新生兒復(fù)蘇（課堂PPT）

1、.1新生兒窒息復(fù)蘇 新生兒科新生兒科 劉付詩(shī)華劉付詩(shī)華.2新生兒復(fù)蘇指南1第二部分第二部分 新生兒復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇指南2第三部分第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況正壓通氣特殊復(fù)蘇情況3第四部分第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)4第五部分第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的5中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組第一部分第一部分 指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則.3指南目標(biāo)和原則 1 1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師要參加高危產(chǎn)婦分娩前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向

2、新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。.44在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；氣管插管正壓通氣和胸外按壓；藥物和（或）擴(kuò)容。5、參考了2015年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組制定本指南.5第二部分 新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1人員： 每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新

3、生兒。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2物品： 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。.6二、復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 評(píng)估 措施 決策 圖圖1 1 復(fù)蘇的基本程序通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。.7（一）快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1足月嗎？2羊水清嗎？3肌張力好嗎？（提前）4有哭聲或呼吸嗎？以上4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮桑湍赣H皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)

4、護(hù)理以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需要復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無(wú)活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞.8（二）初步復(fù)蘇 1保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為2528。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置為3234 ，或腹部體表溫度36.5 ；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡100次/min，但呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒.16 2氣囊面罩正壓通氣 壓力：通氣壓力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生

5、兒可用23次3040cm H2O壓力通氣，國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。 頻率：4060次/min。.17用氧：推薦縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開(kāi)始用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給21%40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。 無(wú)法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有四種氧濃度可用?？衫贸錃馐綒饽也贿B接氧源，氧濃

6、度21 %（空氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100 %（袋狀）、90 %（管狀）濃度的氧。.184、判斷有效通氣：開(kāi)始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。5、矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需要糾正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣保持胃

7、管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。.20（3）T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器 ，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。.21（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1氣管插管的指征 需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。 氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)。 胸外按壓。 經(jīng)氣管注入藥物。（5）需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)（6）殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。.22（2）準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起。在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不透射線和有刻度

8、標(biāo)示。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。選擇直式喉鏡，使用前須預(yù)檢 鏡片型號(hào)：-0號(hào)用于早產(chǎn)兒； -1號(hào)用于足月兒.23( (3)3)插管步驟：體位：平臥，鼻吸位插管步驟：體位：平臥，鼻吸位 關(guān)鍵：充分暴露聲門(mén)，并要強(qiáng)調(diào)小指的關(guān)鍵：充分暴露聲門(mén)，并要強(qiáng)調(diào)小指的3 3個(gè)用處。個(gè)用處。 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位 2020秒內(nèi)完成嘗試秒內(nèi)完成嘗試 固定：用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡.244、深度：管端聲帶線平聲帶水平，x線下管端不超過(guò)第二胸椎。新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm） 1000 2.5 67 2000

9、3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 .25（5）判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過(guò)程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。.26（6）確定插管成功的方法l胸廓起伏對(duì)稱l聽(tīng)診雙肺呼吸音一致。尤其腋下，且胃部無(wú)呼吸音。l通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張l呼氣時(shí)導(dǎo)管有霧氣l心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)lCO2檢測(cè)儀變色 (或呼氣時(shí)讀數(shù)2%3%).27喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)

10、用于正壓通氣的氣道裝置。1指征新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。新生兒體重2000g。.282、方法喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。.29（六）胸外按壓1指征：充分正壓通氣30s

11、后心率60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2要求:此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%3.方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。（首選）雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手

12、指不應(yīng)離開(kāi)胸壁。.30.314胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥庹系K是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。4560s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。.32（七）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。腎上腺素指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/m

13、in。劑量：靜脈0.10.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)35min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。.33（七）藥物2擴(kuò)容劑指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大

14、量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。.34復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測(cè)。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。.35早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題 1體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見(jiàn)初步復(fù)蘇部分）。2對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。3早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸