疑難病例討論模板

1、疑難病例討論工作手冊科別：年度：石嘴山市第二人民醫(yī)院疑難病例討論制度1 、需進(jìn)行討論的疑難病例：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過30 天的病例以及其它需要討論的病例。2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)討論、科間討論、全院討論。3、參加人員：本科室全體醫(yī)師，相關(guān)護(hù)理人員（護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士），特殊病例、疑難病例可邀請醫(yī)務(wù)科、其他臨床科室、功能檢查科室人員

2、參加。4、討論流程：組織討論前，主管醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，討論時介紹病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及需要解決的問題等；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。6、討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄。疑難病例討論記錄本應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：（ 1 ）討論日期；（ 2 ）主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；（ 3 ）病情報告；（ 4 ）討論目的；（ 5 ）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；（ 6 ）討論結(jié)果。7 、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見，主管醫(yī)師應(yīng)及時歸納入病

3、案。石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017 年 1 月修訂疑難病例討論記錄患者姓名李新亍性別男年齡62科別神經(jīng)內(nèi)科住院號236725床號4-10討論地點醫(yī)生辦公室討論時間年 月日主持人彭光耀記錄者彭光耀討論題目：口人員（姓名、職稱或職務(wù)）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī) k成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師口論意見：焦妃住院醫(yī)師：姓名：李新寧，性另IJ:男，年齡：62歲，民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時50分鐘”,于2017-04-16 13:40以“意識障礙原因待查”由急診收入。病例特點：患者家屬昨日下午電話聯(lián)系不上患者，今日中午11時50分在家中發(fā)現(xiàn)

4、患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應(yīng)，地上可見嘔吐物，為胃內(nèi)容物，家屬急呼120送來我院，急查顱腦 CT示：多發(fā)腦梗死，遂以“意識障礙”收入院。患者既往糖尿病病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)藥物過敏 史。入院查體：T35.4 C P76次/分R22次/分BP110/70mmHg ,嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜 （皮疹出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無紫綃，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺可聞 及濕性羅音，心前區(qū)無隆起震顫，叩診心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理生雜音，腹平坦無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，呼之可睜眼，查體不合作。右利手，頸無

5、抵抗，Kernig征陰fIe、Brudzinski征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭此反射+、雙側(cè)膝腱反射+、無能陣攣，無踝陣攣，腹壁反射正常、肛門反射未查。雙側(cè)Hoffmann征-、雙側(cè)Babinski征-、雙側(cè)Chaddock征-。輔助檢查:顱腦CT示：多發(fā)腦梗.血糖波動在8.3-14.9mmol/l。 輔助檢查示： 血氣分析：ph7.322;生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U

6、/L GGT128U/ ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ;血凝示：D 二聚體 1.46mg/l ;血常規(guī)示：WBC9.97*10A9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10A9/l CRP164.190mg/l hsCRP5mg/l ;腫瘤標(biāo)記物未見異常。 W血示：血氣分析：ph7.419 spo288.2%;生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/ TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol

7、/l ;乙肝兩對半各項均示陰性；腫瘤標(biāo)記物未見異常；甲狀腺功能示：FT3 2.89pmol/l ;糖化血紅蛋白59.25%;血凝示：FIB8.10g/l=DP15.03ug/ml D-二聚體2.88mg/l ;肌鈣蛋白17.48pg/ml ;患者血氧較低，再次復(fù)查血氣分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)影，腫瘤性病變不除外，請密切隨訪；胸主 動脈及冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動脈增寬；兩側(cè)胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強(qiáng)掃描； 頓腦核磁示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室旁枕角旁多發(fā)異常信號，首先考慮急性期腦梗， 請密切追隨，必要時增強(qiáng)掃描排除腦??；腦內(nèi)多發(fā)小

8、梗塞。副鼻竇炎，血管核磁未見明顯異常；頸動脈彩超提示 雙側(cè)頸動脈斑塊；上腹部彩超示：脂肪肝，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，脾臟稍大；心臟彩超示：左心稍大，升主動脈稍寬，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。初步診斷1.意識障礙原因待查1） 施梗死2）糖尿病酮癥酸中毒 3）其他原因待查2.多發(fā)腦梗死3.2型糖尿病酮癥酸中毒 4.肺部感染. 診療計劃1.抑制血小板聚集，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，他汀，普羅布考，控制血糖，補(bǔ)液，糾正酮 癥酸中毒，護(hù)胃，對癥治療。2.密切觀察病情變化，完善相關(guān)檢查，監(jiān)護(hù)生命體征。彭光耀主治醫(yī)師：患者入院時血酮體較高，請內(nèi)分泌科會診，診斷：糖尿病酮癥酸中毒，繼續(xù)給予 小劑量胰島素持

9、續(xù)靜脈泵入調(diào)控血糖，補(bǔ)液清除酮體治療，復(fù)查血氣分析、血酮、尿酮體等?；颊?頓腦核磁提示多發(fā)的異常信號，考慮靜脈竇血栓。目前診斷：1.顱內(nèi)靜脈竇血栓？ 2.多發(fā)腦梗死3.2鼓糖尿病酮癥酸中毒 4.肺部感染5.水電解質(zhì)紊亂，鑒別診斷：1腦出血：多在活動時起病，進(jìn)展快， 常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，腦CT可排除腦出血。2腦干，小腦梗死：腦干梗死多有多組顱內(nèi)神經(jīng)受損，交叉癱等，小腦梗死多有小腦共濟(jì)失調(diào)，患者與之不符，必要時可查頭顱MRI檢查協(xié)助診斷。3顱內(nèi)占位：多緩慢加重，可有顱內(nèi)高壓癥狀，顱腦CYMRI可明確，患者顱腦 CT未發(fā)現(xiàn)占位，顱內(nèi)占位可排除。成江副主任醫(yī)師：患者神志呈中度昏迷，煩躁不安，口唇略發(fā)綃，四肢及周身皮膚無青紫及瘀斑， 壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2mm,對光反應(yīng)靈敏，四肢肌張力增高，肌力檢查不 配合，雙側(cè)病理征陰性。今晨復(fù)查頭顱CT示：腦內(nèi)多發(fā)小梗塞，左側(cè)側(cè)腦室枕角內(nèi)側(cè)梗塞。成江副主任醫(yī)師追問病史，患者入院前有過上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，結(jié)合患者16日頭顱核磁及今日頭顱核磁檢查、發(fā)病經(jīng)過及實驗室檢查，考慮：1.多發(fā)腦梗死 2.糖尿病酮癥酸中毒3.感染性心內(nèi)膜炎？考慮顱內(nèi)病灶為膿腫灶，完善血培養(yǎng)及其他相關(guān)檢查，再次向患者家屬告知病情，目前患者病情較兇險，隨時有生命危險，建議到上