初診2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危險(xiǎn)因素分析.docx

1、-論著.初診2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危險(xiǎn)因素分析*魏潔,劉東方小慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶4mio）I摘要J目的探討初診2型糖尿病患者發(fā)生非酒精性脂肪性肝病NAPLD）的危險(xiǎn)因素并分析其臨床特征。方法納入257例初診2型糖尿病患者，按NAFIJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為NAFIJ3組71例）和非NAFin組怠3例）。分析體重指數(shù)函1）、內(nèi)臟脂肪指數(shù)&AT）、血壓、血糖、血脂、胰島素抵抗相關(guān)指數(shù)等與NAFTn的關(guān)系。結(jié)果初診2型糖尿病患者NAFID占67.7%?；貧w分析顯示，2型糖尿病患者I3MIVAT、三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與NAFTD獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論高BM

2、T、高四和高明指數(shù)是初診2型糖尿病患者發(fā)生NW）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2型糖尿病患者控制體重、減少內(nèi)臟脂肪堆積、改善胰島素抵抗對(duì)于預(yù)防NAFLD的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。啪鍵詞J2型糖尿??；非酒精性脂肪性肝病；體質(zhì)指數(shù)；內(nèi)臟脂肪指數(shù)；三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)中圖法分類號(hào)日5文章編號(hào)1GC9H5粉點(diǎn)1）18338501文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼AWEI'曰xlttiii量穿Msfet五mAffifiL<xiHcgteicf400010qW*i)QxbytectJToiKcsttelicihTk<±Etaclsistzfcscf*cfeioEtoswitinncrmtrh5fe侯ttyTKGr&

3、#39;cfeease&AFTD)mdtoeEzre廿iacfcrsfe：'NAFTDinEtfentewitFiT3T).Msfciiiwitfirtewly<JL<unad'12L)trirJladirtht?sbLtV，<jLU|2rcmiHddc±'T71fitirfcwithNAIHwiti-o_fc.NAPTDnccrcirtoliTcyrcRjferfTbniiialc<ricr、EtzJcin_ilti73RnL_rrLWeeeJLrfsd1TS£E«3ciiicncfboc切ntiirr或(

4、3MT),vfecEtsiirxfec<S/AT),l5toclrTra3jro,lJGOcllipidcmrt士andirtuHnxessternBTestedirtExwithNAFLD.RxJksNAFLDacrrxrtadrf*nrwlydferxrlT2DpticiTt55.15i_rxodlhHtI3MT,VATtryzrktLxrxprcxLcL(ISOirrfe<曰:工1日鏟11£10日1諭工1坯1白白芝玲viGtejrrterrferll/irWlu3rx±gJ&LlQtscCNAFUD.GLn-<日mIBMJ.hyiVAIand

5、hy_iTyGiTcfex:ateincl3aTchntxid<feztosicirNAFLDiijtiErlswithT2O.Thctc&tQwzTLcmtrc.上od_£±imcf*vi5aztaLtara_mjlatimandirHjlinztcstiarcosmciiczrstiminjxliilswithTDatecff'cfevQiiaX.cfNAFUD.SivcjtclJ1dLtekis；lhjJKer'cfeiifct?;Btxi/rrEfc8sirri3<VjscFtFdaripwyr-ityirrfeKTtiyaaTc

6、feuaDcrlxtirrfec土基金項(xiàng)目：難慶市社會(huì)事業(yè)與民生保障科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目64ciD17MiiAKmWv作者簡(jiǎn)介：魏潔）,碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從申肥胖、代謝及多囊卵巢綜合征的研充工作。i.gn。非酒精性脂肪性肝病血FTJ»，是除外乙醇和其他肝損害因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)度沉積為主要特征的臨床綜合征，與代謝紊亂和遺傳密切相關(guān)我國(guó)NAFUD患病率己上升至約Z3.&%,糖尿病患者NAFTJD患病率高達(dá)也.田為口。NAHD主要分為單純肝臟脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌五個(gè)階段與肥胖、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤及神經(jīng)認(rèn)知障礙等密切相關(guān)隊(duì)入

7、因此，研究糖尿病患者NAHJD的危險(xiǎn)因素對(duì)于1WID及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防控具有重要價(jià)值。本研究旨在分析一2型糖尿病合并NAHQ患者的臨床特征，并探討2型糖尿病發(fā)生湖D的危險(xiǎn)因素。1資料與方法U一般資料收集N2HD一江以年于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的初診2型糖尿病患者衣例，所有納入的2型糖尿病患者均符合俳1國(guó)2型糖尿病防治指南住年版）中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)，即存在典型的糖尿病癥狀加上以下4項(xiàng)中任意一項(xiàng)即可診斷2型糖尿病:1）隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖大于或等于II.IITUTXZO或空腹靜脈血漿葡萄糖大于或等于7.OnuixL；6）或布式口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中葡萄糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖大于或等于11

8、.1mnxi£；Q）或靜脈血漿糖化血紅蛋白OzAlo）水平大于或等于6.5%o對(duì)于無(wú)糖尿病典型癥狀者，改日復(fù)查確認(rèn)。所有納入的2型糖尿病患者均完善腹部彩超明確是否存在脂肪肝，據(jù)脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：Q）肝臟前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；©）肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；0）彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)血流信號(hào)減少或不易顯示但肝內(nèi)血管走向正常；白）肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為脂肪肝。據(jù)俳酒精性脂肪性肝病防治指南&318更新版）將納入的初診2型糖尿病患者分為NAFLD組跆L例）和非NAFLD組63例），即不飲酒或無(wú)過(guò)量飲酒史

9、Gt去1年男性每周攝入乙醇的量小于210g,女性小于嗯未使用胺碘酮、甲氨蝶吟、他莫昔芬'、糖皮質(zhì)激素等藥物排除病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、乳糜瀉、先天性脂質(zhì)萎縮癥、乏6脂蛋白血癥、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征等可以導(dǎo)致脂肪肝的疾病，符合上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為NAlLDo其他排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月使用過(guò)影響血糖或血脂的藥物、精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺疾病、惡性腫瘤。本研究符合重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)委員會(huì)制定的道德標(biāo)準(zhǔn)，即am年第五次修訂的赫爾辛基宣言。B方法口病史采集和人體學(xué)測(cè)量方法詢問(wèn)并收集所有研究對(duì)象的一般情況、高血壓、冠

10、心病、腦血管疾病等病史。測(cè)量所有受試者的身高、空腹體重和血壓。計(jì)算F3MT=體重扇;*身高CnT。1.生化檢測(cè)方法所有受試者禁食，次5清晨采集空腹靜脈血標(biāo)本用于檢測(cè)建邙復(fù)財(cái)I醐Gbg）、空腹血消胰島素即舊）、糖化血紅蛋白（昵）、血脂、肝功能、尿酸，并留取晨尿清潔中段尿標(biāo)本用于測(cè)定尿白蛋白/肌酎比值。采用氧化酶法測(cè)定血清葡萄糖，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清胰島素弱氏有限公司試劑盒，CQCVXSIM11分析儀）。采用高壓液相色譜法測(cè)定IIkAk3T6RAD試劑盒,BTO-RADD4C分析儀），命法測(cè)定Qlite對(duì)tFNI7,日本東京）三酰廿油03）、總膽固醇GC）、高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇&l

11、t;JXtC）o計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)<1TOMAHR）,IIO-MATR=J（uXVirfFG/HDLtC此值、TyG指數(shù)=LnLTG俄石DXPBGGK卷J。12.3腹部彩超和內(nèi)臟脂肪檢測(cè)方法禁食3Wh后于我院超聲科完善腹部彩色多普勒超聲，據(jù)腹部彩色多普勒超聲結(jié)果明確是否存在脂肪肝。采用內(nèi)臟脂肪檢測(cè)裝置（isaiD歐姆龍）檢測(cè)內(nèi)臟脂肪面積，并計(jì)算VAL&AL=內(nèi)臟脂肪面積GrrVid>o13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用nMNS.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用檢驗(yàn)對(duì)所有的連續(xù)變以進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用W壇表示，檢驗(yàn)方差齊性并采用丈檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。不服從正態(tài)分

12、布的連續(xù)變量采用中位數(shù)四分位數(shù)間距）表示，采用MtiTTWiilrtyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。分類變量采用例數(shù)百分率胎述采用寸檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用kBb回歸分析初診2型糖尿病患者NHD的獨(dú)立影響因素。在所有的數(shù)據(jù)分析中,P<0.6視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1初診2型糖尿病合并NAFTD患者臨床特征在歸7例初診2型糖尿病患者中，NAbLD患者占67.7%鍋例）。其中，NAFUD患者與非NAPLD患者相比，堿性磷酸酶、f氨?；D(zhuǎn)移酶、1C、略尿白蛋白用幾西干比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Q>0.6）。NAFLD患者的收縮壓、舒張壓、I3MT、VAI、EINS、HCM7TR、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶

13、、白蛋白、尿酸、TG、IGlTL、TyG指數(shù)高于非NAFUDQ<O.C6>,而IDDLtC低于非NAFUD患者QCO.Ol）。見表1。NAHJJ患者高血壓患病率顯著高于非NAFLD組&L8%乂'=5.9kl,P=0.015）,高尿酸血癥患病率顯著高于非NAFLD組65.1%g.U.5%，X=ll.Zf5,P=O.GDlX而兩組冠心病白.2%、s_4.3%，X"=0.015,P=0.901）、腦血管疾病0.3%X=1.181,P=ON7,及糖尿病視網(wǎng)膜病變9.0%g，乂3=O.9D1,P=O.31Z>患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義QO.O5）。22初診2型糖尿

14、病患者NAFUD的危險(xiǎn)因素分析以有無(wú)NAFIJ3為因變量6為無(wú)NAFIJD,!為有NAFUD）,以上述兩組單因素P<O.C5的變量為自變量，包括年齡、有無(wú)高血壓6為無(wú)高血壓，1為有高血壓）、BML、VAL、皮下脂肪面積、HOMAHR、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、有無(wú)高尿酸血癥。為無(wú)高尿酸血癥，1為有高尿酸血癥）、TG/HH-比值、TyG指數(shù)。kgsfc回歸模型分析結(jié)果顯示，初診2型糖尿病患者IMI、VV、TyG指數(shù)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是河的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。表1初診2型糖尿病患者與非NAH患者的臨床特征氏壇或M*當(dāng)P厄、1變量j)組非）組p年齡%）Nirlx性別

15、例/女4%）O/EB舒張壓CXW)收縮壓MnI耘131exoI3VIIihr)CXW)VI(MH)H¥tGiici/iK.r73o.ib)or理iqbKlXniJ)OIOSirxvwn頃crGif尸vrr)151也）續(xù)表1初診2型糖尿病渺ED患者與非NAHD患者的臨床特征&壇或M4%P互變量NAHJ)組非組6=rzi)P丙氨酸縱基轉(zhuǎn)移物1/R）電Q卻O£M)相徹多酸氨基轉(zhuǎn)移時(shí):攵）f7SM>OXW)/)<)()O5B1ODlI，）,/白蛋白虹壇臼L土4XBO£Xi尿酸）311/B均.17CXW)TCGm招ICinniA)O£«

16、;2l)±ON(XM)uicGw”。N£±O用(X玲比值以洪企'377）JL43。誨'2院OXff)指數(shù)9棗B廠r）cDOffiD尿門蛋門/肌醉比值。切:礦心0C71&礦CSX)表Z初診2型糖尿病患者FffiD危險(xiǎn)因素分析自變量CRCH%d)PISVII&4十)】rQ.cblh)O.GD1VAIiaQ.Bl.51)O.GUBM指數(shù)2.CP<1芳O.GCB注OR為優(yōu)勢(shì)比J7%CT為95%可信區(qū)間。kaCITD3討論隨著居民生活水平的提高肥胖及相關(guān)代謝綜合征的流行，NAFID的患病率逐年升高。目前，WD己成為我國(guó)第一大慢性肝病和健

17、康查體肝酶異常的首要病因，NAFIG除引起肝臟本身的病變，發(fā)展為肝硬化外甚至顯著增加發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)作為代謝綜合征的其中一部分也與糖尿病、高血壓、心腦血管疾病甚至肝外腫瘤密切相關(guān)嚴(yán)重危害人民身體健康。普通人群的廿）的患病率在6.39M5.O%之間，在2型糖尿病中NAHn的患病率則更高。因此研究影響初診2型糖尿病患者NAELD的危險(xiǎn)因素具有重要的價(jià)值。胰島素抵抗是2型糖尿病病理生理的重要環(huán)節(jié)，NAFI譙粒體脂肪酸氧化受損、脂肪的異常分布及脂肪因子和細(xì)胞因子的變化等均與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素抵抗可促進(jìn)NAFLD發(fā)生脂肪性肝炎、肝纖維化，增加肝臟相關(guān)死亡率和全因死亡率G。/指數(shù)是基于三酰

18、甘汕和葡萄糖的用于評(píng)估胰島素抵抗的簡(jiǎn)便指標(biāo)，研究表明弟指數(shù)評(píng)估胰島素抵抗與HOMAHR相當(dāng)，甚至在部分人群中優(yōu)于HOM7¥iR,TyG指數(shù)對(duì)于糖尿病、代謝綜合征等具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值因此，除HOWHR夕卜，本研究還采用明指數(shù)對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在初診2型糖尿病患者中，NAFUD患者IIOMA-JK和TyG指數(shù)顯著高于非NAL-UD患者。k網(wǎng)於回歸結(jié)果顯示，TyG指數(shù)是NATTD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指數(shù)每增加1,NAFLD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.CD倍。這提示胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生NHD的危險(xiǎn)因素，改善胰島素抵抗對(duì)于預(yù)防2型糖尿病患者NAnn的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。肥胖患者NAFI工）

19、的患病率高達(dá)33%,肥胖是NAFLD的重要危險(xiǎn)因素印。本研究結(jié)果顯示，初診2型糖尿病患者中患者BML顯著高于非NAFTT）患者，且RMT是NAHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,2型糖尿病患者每增加1羹“亍,NAFUD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加A）。此外，有研究提示脂肪組織的分布在胰島素抵抗中發(fā)揮的作用比田1更大，內(nèi)臟脂肪的堆積可增加NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)而其他一些研究則提示內(nèi)臟脂肪分布與NAFUD的關(guān)系并不確切'3。因此本研究進(jìn)一步測(cè)定了研究對(duì)象的內(nèi)臟脂肪，計(jì)算VAT并評(píng)估其與1WLD的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，初診2型糖尿病合并NAFLD的VAI顯著高于非NAHn,R.Icgjstio回歸顯示VAT是NAFTO的獨(dú)立危

20、險(xiǎn)因素,2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積每增加1Ocn己NAFLJD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2部。這些結(jié)果提示，肥胖利內(nèi)臟脂肪的堆積與2型糖尿病WID的患病率增加密切相關(guān)。因此,2型糖尿病患者控制體重預(yù)翻髀癖唱牌魂冬糙醐包臟脂肪脂質(zhì)代謝紊亂通過(guò)誘導(dǎo)肝臟脂質(zhì)沉積、激活胰島素抵抗相關(guān)信號(hào)通路、誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)是NAFTD病理過(guò)程的重要環(huán)節(jié)丘門。而近期有研究提示，WDl日關(guān)終末期肝病發(fā)展的關(guān)鍵并非三酰甘油的沉積，而是肝細(xì)胞的損傷，NAFLD三酰甘油的沉積是否及如何促進(jìn)肝細(xì)胞損傷并不確切三酰甘油的累積反而可能是防止NWD進(jìn)行性肝損傷的保護(hù)機(jī)制瞄。因此，本研究也探討了血脂代謝紊亂與滸II）的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示初診2

21、型糖尿病中，NAFLD患者TC顯著高于非NAFLD患者，而IIO=C低于非NAFLD患者，并將TCyilEXe比值引入ygfc回歸模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)被模型排除但考慮到本研究樣本量局限納入研究對(duì)象來(lái)源局限于我院就診患者困此，以三酰甘汕為代表的血脂代謝異常在NAHD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用機(jī)制仍需更多研究予以證實(shí)。高血壓與密切相關(guān)，隨血壓水平的升高NAFLD的患病率越高，而高血壓可促進(jìn)NAFLD肝臟纖維化g】。本研究中2型糖尿病患者NAIPD組血壓水平及高血壓患病率高于非組。另外，既往的研究表明高尿酸血癥是NVW的重要危險(xiǎn)因素，但也有研究提示二者之間沒有顯著的關(guān)聯(lián)se。本研究結(jié)果顯示,2型糖尿病NA

22、RD患者血尿酸水平及高尿酸血癥患病率高于非NW1D患者。因而除控制血糖達(dá)標(biāo)之外，對(duì)于合并高血壓或高尿酸血癥的2型糖尿病患者控制血壓和尿酸達(dá)標(biāo)對(duì)于2型糖尿病IWIDh勺防控意義也不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)初診2型糖尿病合并NAFLD的患者高血壓、高尿酸血癥、胰島素抵抗、血脂代謝紊亂以及肝臟酶學(xué)異常的發(fā)生率更高。除采用HOMATR對(duì)研究對(duì)象的胰島素抵抗進(jìn)行評(píng)估外本研究還采用基于PG、IU*tC、空腹血糖的TO/hDLtC比值和Tyd旨數(shù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示NAFLD患者TyCrf旨數(shù)和IIOM7TR均高于非NAFUD患者，旦TyG指數(shù)是湘D的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除以&11作為衡量指標(biāo)代表的肥胖是初診2型

23、糖尿病NAFUD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪沉積也是很重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述本研究結(jié)果提示除控制血糖達(dá)標(biāo)、降低血壓和尿酸、糾正脂質(zhì)代謝紊亂之外減重、減少內(nèi)臟脂肪堆積、改善胰島素抵抗對(duì)于初診2型糖尿病患者NAFLD的防控具有重要意義。參考文獻(xiàn)0，1THOMASGCOTTERCRINEUAM.NAFLD:The主gcf'Ute?EjU.21中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì).非酒精性脂肪性肝病防治指南疚)18更新版)目二現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,ans,31角)WGEHRKEN,SCHATTrMDHRGJORNM.ir£k<rirr

24、tlij-raikJe?lex*hEtx3in£kiniiE.lcxyatsctiwa:*c±*ctJirxtidHtii>jrilixm，Nahud)?CrJzm，讒0)成中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)中國(guó)2型糖尿病防治指南立0年版)頃J中華糖尿病雜志，式2L,134)073.F33GNAMKIIANS,FERNANE»B,KI3NFNimIMcrijbtxyicTinFtilinresist-fircoinrOTalcrirfiri伯±yBcr、Qj1feOANACAIdJNA.T，F(xiàn)HRNANDAS,MAIIADAS,GtaLTyG五pormsbett

25、oHOMABailEtdlkripLpLjfetknrrik2cJlitqxolidtodatuzi/CjH.DkbettistfcsOinFk2Dl1E&)<5«-lGD.7UNIIY,ZIIANGX,LILJYMtLGcrifir*-HricCth巳tr邊JyqjdfjgJuj*?rricaridbkjudirrfassasprodiclrr<zFiTEtEtriizEJBAzOJV,VACCAM,VIKTUBS,etaLAdr-pr«E?tasFL-Oliver'cto=rtralkin1tdcmtr?Tldrwhcfetoc切mcteiH

26、isni和eteticnsinrcralcrixiictlyliMzrdbcEtojJ.GEHtremiaxiT-W22BD，13B>n8BEMQl2.B3DLJILESSISJ,V/VNFHLTJ,KOKFH,eLei.wrtf-!iTKtcJcL：ssritycf*rmjkr±rzfcf&tlyIKcrQr.CoEtrccrlErolQgyr,2015,100)-QoJFRACANZANLAL,VALENTIL,BUG!ANFSTE,ct洞.RtkcT723rrrrfkriTifcshtriTEftitis£tndfizrrsisinwithrxjrtikjL±rikj正Uylivercfaa?Eend721JLwvfcatraldJI虹HriLNDl1,54&)：611BERKPAULD，VERNAEUZAHmiC.Ncjfc±c5fc1?3ttyTfvsr、dsGFE?Hipirt;aidirt-s