橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療前后影像學(xué)測(cè)量及臨床意義

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療前后影像學(xué)測(cè)量及臨床意義         【摘要】  目的:分析橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療前后的影像學(xué)參數(shù)、分型和療效、預(yù)后之間的關(guān)系。方法:選取橈骨遠(yuǎn)端骨折患者62例為研究對(duì)象，利用我院Starpacs系統(tǒng)在每張X線片上精確測(cè)量掌傾角、尺偏角和橈骨高。分析掌傾角、尺偏角、橈骨高和腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。結(jié)果:62例中有50例（80.65%）經(jīng)保守治療后效果優(yōu)良。其中AO分型A型保守治療效果滿意，B型經(jīng)保守治療效果較滿意，優(yōu)良率達(dá)75%，C型骨折中仍有約50%經(jīng)保守治療后達(dá)到可以接受的標(biāo)準(zhǔn)。在

2、影像學(xué)上掌傾角5°以上，尺偏角18°以上，橈骨高6.5 mm以上，臨床上可以獲得優(yōu)良的預(yù)后。結(jié)論:橈骨遠(yuǎn)端骨折的影像學(xué)測(cè)量可以為患者腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后的判斷提供依據(jù)，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供臨床標(biāo)準(zhǔn)。 【關(guān)鍵詞】  橈骨遠(yuǎn)端骨折 固定 影像學(xué)   橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折，其發(fā)生率約占急診骨折的17%1，目前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主。本研究對(duì)2005年12月至2006年12月我院采取保守治療的62例橈骨遠(yuǎn)端骨折病例進(jìn)行分析，測(cè)量并記錄骨折保守治療前后的影像學(xué)參數(shù)：橈骨高、掌傾角、尺偏角，隨訪監(jiān)測(cè)患者腕關(guān)節(jié)功能情況，分析腕關(guān)節(jié)功能改變和橈骨遠(yuǎn)

3、端影像學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系。   1  資料和方法   1.1  一般資料  本組62例，男32例，女30例，年齡1586歲，平均51歲。受傷原因：平地跌傷45例，高處墜落傷6例，交通傷11例。左側(cè)28例，右側(cè)34例。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：A型34例，B型20例，C型8例。損傷至接受治療時(shí)間為1/228 h，平均3 h。   1.2  方法  所有患者均行手法復(fù)位石膏托固定，固定后拍攝X片，位置不佳者重新復(fù)位固定。1周后更換石膏，2周后更換石膏改功能位固定，5周后拆除石膏固定，開始功能鍛

4、煉。所有患者均在復(fù)位前、復(fù)位后即刻和復(fù)位后第1、2、5周拍攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片和健側(cè)腕關(guān)節(jié)的對(duì)照片。利用我院Starpacs影像系統(tǒng)測(cè)量并記錄所有X片的掌傾角、尺偏角、橈骨高。12周后評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能。   1.3  骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)  根據(jù)患者的疼痛、靈活性、畸形、腫脹、正中神經(jīng)卡壓、握力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分為02分，合計(jì)為012分。1210分為優(yōu)，97分為良，64分為較差，3分以下為差。   1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法  采用PSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。 

5、;  2  結(jié)果   本組62例骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定，優(yōu)為38例，良為12例，優(yōu)良率為80.65%，較差8例，差為4例。AO分型和腕關(guān)節(jié)功能自覺癥狀之間的關(guān)系詳見表1。腕關(guān)節(jié)功能自覺癥狀與愈合后影像學(xué)測(cè)量之間的關(guān)系詳見表2。   本組病例橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前后的腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果見表3。掌傾角、尺偏角及橈骨高在復(fù)位前后進(jìn)行比較，差異均有顯著性（均P0.05）。復(fù)位后和復(fù)位后5周的掌傾角、尺偏角、橈骨高比較，差異均無顯著性（均P0.05）。   本組病例中有6例在石膏固定過程中發(fā)生再移位，占全部病例的9.78%，

6、6例均伴有固定石膏松動(dòng)。其中有5例是在復(fù)位后的1周內(nèi)發(fā)生的，予以再次復(fù)位、石膏固定，占移位的83.33%，5例中4例為A型，1例為C型。另外1例移位發(fā)生在復(fù)位2周后，復(fù)位5周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，該例為C型，腕關(guān)節(jié)功能自我評(píng)價(jià)為差。            3  討論   橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的骨折之一，近年來有大量的研究表明功能障礙與骨折愈合后殘留的畸形有明顯關(guān)系。雖然目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法多種多樣，但對(duì)于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位石膏外固定仍然是主要

7、的治療方法。但究竟何種骨折類型較穩(wěn)定適合閉合復(fù)位石膏外固定治療，或何種骨折類型不穩(wěn)定適合手術(shù)治療，目前還沒有詳細(xì)的量化資料。本組資料顯示，對(duì)于AO分型中的A型骨折，經(jīng)閉合復(fù)位石膏固定后，治療效果滿意，優(yōu)良率達(dá)到88.24%，但有部分會(huì)發(fā)生再移位，主要表現(xiàn)為橈骨高縮短，特別是對(duì)于那些橈骨背側(cè)皮質(zhì)有壓縮、粉碎、缺損的患者，可影響腕關(guān)節(jié)的尺偏功能。B型骨折大部分可以通過手法復(fù)位石膏固定獲得良好效果，優(yōu)良率為75.00%，但要注意腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，較容易致腕關(guān)節(jié)半脫位。 C型骨折保守治療的優(yōu)良率相對(duì)較低，只有62.50%，但不應(yīng)放棄手法復(fù)位石膏固定。本組中有2例經(jīng)再次復(fù)位仍不能達(dá)到滿意位置的患者，由于

8、年齡偏大或者其他因素拒絕手術(shù)治療，仍予以保守治療，隨訪發(fā)現(xiàn)患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到可以接受的范圍，自我評(píng)判良好；而且，手法復(fù)位石膏固定可以為后續(xù)的手術(shù)治療減少復(fù)位難度和復(fù)雜性，并且有利于腫脹的消退，減少肌筋膜綜合征和神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥的發(fā)生。   本組資料顯示，腕關(guān)節(jié)功能自我癥狀優(yōu)良的病例絕大多數(shù)為掌傾角5°以上，尺偏角l8°以上，橈骨高6.5 mm以上。隨著角度的變小和橈骨高的變短，腕部功能障礙明顯增加，自我評(píng)判分值下降，在腕關(guān)節(jié)自我癥狀差的病例中，掌傾角均小于5°，尺偏角小于17°，橈骨高小于6.5 mm。橈骨短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的

9、主要因素之一，當(dāng)橈骨高小于6.5 mm時(shí)，接觸位置、接觸應(yīng)力有顯著變化，由于改變腕關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，同時(shí)影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對(duì)急診病例應(yīng)盡力解剖復(fù)位，橈骨高小于6.5 mm時(shí)，應(yīng)予以矯正。   橈骨遠(yuǎn)端骨折通常復(fù)位后固定時(shí)間為5周，有部分病例出現(xiàn)固定后再移位，本組數(shù)據(jù)中移位率為9.78%。一般認(rèn)為骨折穩(wěn)定與否取決于骨折類型及關(guān)節(jié)面情況，強(qiáng)調(diào)骨折本身，A型與C型容易發(fā)生移位，而B型則不容易發(fā)生移位。移位的高峰期發(fā)生在1周內(nèi)，本組病例再移位83.33%發(fā)生在石膏固定的1周內(nèi)，因此穩(wěn)定骨折的概念應(yīng)延續(xù)到整復(fù)固定后。經(jīng)分析移位的原因主要有：整復(fù)后橈骨背側(cè)骨皮質(zhì)有無

10、粉碎、缺損。骨折遠(yuǎn)端與近端是否具有良好的延續(xù)性。松質(zhì)骨無明顯壓陷、有無明顯骨缺損。經(jīng)治療后局部腫脹的消退，石膏固定發(fā)生松動(dòng)，也是造成再移位的另一重要因素。所以定期復(fù)查對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折意義非常重大，這一點(diǎn)與Blatter等的觀點(diǎn)一致。一旦發(fā)現(xiàn)再移位,應(yīng)該建議患者盡早采用再次復(fù)位或手術(shù)復(fù)位,以減少晚期的畸形愈合、疼痛、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Treatment of Complex Fractures,Wrist Fractures J. Orthop Clin North Am ,2002,33(1):35-57.蘇伯固,陳少軒,張智海.老年人橈骨遠(yuǎn)端疏松性骨折保守治療策略J.中國骨質(zhì)疏松雜志, 2006,12(3):299-300.Wada T, Tsuji H, Iba K, et al. Simultaneous radial closing wedge and ulnar shortening osteotomy for distal radius malunion J. Tech Hand Up Extrem Surg,2005, 9(4):188-94.Batra S, Gupta A. The effect of fractur