中醫(yī)急診診療規(guī)范 急性心肌梗死 上消化道出血 急性心力衰竭 附件

1、附件一急診診療規(guī)范急性心肌梗死概述本病屬冠心病的一種嚴重類型。其指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，使血管閉塞，血流中斷而引起相應(yīng)心肌嚴重而持久的缺血、壞死，臨床主要表現(xiàn)為胸痛，同時伴有心電圖及心肌損傷標記物的改變，可發(fā)生心律失常、心力衰竭或休克。診斷1、癥狀：疼痛是急性心肌梗死發(fā)生時最主要的癥狀。典型的疼痛表現(xiàn)為胸骨后持久而劇烈的壓榨性疼痛，不典型的疼痛可表現(xiàn)為上腹部、咽喉下頜部或牙痛，疼痛發(fā)作時可伴有惡心嘔吐的胃腸道癥狀。少數(shù)病人可不出現(xiàn)疼痛而以嚴重心律失常、急性左心功能衰竭或休克為首發(fā)癥狀。2、心電圖：最初表現(xiàn)為以正相波為主的導(dǎo)聯(lián)上的ST段斜向上抬高和以負相波為主的導(dǎo)聯(lián)上

2、的T波高聳，隨后演變?yōu)椴±硇訯波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。另有部分病人表現(xiàn)為普遍導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和T波的深倒。3、心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白：發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)12周。肌酸磷酸激酶（CK）及其心肌同工酶（CK-MB）：兩者意義相同，均在發(fā)病后46小時開始升高，1824小時達高峰，持續(xù)23日。肌紅蛋白：發(fā)病后24小時即可升高，多數(shù)24小時即可恢復(fù)正常。對于12導(dǎo)聯(lián)心電圖上ST段抬高且有心急梗死癥狀的患者，應(yīng)盡早開始再灌注治療，而不應(yīng)等待生化標志物測定。典型的胸痛癥狀、心電圖的動態(tài)演變以及心肌損傷標志物陽性，三項中符合兩項即可診斷為急性心肌梗死。處理1、常規(guī)處理 絕對臥床。 吸

3、氧。 床邊心電監(jiān)護。 硝酸甘油10mg加入5GS250ml按30ml/h靜脈滴注。 鎮(zhèn)痛：硫酸嗎啡10mg加注射用水9ml，先予24ml靜脈推注，必要時間隔515分鐘可重復(fù)28ml。 阿司匹林300mg嚼碎服用。 倍他樂克2、溶栓 適應(yīng)癥：A在無禁忌癥時，對于癥狀開始出現(xiàn)的12小時內(nèi)和至少兩個相鄰胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV以上，或新出現(xiàn)（或推測為新出現(xiàn)）的LBBB的患者，應(yīng)給予溶栓治療。B在無禁忌癥時，對于癥狀開始出現(xiàn)的1224小時內(nèi)具有持續(xù)缺血性癥狀及至少兩個相鄰胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV以上的患者，應(yīng)給予溶栓治療。 禁忌癥：包括任何顱內(nèi)出血的病史、近3個月內(nèi)明顯的頭部閉

4、合性或面部創(chuàng)傷、無法控制的高血壓、近3個月內(nèi)缺血性中風(fēng)史等。 溶栓藥物和用法：A尿激酶：以150萬單位加入5GS100ml內(nèi)，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。Br-tpA（重組組織型纖溶酶原激活劑）：先以15mg靜脈推注，繼之以50mg靜脈滴注，30分鐘滴入，再以35mg靜脈滴注，60分鐘滴入。3急診觀察室處理 監(jiān)護、吸氧 硝酸甘油靜脈滴注維持35天 抗血小板：阿司匹林0.1 qd，波立維75mg qd 抗血栓：低分子肝素鈣（速碧林）5000單位，腹部皮下注射，qd，維持12周 倍他樂克 ACEI：雅施達4mg qd 調(diào)脂：立普妥20mg qd 抗焦慮、通便：安定2.5mg qd，安定5mg qn；蓯蓉通

5、便口服液1支 tid 果糖10g靜脈滴注 qd 門冬氨酸鉀鎂2040ml加入5GS250500ml中靜脈滴注 qd4中醫(yī)處理 中成藥A銀杏達膜注射液20ml加入5GS250 ml中靜脈滴注 qdB香丹注射液20ml加入5GS250 ml中靜脈滴注 qdC參麥注射液20ml加入5GS250 ml中靜脈滴注 qd 辨證方藥A急性期以標實為主，屬痰熱者予溫膽湯加減，屬寒痰者予瓜蔞薤白半夏湯，屬瘀血者予血府逐瘀湯加減。B亞急性期多為虛實夾雜，兼氣陰兩虛者合生脈散，兼心脾氣虛者合香砂六君子湯，兼肝腎陰虛合六味地黃丸，兼肝腎陽虛者合金匱腎氣丸。上消化道出血概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指

6、腸和膽胰等病變引起的出血；尚包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血。臨床根據(jù)失血量與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性失血和急性出血。急性大量出血死亡率約占10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年人，約占30%50%。診斷一、 臨床表現(xiàn)（一） 嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。短時間內(nèi)出血300500ml，可以嘔血。均有黑便，一次大便后，如腸道排空快，或胃空腸結(jié)腸瘺，大便可呈暗紅色。（二） 失血性周圍循環(huán)衰竭 嘔血前惡心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，嚴重者出現(xiàn)休克狀態(tài)。（三） 體征 不同程度貧血表現(xiàn)，出血量超過1500ml，可出現(xiàn)休克體征。不同病因

7、的相應(yīng)體征對病因的診斷極有價值。出血后23天常有低熱。二、 檢查（一） 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低（一般在出血612h才出現(xiàn)）。BUN升高（多數(shù)6.7mmol/L）。（二） 內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。多在出血后2448h內(nèi)行急診胃鏡檢查。潰瘍出血內(nèi)鏡下按Forrest分級是活動性出血（I級：噴血或滲血）、近期出血（II級：血痂，血管殘端）或單純潰瘍（III級）。靜脈屈張出血可分為輕、中和重度等。注意空腸側(cè)或腫脹粘膜間有無吻合口潰瘍。小腸和結(jié)腸鏡適用于排除性鑒別診斷。（三） X線鋇餐檢查，多主張在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿

8、意胃鏡檢查者。（四） 血管造影和99m锝標記紅細胞核素掃描 均需活動出血（出血速率0.5ml/min）才能對出血灶定位，前者是診斷血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同時可介入止血。這二者與吞線試驗可用于不明原因小腸出血的定位。三、 診斷標準（一）上消化道出血的確定 根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物和黑便的隱血試驗陽性，紅細胞和Hb不同程度降低，可作為上消化道出血的診斷。主要排除下列情況：口、鼻和咽部出血；肺結(jié)核、肺癌和二尖瓣狹窄的咯血；藥物和食物的假性黑便；少數(shù)大出血引起休克但尚無黑便和嘔血時與其它休克的鑒別，肛門指檢可較早發(fā)現(xiàn)黑便。（二）病因診斷 胃鏡檢查可明確診斷90%以

9、上的病因。在未有胃鏡檢查前，主要結(jié)合不同的病因特點來鑒別診斷，具體內(nèi)容見相關(guān)章節(jié)。潰瘍出血者黑便多見，出血后腹痛緩解，80%有潰瘍病史，但亦有病人尤其老年人常以出血為首發(fā)癥狀。嘔大量鮮血，肝病史，肝功能損害和門靜脈高壓表現(xiàn)支持靜脈曲張破裂出血的診斷。癌癥多數(shù)為持續(xù)性少量出血，大便潛血呈長期陽性。食管賁門粘膜撕裂多在劇烈嘔吐后，由于腹內(nèi)壓驟增引起，出血量大。杜氏（Dieulafoy）病系指胃粘膜下恒徑小動脈破裂出血，出血兇猛，老人多見，病變多在賁門下7cm范圍內(nèi)。腹痛、發(fā)熱、黃疸和嘔血見于膽道出血。常規(guī)檢查未明確病因時，應(yīng)考慮其它少見的如：血管畸形、食管炎、十二指腸憩室、平滑肌瘤、鉤蟲病、血液系

10、統(tǒng)疾病和急性感染等。（三）出血量的判斷 輕度：少量嘔血或黑便，出血量400ml，血壓正常，Hb100g/L時，無臨床癥狀。中度：嘔血和/或黑便，量較多，500-1000 ml，影響血壓脈搏, Hb60-90g/L，有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀，突然起立可產(chǎn)生昏厥。重度：出血量1000ml，即刻出現(xiàn)休克，Hb60g/L。（四）出血是否停止的判斷 下列情況考慮有繼續(xù)出血和再出血（止血24h后的出血）：1仍有反復(fù)反復(fù)嘔血或轉(zhuǎn)為嘔鮮紅血；黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或轉(zhuǎn)為暗紅，腸鳴音活躍。周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)或雖有好轉(zhuǎn)但又惡化。脈搏慢而復(fù)快，安靜狀態(tài)120次/min，或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨

11、勢。紅細胞、Hb繼續(xù)下降。在補液與尿量足夠的情況下，BUN增高而不降低。內(nèi)鏡見出血，胃管或二囊三腔管抽出鮮血可證實活動性出血。治療一、一般治療平臥休息，吸氧。記錄血壓、脈搏、出血量，觀察意識、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者，可進流質(zhì)飲食；中度以上出血或有頻繁嘔血者，需暫禁食。食管靜脈曲張出血者需禁食，血止2-3天后方可進食流質(zhì)。肝硬化禁用巴比妥類藥物。大量出血時胃管可及時吸出胃內(nèi)容物，防止吸入性肺炎，冰鹽水洗胃后有助胃鏡檢查。二、迅速補充有效血容量（一）盡快補充血容量，防治休克 和生理鹽水或葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐（每日1000ml），快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應(yīng)及時糾正。待配血

12、后立即輸血。輕度出血不必輸血，通過輸液大部分可以糾正。（二）緊急輸血指標 （1）Hb70g/L或紅細胞比容25%；（2）收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)壓下降25%以上。（3）體位改變出現(xiàn)暈厥，脈搏120次/min。（三）升壓藥的應(yīng)用 原則上不用升壓藥，在輸血輸液后，如血壓和脈搏無好轉(zhuǎn)，或為保證重要臟器如腦、心、腎的血液供應(yīng)，可短期適量應(yīng)用。三、止血措施（一）非靜脈曲張破裂出血 以消化性潰瘍最多見。1、抑制胃酸分泌，理論上胃內(nèi)PH6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝塊的溶解。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑（80mg/d）等可達這一目的，也可用H2受體拮抗劑如雷尼替丁300mg/d，或高舒達20-4

13、0mg/d，急性期應(yīng)靜脈注射。劑量和給藥次數(shù)應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡和全身表現(xiàn)來確定，對于內(nèi)鏡下為Forrest I或II級、高齡老人、有其它合并癥者可劑量加大，如奧美拉唑可達12Omg/d。2、內(nèi)鏡下止血，胃鏡下Forrest I或II級應(yīng)行內(nèi)鏡下止血。已證實確實有效的方法包括注射療法，熱探頭、高頻電凝、氬氣激光、微波等，根據(jù)本院擁有的設(shè)備和技術(shù)選用。注射療法簡單、實用，可選用1腎上腺素、高滲鹽水、硬化劑或組織膠等注射到出血部位，以1腎上腺素應(yīng)用較廣。也可局部噴灑腎上腺素、凝血酶或5%孟氏液。3、凝血酶或去甲腎上腺素口服或注入胃腔內(nèi)的止血療效不肯定，可酌情試用?？蛇x用抗纖溶劑止血芳酸等靜滴，其在纖溶亢進時

14、證實有效。（二）食管胃靜脈曲張破裂出血 1、氣囊壓迫 一般胃囊壓50-70mmHg和食管囊壓35-45mmHg，氣囊壓迫短期止血肯定，但缺點是痛苦大，并發(fā)癥多，時間長可致粘膜糜爛，故壓迫一段時間（24h）后應(yīng)放氣觀察。具體操作參照本科臨床基本操作教材。2、降低門脈壓力 常用藥一類是加壓素，及其衍生物可立新（Glypressin，0.2-0.6U/min），國內(nèi)應(yīng)用較廣的垂體后葉素是加壓素和催產(chǎn)素混合物（0.2-0.4U/min），持續(xù)靜滴，三者均需與硝酸甘油合用以降低副反應(yīng)，提高療效。另一類是生長抑素（250ug/min）及其衍生物善寧（25ug/min），均需靜推負荷量后持續(xù)靜滴，特點是副反

15、應(yīng)小，故可加大靜滴劑量或間斷性靜脈推注加強療效。3、內(nèi)鏡下藥劑注射或套扎術(shù)，基本上同樣有效，多次進行可防治再出血。胃底靜脈曲張破裂出血可注射硬化劑或用止血夾。內(nèi)鏡止血率達86-95%。內(nèi)鏡止血術(shù)后可用抑酸劑或粘膜保護劑（如硫糖鋁）以防治食管創(chuàng)面的繼發(fā)性出血。4、X線介入治療，包括經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺曲張靜脈栓塞術(shù)，二者操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，但如成功，可有效的止血。四、中醫(yī)治療本病屬中醫(yī)血證范疇，其病機有胃熱熾盛、迫血妄行、瘀阻血絡(luò)血不循經(jīng)之實證，或脾虛失攝之虛證，或證見虛實夾雜。治療應(yīng)按不同病因分別采用涼血止血、祛瘀止血、收斂止血的方法，可參照下述分型辨治。（一）

16、胃熱壅盛主證：脘腹脹痛，嘔血紫黯或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血例方：瀉心湯合十灰散常用藥：生大黃、黃芩、黃連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、公英。應(yīng)急措施：可經(jīng)胃管注入冰凍紫地合劑，每次500ml，3分鐘后抽出，反復(fù)2-3次，抽盡胃內(nèi)容物后再注入200ml保留胃內(nèi)。（二）肝火犯胃主證：嘔血色鮮紅或紫黯，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清胃，涼血止血例方：龍膽瀉肝湯。常用藥：龍膽草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根。（三）脾失統(tǒng)攝主證：嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼

17、白、唇甲淡白，神疲乏力，頭暈納呆、舌淡苔薄白，脈細弱。治法：健脾益氣、溫中止血例方：歸脾湯、獨參湯。常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、仙鶴草、白芨、烏賊骨。應(yīng)急措施：參麥注射液或生脈注射液40ml加入生理鹽水或5葡萄糖250ml靜脈滴注。五、外科手術(shù)經(jīng)積極內(nèi)科結(jié)合治療，仍繼續(xù)出血者或反復(fù)再出血者可外科手術(shù)。療效標準1、治愈 出血停止。無便血、糞便隱血轉(zhuǎn)陰，生命體征穩(wěn)定，實驗室檢查紅細胞、血紅蛋白量穩(wěn)定或回升。內(nèi)鏡檢查病變部位無出血。2、好轉(zhuǎn) 出血量減少或間斷少量出血，部分達上述標準。3、未愈 未達到上述標準，出血不止者。急性心力衰竭一、概述是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)

18、致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，其中臨床上以急性左心衰較為常見。在臨床上有四種表現(xiàn)形式：昏厥、休克、急性肺水腫 、心臟驟停，其中急性肺水腫是急性左心衰的主要表現(xiàn)形式。 故下面主要針對急性肺水腫制定診療程序。二、臨床表現(xiàn) ：（1）癥狀：嚴重呼吸困難，每分鐘呼吸可達3040次，端坐呼吸，陣陣咳嗽，?？┏雠菽?，嚴重者咯出大量粉紅色痰，伴煩躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。（2）體征：兩肺內(nèi)可聞水泡音和哮鳴音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音減弱，舒張早期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進，心律失常。三、診斷：根據(jù)臨床癥狀及體征不難鑒別四、治療1、西醫(yī)治療：治療原則：迅速有效地糾正缺氧，減輕心臟前、后負荷，增強心肌收縮力，消除誘因。治療措施（主要有以下五種）：）氧療：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、呼吸機正壓通氣加用去泡沫劑酒精或者二甲基硅油去泡氣霧劑2）降低心臟前負荷：減少靜脈向心回流從而降低肺毛細血管液體靜壓，可減少肺內(nèi)積聚的液體量，應(yīng)用方法有以下幾種：A、B、C、D、E、體位：直坐位，兩腿下垂于床邊、嗎啡：NS 9ml嗎啡 10mg取3ml緩慢靜注，分鐘后可重復(fù)給藥，若病情不甚危重時， mg皮下注射，小時重復(fù)給藥