強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)治療（60頁(yè)）

1、骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、肌腱的疼痛 都是由附著點(diǎn)炎造成的*: 最佳估計(jì)陽(yáng)性似然比（）= 敏感性/（100-特異性）Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2004,63:535-543 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(AS)放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)，雙側(cè)放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)，雙側(cè)2，單側(cè)，單側(cè)3-4J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44前間隙前間隙 后間隙后間隙示意圖示意圖212021/5/711Grade 3Normal003333示意圖示意圖X-線線X-ray腐蝕腐蝕変寛変寛示意圖4

2、433關(guān)節(jié)明確変寛關(guān)節(jié)明確変寛融合了的骶髂關(guān)節(jié) Normal正常 0 分四分四分: 關(guān)節(jié)間隙全部融合關(guān)節(jié)間隙全部融合成為一修細(xì)淺成為一修細(xì)淺正常兩邊都 4 分00444433STIR （短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）：脂肪組織低信號(hào)，液體高信號(hào)T1（靜脈注射造影劑后T1抑脂或不抑脂）：高 ，低 癥狀和體征癥狀和體征發(fā)病程度發(fā)病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏 功能功能脊柱活動(dòng)度脊柱活動(dòng)度活力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力活力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力生產(chǎn)力生產(chǎn)力 結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞成和骨破壞l 生活質(zhì)量生活質(zhì)量防止脊柱疾病并發(fā)癥防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、

3、屈曲性攣縮，特防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎別是頸椎)緩解癥狀體征緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形脊柱變形)恢復(fù)功能恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等退休等)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)雜志中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)雜志2010;14(8):557-560 1.黃烽等黃烽等,中國(guó)醫(yī)學(xué)雜

4、志中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 2011;91(11):725-729 放射相改變前階段放射相改變前階段未分類的中軸型未分類的中軸型SpA放射相改變階段放射相改變階段AS背痛背痛MRI：活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎：活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎背痛背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛背痛韌帶骨贅韌帶骨贅時(shí)間時(shí)間(年年)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64強(qiáng)直性脊柱炎患者致殘?zhí)卣鲝?qiáng)直性脊柱炎患者致殘?zhí)卣鰽S致殘過程致殘過程 AS患者初次出現(xiàn)慢性癥狀到確切診斷為AS，一般要相差5-10年，延遲了患者的治療1 AS致殘率高，70%AS患者發(fā)生骨融合2 早期診斷與治療可預(yù)防脊柱畸

5、形2J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64L. J. Woodward1 and P. C. A. Kam2nkylosing pondylitis ASAS應(yīng)早期治療應(yīng)早期治療外周關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力重影響患者的生活和工作能力骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞Elli Kruithof,et al.Arthritis & rheumatism.2005(52)12:3898-3909 M Rudwaleit, et al. Ann Rheum D

6、is. 2005(64):1305-1310Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis & rheumatism.2001(44)9:2112-211710年年(n=37)達(dá)到達(dá)到BASDAI 50的患者比例的患者比例(%)11-20年年(n=33)20年年(n=29)* 依那西普與英夫利昔單抗依那西普與英夫利昔單抗BASDAI 50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)改善至少達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)改善至少達(dá)到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反應(yīng)率越高病程越短患者反

7、應(yīng)率越高; ; ASAS應(yīng)早期治療應(yīng)早期治療教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物中軸疾病外周疾病柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑拮抗劑鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52Lancet, 2004, May29, 363:1802-1811炎癥過程中有多種細(xì)胞因子參與炎癥過程中有多種細(xì)胞因子參與NSAIDs可延緩可延緩AS患者的患者的X線進(jìn)展線進(jìn)展modified Stoke AS Spine Score (SASSS)n為期為期2年的隨機(jī)對(duì)年的隨機(jī)對(duì)照研究（照研究（n=21

8、5）n比較比較AS患者持續(xù)患者持續(xù)使用塞來(lái)昔布使用塞來(lái)昔布100mg bid （允許允許增加至增加至200mg bid）或按需使用或按需使用放射學(xué)進(jìn)展積分的幾率放射學(xué)進(jìn)展積分的幾率AS：持續(xù)使用持續(xù)使用NSAID可延緩放射學(xué)進(jìn)展可延緩放射學(xué)進(jìn)展1930s1950s1960s1980s1990s2000s 2010s注射金制劑注射金制劑 羥氯喹，皮質(zhì)激素羥氯喹，皮質(zhì)激素D-青霉胺青霉胺 SASPMTX口服金制劑口服金制劑硫唑嘌呤硫唑嘌呤環(huán)胞素環(huán)胞素 來(lái)福米特來(lái)福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab J Brau

9、n，et al. ARD 2006,65:1147-1153n=120n=122結(jié)果：對(duì)于平均結(jié)果：對(duì)于平均BASDAI，SSZ組和安慰劑組相比無(wú)顯著性差異。組和安慰劑組相比無(wú)顯著性差異。 J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153結(jié)果：對(duì)于平均結(jié)果：對(duì)于平均BASDAI，在無(wú)外周關(guān)節(jié)受累使用，在無(wú)外周關(guān)節(jié)受累使用SSZ治療的亞治療的亞組和安慰劑組相比有顯著性差異組和安慰劑組相比有顯著性差異(P=0.02)。傳統(tǒng)DMARDs治療AS療效不佳1 Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-532 Habel et a

10、l. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-83 Habel et al. A & R 2006, 54;678-81林金盈，林金盈， 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 2007(27)9:1285-1286M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52結(jié)果：用結(jié)果：用Infliximab按需治療按需治療AS，加用或者不加

11、用，加用或者不加用MTX，療效相當(dāng)。，療效相當(dāng)。2021/5/748P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:5905962021/5/749(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596 比較依那西普與柳氮磺胺吡啶治療脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA), MRI炎癥損傷改善的研究依那西普治療早期脊柱炎的MRI評(píng)估I-H Song

12、,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596A 、治療前雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙信號(hào)明顯增強(qiáng)，骶髂關(guān)節(jié)總分是15.5B、依那西普治療后依那西普治療48周后，活動(dòng)性炎癥損傷顯著降低，骶髂關(guān)節(jié)總分是0劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596A、治療前可觀察到高強(qiáng)度信號(hào)，脊柱存在炎性損傷，脊柱總分11.5B、依那西普治療48周后，活動(dòng)性炎癥損傷顯著降低，脊柱總分是1劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2

13、011;70:590596A、治療前可觀察到高強(qiáng)度信號(hào)，右膝的股骨頭踝關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎癥B、依那西普治療48周后，高強(qiáng)度信號(hào)完全消失，附著點(diǎn)炎痊愈劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.時(shí)間時(shí)間 (年年)放射影像學(xué)所放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅韌帶骨贅骨化骨化有放射影像學(xué)改變階段有放射影像學(xué)改變階段無(wú)放射影像學(xué)改變階段無(wú)放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎所示骶髂關(guān)節(jié)炎R(shí)udwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)變化階段強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)變化階段早期或稱早期或稱SPA早期治療非常重要早期治療非常重要J