖、職責(zé)樹狀圖。8. 委員會各種大事記錄、活動（督導(dǎo)檢查通報、情況反饋、整改等）記錄、會議記錄、工作簡報、圖片資料。9. 委員會質(zhì)量管理方案、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查考評標(biāo)準(zhǔn)。10.

3、委員會質(zhì)量管理與持續(xù)改進管理資料。11. 委員會職責(zé)范圍內(nèi)各種報表、統(tǒng)計指標(biāo)、分析報告。12. 委員會工作階段小結(jié)，年度工作總結(jié)。第二篇 管理委員會例會制度一、委員會例會制度1. 各管理委員會會議是商討科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制及考評的管理例會。2. 例會成員由各管理委員會成員組成，會議日期由該委員會辦公室人員擬定，交副主任審核后報主任批準(zhǔn)。3. 臨時性召開的委員會由辦公室做好安排，安排情況及時報副主任審閱，明確會議召開時間內(nèi)容。4. 會前做好議事內(nèi)容安排，討論主題突出，議事主題提前發(fā)通知至各委員會成員，做好發(fā)言議事準(zhǔn)備。5. 會議討論內(nèi)容由辦公室人員或副主任負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，會后分條款

4、整理后相應(yīng)事宜報副主任或主任審查后組織執(zhí)行。6. 會后所安排相關(guān)工作落實情況，辦公室應(yīng)分項目實施督導(dǎo)，認(rèn)真落實形成決議后應(yīng)執(zhí)行的項目。7. 各委員會成員應(yīng)認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，工作任務(wù)，積極參會，遵守會議紀(jì)律，執(zhí)行會議決議。8. 各委員會成員除認(rèn)真履職外，應(yīng)做好管理工作表率作用，既是管理者，又是執(zhí)行者。二、委員會議事規(guī)則1. 醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織的主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理，制定和貫徹落實各項質(zhì)量與安全管理制度，并不斷進步與完善。2. 討論切實可行的質(zhì)量與安全管理工作計劃，工作流程及具體實施方案。3. 對質(zhì)量與安全管理工作情況，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提出合理意見和建議。4. 討論質(zhì)量與

5、安全管理實施和持續(xù)改進方案，建立完善的質(zhì)量與安全考評體系（檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督及持續(xù)改進措施）5. 各質(zhì)量與安全管理組織定期由主任委員或副主任委員召集會議，做好會議及工作記錄。6. 議事前對需要討論的問題，必須做好充分準(zhǔn)備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會上不做談?wù)摗?. 對質(zhì)量與安全管理需完善的制度及各種規(guī)范，要經(jīng)過調(diào)查研究、科學(xué)論證、書面匯總、提出方案等程序，以增強決策的科學(xué)性。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，可復(fù)議或請領(lǐng)導(dǎo)及上級決定。8. 議事時參會委員要準(zhǔn)時到場，遵守會議紀(jì)律，嚴(yán)格保密紀(jì)律，及時執(zhí)行決議。9. 對決議的執(zhí)行要有實施方案、有檢查、有整改、有總結(jié)。第三篇 管理委員會名錄一、醫(yī)

6、院質(zhì)量與安全管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（辦公室主任 護師）XXX（財務(wù)科科長 會計師）XXX（采供科科長）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（外科護士長 護師）XXX（內(nèi)科護士長 主管護師）XXX（婦產(chǎn)科護士長 護師）XXX（ICU護士長 主管護師）XXX（手術(shù)室護士長 主管護師）XXX（急診科

7、護士長 主管護師）XXX（供應(yīng)室護士長 主管護師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）XXX（信息科長 主管護師） 秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主 任：XXX副主任：XXX XXX 成 員：XXX XXX XXX XXX XXX（三）工作制度 1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。 2. 組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查

8、計劃的執(zhí)行與落實。 3. 廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。 4. 負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。 5. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 6. 組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論。7. 組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 8. 對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。 9. 參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。 10. 每年年終召開總結(jié)會

9、議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。 11. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。（四）工作職責(zé) 1. 在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。 2. 負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。 3. 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 

10、4. 定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 5. 對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。 6. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議。7. 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進行工作匯報。 （五）各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組成員名單1. 外科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX2. 內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX3. 婦產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX X

11、XX XXX4. 麻醉科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX5. 急診科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX6. 醫(yī)技質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX7. 藥劑科質(zhì)量與安全管理小組組 長：XXX成 員：XXX XXX二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）委 員：XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任

12、 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主 任：XXX成 員：XXX（三）工作制度1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和咨詢機構(gòu)。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督檢查，促進醫(yī)療質(zhì)

13、量持續(xù)改進。3. 檢查和指導(dǎo)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃及效果評價方案。4. 開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識教育。5. 定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析、研討，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案。6. 定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體會議。7. 醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)負(fù)責(zé)委員會日常事務(wù)，及組織各種活動并記錄保存資料。（四）工作職責(zé)1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行全面、系統(tǒng)的檢查、考評、督導(dǎo)和管理。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對各臨床、醫(yī)技科室定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進行審核、實施獎懲，提出

14、整改意見。3. 負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各種診療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4. 負(fù)責(zé)宣傳質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量和質(zhì)量安全意識教育工作。5. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月在一個科室開展一次專家查房或病歷討論、以指導(dǎo)、檢查和督促該科室的工作。6. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)方案的制定，并負(fù)責(zé)實施和考核。7. 各委員要認(rèn)真聽取科室意見并及時反饋。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有責(zé)任將檢查考核中發(fā)現(xiàn)的問題提交院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實際問題提出整改建議。三、護理質(zhì)量管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（副院長 副主任醫(yī)

15、師）副主任：XXX（護理部主任 主管護師）委 員：XXX（外科護士長 護師）XXX（內(nèi)科護士長 主管護師）XXX（婦產(chǎn)科護士長 護師）XXX（ICU護士長 主管護師）XXX（手術(shù)室護士長 主管護師）XXX（急診科護士長 主管護師）XXX（供應(yīng)室護士長 主管護師）（二）委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護理部，負(fù)責(zé)組織護理質(zhì)量管理委員會及專項護理質(zhì)量檢查小組進行質(zhì)量管理活動并做好記錄。（三）工作制度1. 護理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護理質(zhì)量管理職責(zé)。 2. 確立醫(yī)院護理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。 3. 制定醫(yī)院護理制度并根據(jù)工作需要適時修訂。 4

16、. 制定護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進行護理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時總結(jié)、反饋，不斷修訂各項護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進措施，并督促落實。 5. 加強對護理人員規(guī)章制度、護理質(zhì)量與安全及法律知識的培訓(xùn)，提高其護理安全與管理意識，保證護理安全。 6. 負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護理不良事件發(fā)生的原因并判定其性質(zhì)，提出處理意見。 7. 定期召開會議，分析護理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質(zhì)量監(jiān)控，不斷改進護理工作，提高護理質(zhì)量。（四）工作職責(zé) 1. 在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護理質(zhì)量管理。2. 確立醫(yī)院的的護理質(zhì)量管理方針和工作計劃。 3. 根據(jù)各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程

17、序，定期進行護理質(zhì)量的監(jiān)控和護理人員的培訓(xùn)。 4. 負(fù)責(zé)督促各級護理質(zhì)控組對全院各科室的護理工作進行護理質(zhì)量檢查，落實各項核心制度和護理常規(guī)。 5. 定期組織護理專家及管理人員對全院發(fā)生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。 6. 年終總結(jié)醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護理質(zhì)量。 7. 學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進護理管理經(jīng)驗，組織好護理科研工作。四、病歷（案）質(zhì)量管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）委 員：XXX（護理部主任 主管護師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（

18、婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（信息科長 主管護師） 秘 書：XXX（兼）（二）病歷（案）質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在信息科。主 任：XXX成 員：XXX（三）工作制度1. 病案管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，制定工作規(guī)劃、計劃。2. 醫(yī)務(wù)科是病案管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量，“病歷質(zhì)量考核組”、“護理質(zhì)量考核組”的考核工作。3. 病案室負(fù)責(zé)病案管理、借閱等工作。4. 病案管理委員會成員要帶頭遵守科學(xué)技術(shù)檔案管理條例和醫(yī)院病案管理借閱制度。5. 病案管理委員會不定期舉

19、行工作聯(lián)系會議，可委托醫(yī)務(wù)科和科室病歷小組行使職權(quán)，及時通報病歷書寫和病案管理中存在的情況，不斷改進工作，提高醫(yī)療護理病案質(zhì)量。6. 負(fù)責(zé)工作規(guī)劃、年度工作計劃的制定，做好年終工作總結(jié)。（四）工作職責(zé)1. 病歷質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)開展工作。定期對病案管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。2. 根據(jù)醫(yī)院實際補充完善病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，對臨床醫(yī)師、護理人員病歷書寫定期進行分析評估。3. 組織人員病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。4. 制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格樣式，并監(jiān)督實施。5. 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密

20、切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。6. 定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。（五）各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室具體實施。1. 掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任(1) 準(zhǔn)確使用病案號。(2) 認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。(3) 嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。(4) 按病案整理要求收集和整理資料。(5) 按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。(6) 對收集整理好的

21、病案進行疾病編碼、分類。(7) 開展隨訪工作。2. 門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任(1) 住院醫(yī)師的責(zé)任仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。(2) 護士的責(zé)任按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。(3) 科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。3. 醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。4.

22、病案管理委員會責(zé)任(1) 培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。(2) 制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。(3) 解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任(1) 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。(2) 加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。(3) 教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。五、醫(yī)院感染管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副

23、主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）委 員：XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（外科護士長 護師）XXX（內(nèi)科護士長 主管護師）XXX（婦產(chǎn)科護士長 護師）XXX（ICU護士長 主管護師）XXX（手術(shù)室護士長 主管護師）XXX（急診科護士長 主管護師）XXX（供應(yīng)室護士長 主管護師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）X

24、XX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科。（三）工作制度1. 醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范等政策法規(guī)，依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染計劃、管理制度并組織實施。3. 認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4. 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審核，對其工作效果進行評價。5. 定期或不定

25、期檢查醫(yī)院感染工作的落實情況，進行分析總結(jié)，提出改進措施。6. 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生學(xué)要求，從預(yù)防與控制醫(yī)院感染的角度對醫(yī)院的改、擴建和新建項目、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出建設(shè)性意見。7. 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。8. 研究制定或修改本院醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊傳染性疾病流行應(yīng)急預(yù)案。9. 定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。（四）工作職責(zé) 1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施； 2.根據(jù)

26、預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見； 3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案； 6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； 7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的

27、重要事宜。 六、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（藥劑科主任 主管藥師）XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）秘 書：XXX（兼）（二）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在藥劑科。主 任：XXX成 員：XXX（三）工作制度1. 積極宣傳和認(rèn)真

28、貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)，監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)管理藥品和合理用藥。2. 根據(jù)國家基本藥物、國家醫(yī)療保險用藥和OTC藥品等相關(guān)目錄，根據(jù)醫(yī)院實際情況，定期修訂本院基本用藥目錄（每年一次）藥品品種范圍。 3. 審定新藥新制劑的選用，淘汰療效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品和制劑，由藥械科提名，報委員會審批。4. 藥事管理委員會定期審議和監(jiān)督檢查本院藥品的購進和使用，藥品年度預(yù)算及其執(zhí)行情況。每季度召開一次全體委員會會議，討論研究醫(yī)院藥事管理工作的有關(guān)問題并采取有效措施予以解決。5. 檢查病區(qū)藥品管理消耗情況以及藥械科藥劑質(zhì)量情況。6. 對醫(yī)護、藥劑人員用藥合理性進行考核。7. 藥事管理委員會應(yīng)注意收集臨

29、床用藥中的反饋信息，及時研究處理藥療事故、藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重用藥差錯及其他醫(yī)療用藥的重大問題。（四）工作職責(zé)1. 在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)審定醫(yī)院的用藥計劃批準(zhǔn)實施。2. 監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定。3. 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實施。4. 根據(jù)國家基本用藥目錄，檢查審定各科用藥計劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種。5. 審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報上級備案或批準(zhǔn)。6. 審查藥品采購計劃及實際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案。7. 定期組織

30、檢查各科藥品使用、管理情況及藥品質(zhì)量。8. 指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。9. 督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。 10. 促進臨床藥學(xué)工作開展、組織處方點評。11. 督促檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行藥品法規(guī)及有關(guān)規(guī)章制度、組織培訓(xùn)的情況，發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)改進。七、輸血管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任

31、 主管護師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）秘 書：XXX（兼）（二）輸血管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在輸血科。主 任：XXX成 員：XXX（三）工作制度 1. 嚴(yán)格執(zhí)行國家在輸血方面的法律和法規(guī)，不斷提高醫(yī)院輸血管理水平。2. 經(jīng)常深入臨床科室，提出安全用血指導(dǎo)意見，評估臨床輸血治療效果。 3. 每年至少組織1次輸血知識講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班。 4. 每年至少召開2次委員會工作會議，總結(jié)輸血工作，并將存在

32、的問題和整改措施及時反饋輸血科和各臨床科室。5. 組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例。 6. 組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論。 7. 指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。 （四）工作職責(zé) 1. 在院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對全院臨床輸血工作進行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。 2. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。 3. 建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，制定院內(nèi)臨床合理安全輸血管理制度和臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。并監(jiān)督運行，保證

33、臨床輸血安全有效。4. 積極推進科學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實踐指導(dǎo)。 5. 監(jiān)測血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性， 評估輸血病例質(zhì)量。6. 組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。 7. 監(jiān)督和檢查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作。 8. 開展臨床合理用血的教育和培訓(xùn)，規(guī)范性地促進輸血新技術(shù)、新方法的推廣和運用。 9. 組織開展臨床輸血科學(xué)研究工作，提高輸血整體科學(xué)研究水平，鼓勵、促進臨床用血新技術(shù)的推廣和探索性研究。 10. 向醫(yī)院提交年度臨床輸血工作報告，并提出合理性建議。八、醫(yī)學(xué)倫理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（

34、副院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（辦公室主任 護師）XXX（工會主席）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師） （×××社區(qū)主任） （律師）秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)學(xué)倫理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)倫理

35、審核的日常管理工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。（三）工作制度 1.醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，本醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)學(xué)倫理問題進行醫(yī)學(xué)倫理決策和咨詢。以規(guī)范醫(yī)務(wù)科技行為，保護應(yīng)用者的合法權(quán)益，強化法制意識和醫(yī)德觀念。2.醫(yī)院倫理委員會要以紐倫堡法典、赫爾辛基宣言、醫(yī)學(xué)國際組織理事會及世界衛(wèi)生組織的有關(guān)文獻為指導(dǎo)原則，并受中國有關(guān)法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。3.醫(yī)院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學(xué)科學(xué)進步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施

36、與發(fā)展。倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。 4.醫(yī)院倫理委員會的所有會議及其決議均應(yīng)有書面紀(jì)錄。記錄保存及申報審核資料至少保存5年。 （四）工作職責(zé) 1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)療科技行為的項目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。2.審核臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題。3.定期審查和監(jiān)督臨床科研行為，審查項目實施期間所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。4.負(fù)責(zé)告誡或通知沒有預(yù)見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。5.進行有關(guān)醫(yī)德

37、國際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)班、講座、案例分析或研討會，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)，提高全員倫理水平和醫(yī)德修養(yǎng)，服務(wù)于病人。6.對病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議。7.在工作中進一步擴大吸收社區(qū)律師、心理學(xué)、論理學(xué)方面專家參加，以提高其結(jié)構(gòu)的科學(xué)性，合理性和工作的公正性。九、學(xué)術(shù)管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（外科副主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師）XXX（內(nèi)科副主任醫(yī)師）XXX（

38、婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼） （二）委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用、監(jiān)督評價、損害處置的管理，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會會議事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主 任：XXX成 員：XXX（三）工作制度 1. 醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會員，由各學(xué)科有代表性和具有一定學(xué)術(shù)權(quán)威醫(yī)（護、藥、技）師以及有關(guān)人員組成

39、。是院長領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院管理建設(shè)規(guī)劃等方面協(xié)助院長對醫(yī)院實施學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的專業(yè)機構(gòu)。 2. 學(xué)術(shù)管理委員會應(yīng)堅持辯證唯物主義，貫徹執(zhí)行黨對醫(yī)療衛(wèi)生的各項方針政策，配合全院醫(yī)療衛(wèi)生工作任務(wù)，開展積極有效地學(xué)術(shù)活動。 3. 在開展學(xué)術(shù)活動中，應(yīng)實行普及與提高相結(jié)合，基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療、預(yù)防實踐相結(jié)合，開展中西醫(yī)結(jié)合，樹立為人民服務(wù)的醫(yī)學(xué)道德，實事求是的良好學(xué)風(fēng)。 學(xué)術(shù)管理委員會的重要決議，采用無記名投票的方式?jīng)Q定，贊成票需達到委員數(shù)二分之一以上方能有效。 4. 學(xué)術(shù)管理委員會對審議的事宜，一經(jīng)形成決議應(yīng)負(fù)責(zé)組織實施，如遇重大變更或較特殊情況，院長有否決權(quán)。 5. 委員會原則上每半年舉行一次會議。必要時主

40、任可根據(jù)具體情況臨時召開會議。 （四）工作職責(zé) 1. 在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)審議本單位學(xué)科建設(shè)計劃與發(fā)展方向、專業(yè)設(shè)置和教學(xué)、科研方案、科研立項、初評推薦工作等。 2. 審議醫(yī)院中長期科技發(fā)展規(guī)劃。 3. 負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項目的申報、論證、評價和管理工作，審議新技術(shù)新項目、科學(xué)研究計劃方案、科學(xué)研究成果等有關(guān)學(xué)術(shù)事項。 4. 提出學(xué)術(shù)活動規(guī)劃或建議，組織、協(xié)調(diào)和推動全院的學(xué)術(shù)活動。 5. 負(fù)責(zé)省市級、院級學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人及其培養(yǎng)對象的初評推薦工作，負(fù)責(zé)院級重點學(xué)科、學(xué)術(shù)科研成果獎的初評工作；受理有關(guān)我院知識產(chǎn)權(quán)糾紛的學(xué)術(shù)評議、審議事項。 6. 審議有關(guān)重大獎勵的評審辦法。 7.

41、 評議重要的科研成果、新技術(shù)引進、優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文等的獎勵。 8. 處理院長委托的其他學(xué)術(shù)任務(wù)。十、醫(yī)院安全管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）委 員：XXX（辦公室主任 護師）XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管

42、藥師）（安保公司駐醫(yī)院保安組長） （XXX派出所民警） 秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)院安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。（三）工作制度 1. 在主任和副主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面貫徹落實醫(yī)院安全工作的各項安排。2. 負(fù)責(zé)本單位安全管理工作規(guī)劃、工作計劃和各種安全應(yīng)急預(yù)案的制定。3. 建立安全管理工作程序和完善各項管理工作制度。4. 做好各種數(shù)據(jù)、信息的收集和反饋工作，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。5. 做好各種資料的歸檔管理，負(fù)責(zé)資料的提供和利用。6. 加強橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)和理順工作關(guān)系。7. 組織開展安全建設(shè)創(chuàng)評活動，做好經(jīng)驗交流和表彰工作。8. 完成黨政領(lǐng)導(dǎo)和上

43、級機關(guān)交辦的其它工作事宜。9. 定期檢查醫(yī)院安全工作和召開安全管理工作會議，作好醫(yī)院安全缺陷管理，不斷督查改進，做好年終安全工作總結(jié)。（四）工作職責(zé)1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。2. 做好安全保衛(wèi)的宣傳教育工作，增強全院職工的法律意識和做好“三防”工作的自覺性。3. 組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施，確保各類安全設(shè)施完好。4. 領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)科的工作，切實加強治安管理，協(xié)助公安機關(guān)查處發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的各類刑事和治安案件。5. 協(xié)助有關(guān)部門做好保密工作。6. 完成領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)交辦的其他任務(wù)。十一、醫(yī)院授權(quán)委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)

44、師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（辦公室主任 護師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼）（二）委員會下設(shè)辦公室及各科室評審小組，組成人員如下：1.辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。組織相關(guān)委員對醫(yī)

45、院申報的授權(quán)資格及權(quán)限進行現(xiàn)場項目評估，并提出初步審批意見，報醫(yī)院授權(quán)委員會審批；對違反規(guī)范規(guī)定的相關(guān)科室和人員進行調(diào)查處理，對（二）三類醫(yī)療技術(shù)，按照規(guī)定上報衛(wèi)生計生主管部門規(guī)定進行管理。主 任：XXX成 員：XXX2.各科室評審小組（由各科室質(zhì)量管理小組成員組成），負(fù)責(zé)本科室內(nèi)申報授權(quán)資格及權(quán)限的現(xiàn)場審查、人員資質(zhì)審核及評估，提出評審意見，協(xié)助對超權(quán)限實施醫(yī)療技術(shù)診療操作的事件的調(diào)查及處理。（三）工作制度1.醫(yī)院設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院授權(quán)委員會，是醫(yī)院實施醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)的專業(yè)機構(gòu)。2.根據(jù)衛(wèi)計委有關(guān)要求，對醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級授權(quán)進行準(zhǔn)入和動態(tài)管理。3.在遵循中華人民共

46、和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)相應(yīng)治療手段的范圍與類別。至少每二年對醫(yī)師（特殊專業(yè)操作人員）進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變動，不隨職稱晉升而變動。4.定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院分級授權(quán)管理情況。5.委員會定期舉行會議。必要時主任可根據(jù)具體情況臨時召開會議。6.委員會常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會會議事項，承辦委員會日常事務(wù)工作及醫(yī)師資格與分級授權(quán)的監(jiān)管工作。（四）工作職責(zé)1.根據(jù)衛(wèi)計委有關(guān)要求，制定并不斷完善本院醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)相關(guān)制度及程

47、序。2.根據(jù)法律、法規(guī)及規(guī)章制度要求，負(fù)責(zé)制定和定期更新授權(quán)項目及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄，定期對各級醫(yī)務(wù)人員進行能力評價及再授權(quán)。3.按照醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)制度及程序，依據(jù)本人申請、科室意見，審核并授予醫(yī)務(wù)科受理的各級醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和權(quán)限【手術(shù)、麻醉、新技術(shù)、新項目、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作、高風(fēng)險診療操作及處方（含普通處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）、特殊項目等資質(zhì)授權(quán)】。4.開展全員資質(zhì)授權(quán)，使員工知曉診療技術(shù)操作需要授權(quán)的項目，不斷強化醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療診療技術(shù)操作必備資質(zhì)和權(quán)限的意識。5.定期或不定期組織相關(guān)人員對實施醫(yī)療診療技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行授權(quán)資質(zhì)和權(quán)限的情況進行監(jiān)督、管理、檢

48、查，并提出整改意見，加強醫(yī)療技術(shù)管理工作并持續(xù)改進，促進醫(yī)療質(zhì)量水平不斷提高。十二、臨床路徑管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼）（二）臨床路徑理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事

49、機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。（三）工作制度1. 負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。2. 定期（每季度）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。3. 科室實施小組應(yīng)定期（每月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進行分析評估，并上報醫(yī)教科。總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量

50、監(jiān)控的問題，對管理委員會的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。4. 臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進行修訂，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。5. 尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。6. 積極參加國內(nèi)外關(guān)于精神科臨床路徑方面的會議，不斷更新知識。（四）工作職責(zé)1. 具體負(fù)責(zé)制訂本院臨床路徑實施總方案，制定相關(guān)管理制度。2. 決定各部門、各科室的職責(zé)范圍。3. 審核通過各科臨床路徑的病種。4. 審

51、核通過各科的路徑表單、護理表單、告知表單及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑 套餐、變異分析表單。5. 接受臨床路徑實施管理小組，臨床路徑護理實施管理小組的議案，召開會議，對更改臨床路徑病種，新的或較大變動的路徑表單進行審核。對明顯違背醫(yī)院臨床路徑管理原則的醫(yī)療行為進行討論處理。6. 每年一次評價“臨床路徑”實施進行統(tǒng)計及評價，統(tǒng)計及評 價指標(biāo)包括：住院天數(shù)，醫(yī)療費用，病人的平均住院成本，質(zhì)量或 臨床結(jié)果，病人/家屬的滿意度、工作人員的滿意度、醫(yī)療資源的使 用、并發(fā)癥發(fā)生率、病人再住院率。臨床路徑變異原因及分析、提 出改進意見：包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)、與病人相關(guān)變異

52、的原因，并統(tǒng)計上述三種原因的比例。路徑實施的病例情況：總例數(shù)變、變異例數(shù)、退出例數(shù)并計算相應(yīng)的百分比，必要時根據(jù)分析結(jié)果進行修改臨床路徑。7. 根據(jù)醫(yī)療需要，作出新路徑病種，創(chuàng)新病種路徑。8. 決議實施臨床路徑過程中出現(xiàn)的重要項目。（五）臨床路徑指導(dǎo)評價小組1. 工作職責(zé)（1）具體對本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑進行實施。（2）對臨床路徑相關(guān)資料的收集、整理、歸檔。（3）參與臨床路徑實施效果評估、分析、總結(jié)。（4）對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。2. 各臨床路徑指導(dǎo)評價小組(1) 內(nèi)科小組組 長：XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） 成 員：XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主治醫(yī)師）XXX（內(nèi)科護士長

53、 主管護師）(2) 外科小組組 長：XXX（外科主任 主任醫(yī)師）成 員：XXX（外科主治醫(yī)師）XXX（外科護士長 護師）(3) 婦產(chǎn)科小組組 長：XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）成 員：XXX（婦產(chǎn)科主治醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主治醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科護士長 護師）十三、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：XXX（院長 副主任醫(yī)師）副主任：XXX（副院長 副主任醫(yī)師）XXX（財務(wù)科科長 會計師）XXX（采供科科長）委 員：XXX（醫(yī)務(wù)科科長 主治醫(yī)師）XXX（護理部主任 主管護師）XXX（醫(yī)院感染管理科科長 主治醫(yī)師）XXX（辦公室主任 護師）XXX（外科主任 主任醫(yī)師）XXX（內(nèi)科主任 副主

54、任醫(yī)師）XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師）XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師）XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）XXX（檢驗科主任 副主任技師）XXX（放射科主任 主治醫(yī)師）XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師）XXX（藥劑科主任 主管藥師）秘 書：XXX（兼）（二）醫(yī)學(xué)裝備管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在采供科。（三）工作制度1. 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會由院長、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、主要臨床科室等相關(guān)人員組成。是在院長領(lǐng)導(dǎo)下的對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備工作起參謀咨詢作用的管理組織。2. 醫(yī)學(xué)裝備科為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會的常設(shè)機構(gòu)。負(fù)責(zé)落實委員會的決議。3. 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會負(fù)責(zé)設(shè)備購置計劃的討論、大型設(shè)備可行性論證、大型設(shè)備報廢討論，制訂、修訂和監(jiān)督執(zhí)行設(shè)備管理的有關(guān)制度。4. 主任或其委托人為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議召集人，出席人數(shù)不得少于委員數(shù)的三分之二。5. 每季度召開一次會議，由醫(yī)學(xué)裝備科做好會議記錄，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作，商討購置計劃和設(shè)備報廢事宜。主任可決定臨時召開醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議。6. 在醫(yī)學(xué)裝備管理委員會閉會期間，醫(yī)學(xué)裝備科可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行管理職能，在此期間遇有不能自行處理的事宜，應(yīng)及時向主任請示。7. 采供科科長協(xié)助主任收集議案，做好會議問題、資料和文件，負(fù)