直腸癌手術(shù)記錄----高顯華2016-11-29修改稿.docx

1、手術(shù)記錄記錄時(shí)間：注：系統(tǒng)自動(dòng)生成時(shí)間，精確到分鐘手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：（1手術(shù)開(kāi)始時(shí)間OperationBegin時(shí)間控件，精確到年月曰時(shí)分鐘，默認(rèn)為當(dāng)時(shí)的時(shí)間。必填，不可為空。從麻醉登記系統(tǒng)提?。┦中g(shù)結(jié)束時(shí)間：（2手術(shù)結(jié)束時(shí)間OpcrationEnd時(shí)間控件，精確到年月日時(shí)分鐘，默認(rèn)為當(dāng)時(shí)的時(shí)間。必填，不可為空。從麻醉登記系統(tǒng)提?。┦中g(shù)時(shí)長(zhǎng)：（3手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：（3手術(shù)時(shí)長(zhǎng)OperationLength分鐘。必填，不可為空。從麻醉登記系統(tǒng)提?。┓昼妱h除這部分內(nèi)容術(shù)前診斷：（4術(shù)前診斷PreoperativeDiagnosis文本框。必填，不可為空。）術(shù)中診斷：（5術(shù)中診斷IntraoperativeDi

2、agnosis文本框。必填，不可為空。）手術(shù)名稱(chēng)：（6擇期或急診手術(shù)ElectiveEmergency單選框，可選項(xiàng)有：急診，擇期。必填，不可為空。）（7開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)OpcnLaparoscopic單選框，值域：開(kāi)腹；腹腔鏡下；腹腔鏡輔助；3D腹腔鏡下；3D腹腔鏡輔助；雙鏡聯(lián)合；手助腹腔鏡；單孔腹腔鏡；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；機(jī)器人；結(jié)腸鏡下。）（8根治或姑息性手術(shù)RadicalPalliative單選框，值域：根治性；姑息性；）（9切除腸管范圍IntestinalResection單選框，值域：直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)）；直腸癌拖出式適形切除術(shù)；右半結(jié)腸切除術(shù)；左半結(jié)腸切除術(shù)；橫結(jié)腸切除

3、術(shù)；乙狀結(jié)腸切除術(shù)；全結(jié)腸切除術(shù)；次全結(jié)腸切除術(shù)；全大腸切除術(shù)；Miles手術(shù)；Hartmann手術(shù)；Bacon術(shù)：Park術(shù)；經(jīng)肛局部切除術(shù)；結(jié)腸鏡下切除術(shù)；其他1、選擇，其他'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。）（10腸管吻合IntestinalAnastomosis單選框，值域："空白”；+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)；+回腸直腸吻合術(shù)；+升結(jié)腸直腸吻合術(shù)；+橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)；+橫結(jié)腸直腸吻合術(shù)；其他1、選擇'其他'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。默認(rèn)值為“空白"

4、;）（11腸造口Stoma單選框，值域：“空白”；+末端回腸造口術(shù)；+橫結(jié)腸造口術(shù)；+乙狀結(jié)腸造口術(shù)默認(rèn)值為“空白"）（12聯(lián)合臟器切除CombinedResction單選框，值域：“空白”；+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)；+小腸腸段切除術(shù)；+膀胱部分切除術(shù)；其他1、選擇'其他'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。默認(rèn)值為“空白"）（13腸粘連松解IntestinalAdhesionLysis單選框，值域：“空白”；+闌尾切除術(shù)默認(rèn)值為“空白"）（14闌尾切除術(shù)Appendectomy單選框，值域：“空白”；+闌尾切除術(shù)

5、默認(rèn)值為“空白”）（15其他術(shù)式OtherOperation文本框默認(rèn)值為“空白”）手術(shù)人員（第一為主刀醫(yī)師）：（16主刀醫(yī)師ChiefSurgeon單選框，值域：張衛(wèi)；孟榮貴；劉連杰；郝立強(qiáng)；于恩達(dá)；王漢濤；王潁；龔海峰；樓征；高顯華；曹付傲；隋金珂；洪永剛；劉啟志；劉鵬；辛誠(chéng)）、主治醫(yī)師（主治醫(yī)師AttendingDoctor單選框，值域：龔海峰；樓征；高顯華；曹付傲；隋金珂；洪永剛；劉啟志；劉鵬；辛誠(chéng)）留置胃管：（17留置胃管GastricTube單選框，值域：是；否。默認(rèn)值為“是，）麻醉方式：（18麻醉方法AnaesthesiaT拉框，值域?yàn)椋喝砺樽?，?zhèn)靜，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，硬脊膜外腔

6、阻滯，神經(jīng)阻滯，區(qū)域阻滯，局部浸潤(rùn)麻醉，表面麻醉，其他從麻醉登記系統(tǒng)提取）麻醉ASA評(píng)分：（19麻醉ASA評(píng)分ASAscorc下拉框，值域?yàn)椋?分，I級(jí)，正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病;2分，II級(jí)，有輕度或中度系統(tǒng)性疾病;3分，III級(jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，口?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力;4分，IV級(jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，威脅生命安全;5分，V級(jí),病情危及，生命難以維持的瀕死病人。）加下劃線的內(nèi)容打印時(shí)不顯示。麻醉人員：（20【麻醉人員】AnaeslhesiaPerson從麻醉登記系統(tǒng)提取）手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后，患者?。?1手術(shù)體位SurgicalPosition單選框，值

7、域：平臥位；截石位；分腿位；折刀位）。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、手術(shù)單。取（22切口部位IncisionSite單選框，值域：下腹正中；左側(cè)經(jīng)腹直??；右側(cè)經(jīng)腹直??；上腹正中；左繞臍；右繞臍，恥骨聯(lián)合上；其它1、選擇'其他'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。）切口，上過(guò)臍2cm,下至恥骨聯(lián)合，長(zhǎng)約（23切口長(zhǎng)度IncisionLength文本框，輸入數(shù)字）cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，剪開(kāi)腹白線，推開(kāi)腹膜外脂肪，剪開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。術(shù)中探查：（24腫瘤部位TumorLocation單選框，值域：盲腸；升結(jié)腸；結(jié)腸肝曲；橫結(jié)腸；結(jié)腸脾

8、曲；降結(jié)腸；降乙交界；乙狀結(jié)腸；直乙交界；直腸;直腸肛管；肛管）可捫及一腫物，質(zhì)硬，腫瘤（25術(shù)中判斷是否浸潤(rùn)漿膜層Serosainvasion單選框，值域：浸潤(rùn)；未浸潤(rùn)；）漿膜層，周?chē)的ぃ?6是否捫及腫大淋巴結(jié)EnlargeLymphNode單選框，值域：可；未；）捫及腫大淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)位于（27腫大淋巴結(jié)的部位EnlargeLymphNodePosition復(fù)選框，值域：腸旁淋巴結(jié)（D1）；中間淋巴結(jié)（D2）；中央淋巴結(jié)（D3,腸系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）；腹主動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）o（28有無(wú)腸梗阻IntestinalObstruction單選框，值域:無(wú)；伴完全性;伴不完全性。）腸

9、梗阻；（29有無(wú)腸穿孔IntestinalPerforation單選框，值域：有;無(wú)。）腸穿孔；（30是否肝轉(zhuǎn)移LiverMetastasis單選框，值域：有；無(wú)；選擇'有'時(shí)，肝轉(zhuǎn)移是否多發(fā)'的輸入框可以選擇。，提示輸入肝轉(zhuǎn)移的部位和肝轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)）肝轉(zhuǎn)移；腫瘤（31是否侵犯周?chē)K器Adjacentlnvasion單選框，值域：侵犯；未侵犯；）其他臟器，侵犯（32侵犯臟器名稱(chēng)AdjacentlnvasionOrgan單選框，值域：小腸；輸尿管；十二指腸；胰腺；胃；膀胱；子宮；附件；其他1、選擇，其他，時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字,如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法

10、輸入文字。）。肝、膽、胰、脾、雙腎、膀胱、大網(wǎng)膜、盆腔等未捫及明顯異常，小腸及結(jié)腸未捫及明顯異常。術(shù)中診斷:術(shù)中診斷。遂行手術(shù)名稱(chēng)。手術(shù)切除徹底程度為（33手術(shù)切除徹底程度RadicalExtent單選框，值域：RO；Rl；R2；）,淋巴結(jié)清掃范圍為（34淋巴結(jié)清掃范圍LymphNodeExtent單選框，值域：DI；D2；D3）,同時(shí)手術(shù)切除（35聯(lián)合切除的臟器名稱(chēng)CombinedResctionOrgan1、多選框,值域：無(wú)；橫結(jié)腸；肝左葉；肝轉(zhuǎn)移瘤；胰；脾；卵巢；膀胱；陰道；子宮；輸尿管；小腸；腎；胃；腎上腺；闌尾；肝；十二指腸；膽；前列腺；其他；規(guī)則:1、選擇'其他'時(shí)

11、，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。2、選擇，無(wú)，時(shí)，其余的勾選全部清空，并且無(wú)法選擇，同時(shí)其他的輸入框也清空，同時(shí)無(wú)法輸入。）。手術(shù)入路為：（36手術(shù)入路SurgeryRoulinc復(fù)選框，值域：外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)入路；頭側(cè)入路；尾側(cè)入路；中間入路；）o提起乙狀結(jié)腸，沿左側(cè)結(jié)腸旁溝分離切斷側(cè)腹膜，暴露左側(cè)輸尿管。再將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜根部，向上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至腹膜返折，與對(duì)側(cè)會(huì)合。分離清掃腸系膜下血管根部淋巴及脂肪組織，暴露腸系膜下血管，動(dòng)靜脈分別予以根部切斷結(jié)扎。距腫瘤上緣約10cm處分離乙狀結(jié)腸系膜，離斷結(jié)腸，在乙狀結(jié)腸殘端縫外

12、荷包，置入（37吻合器廠家StapIeCorporation單選框，值域：強(qiáng)生；美外;國(guó)產(chǎn)；）（38吻合器種類(lèi)SlapleType單選框，值域：圓形管狀吻合器；側(cè)側(cè)切割閉合器；閉合器）（39吻合器型號(hào)StapleCode手工錄入）吻合器抵釘座，收緊荷包包埋。分離直腸系膜、舐前間隙、側(cè)韌帶、直腸與精囊腺、前列腺之間間隙至腫瘤下緣約5cm處，離斷直腸系膜，用直角鉗鉗閉腸管，洗必泰經(jīng)肛沖洗下端直腸，用（40閉合器廠家CloserCorporation單選框，值域：強(qiáng)生；美外；國(guó)產(chǎn)；）（41閉合器型號(hào)CloserCode手工錄入）閉合器于直角鉗遠(yuǎn)端閉合后離斷直腸，移去標(biāo)本。經(jīng)肛門(mén)置入吻合器器身，將導(dǎo)引

13、桿旋出，引入抵釘座，完成吻合。兩側(cè)腸管對(duì)合的方式為（42兩側(cè)腸管對(duì)合的方式AnastomosisType單選框，值域：端端吻合；端側(cè)吻合；側(cè)側(cè)吻合；其他;規(guī)則：1、選擇，其他，時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。）,吻合方法為（43吻合方法HandOrStaple單選框，值域：手工吻合；器械吻合；其他；規(guī)則：1、選擇'其他'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。），加固縫合吻合口：（44是否加固縫合吻合口AnastomosisStrenthen單選框，值域：否；部分加固；完全加固。）。查吻合口無(wú)張

14、力，通暢并血運(yùn)好o（45是否腹腔沖洗AbdominalFlush單選框，值域：行；未行；）腹腔沖洗，用（46腹腔沖洗液AbdominalFlushFluid沖洗液，多選框，值域：滅菌注射用水；洗必泰；生理鹽水；新霉素；5-FU；其他；）1500ml沖洗腹腔，（47引流管部位DrainageTubePosition單選框，值域：無(wú)；齦前；盆腔；腹腔；肝腎間隙；脾窩；）置（48引流管數(shù)量DrainageTubeNumber單選框，值域：1；2；3；其他；）根（49引流管種類(lèi)DrainageTubeType單選框，值域：負(fù)壓球引流管；雙套管；橡膠管）經(jīng)壁層腹膜后左側(cè)輸尿管前從左下腹戳孔引出o（50是

15、否關(guān)閉系膜裂孔ClosurcMcsentery單選框，值域：關(guān)閉；未關(guān)閉；）系膜裂孔，（51是否關(guān)閉盆底腹膜ClosurePevicPcritoneum單選框，值域：關(guān)閉；未關(guān)閉；）盆底腹膜。（52是否術(shù)中腸道灌洗IntraoperativelntestinalLavage單選框，值域：行；未行；）術(shù)中腸道灌洗，（53是否術(shù)中腸減壓術(shù)IntestinalDecompression單選框，值域：行；未行；）術(shù)中腸減壓術(shù)，（54是否術(shù)中用特殊藥物IntraoperativeDrug單選框，值域：有；無(wú)；具體藥物：文本框；規(guī)則：1、選擇'有'時(shí)，具體藥物'輸入框可以輸入文字，

16、必填。2、選擇，無(wú)，時(shí)，其余的勾選全部清空，并且無(wú)法選擇，同時(shí)，具體藥物'的輸入框也清空，同時(shí)無(wú)法輸入。）術(shù)中特殊用藥，（55是否術(shù)中放療IntraoperativeRadiation單選框，值域：有；無(wú)；）術(shù)中放療，（56是否腹腔熱灌注化療chemohyperthermia單選框，值域：有；無(wú)；藥物及劑量：文本框；規(guī)則：1、選擇，有'時(shí)，藥物及劑量'輸入框可以輸入文字，必填。2、選擇'無(wú)'時(shí)，其余的勾選全部清空，并且無(wú)法選擇，同時(shí)'藥物及劑量'的輸入框也清空，同時(shí)無(wú)法輸入。）腹腔熱灌注化療，（57是否使用防粘連劑anti-adhcsio

17、n單選框，值域：使用；未使用規(guī)則：選擇'使用'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。選擇'未使用'時(shí)，其余的勾選全部清空，并且無(wú)法選擇，同時(shí)其他的輸入框也清空，同時(shí)無(wú)法輸入。）防粘連劑，（58是否使用止血紗布HemostaticGauze單選框，值域：使用；未使用規(guī)則：選擇'使用'時(shí)，其他的輸入框可以輸入文字，如果其他沒(méi)有選擇，清空輸入框，并且無(wú)法輸入文字。選擇，未使用'時(shí)，其余的勾選全部清空，并且無(wú)法選擇，同時(shí)其他的輸入框也清空，同時(shí)無(wú)法輸入。）止血紗布。切除闌尾：提起闌尾末端，切斷并結(jié)扎闌尾系膜

18、。在距闌尾根部0.5cm處用7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾，在結(jié)扎處遠(yuǎn)端切端闌尾，移除標(biāo)本。在盲腸上作一荷包縫合,將闌尾殘端包埋。末端回腸造口：在（59造口部位StomaPosition單選框，值域：左下腹；右下腹；左上腹；右上腹；）造口定位處作一長(zhǎng)約3cm的（60造口切口縱橫Stomaincision單選框，值域：縱行；橫行；圓形）切口，依次切開(kāi)腹壁各層，將距回盲瓣30cm處的末端回腸經(jīng)該切口拉出，行末端回腸（61造口方式StomaTypc單選框，值域：端式造曰；襟p以n式造口；）造口。腸祥下方置一支撐棒o（62是否永久性造口StomaPcrmanent單選框，值域：臨時(shí)性;永久性；）永久性造口，（63是否腹膜外造