過(guò)敏性紫癜臨床路徑

1、過(guò)敏性紫癜臨床路徑一、過(guò)敏性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為過(guò)敏性紫癜（ICD-10：D69.0）(14周歲以下患者)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2005）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版）（人民衛(wèi)生出版社2015）。1.病史：多見(jiàn)于兒童和青少年,尤其510歲兒童；常無(wú)明確誘發(fā)因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.癥狀體征：典型皮疹為高出皮面的出血性紫癜，以四肢伸側(cè)面為主，常為對(duì)稱(chēng)性?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補(bǔ)體正常。消化道受累

2、時(shí)大便潛血可陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：注意休息及對(duì)癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙嘧達(dá)莫片、維生素C、維生素P等)。2.出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。3.出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無(wú)渣或少渣飲食；如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或消化道出血時(shí)，需禁食，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。4.出現(xiàn)腎臟癥狀：按過(guò)敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類(lèi)型，必要時(shí)行腎組織活檢，根據(jù)病理類(lèi)型作分型治療）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。普通型35天，腹型或關(guān)節(jié)型710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診

3、斷必須符合ICD10：D69.0過(guò)敏性紫癜疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、ASO、血沉；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌酶；（4）凝血指標(biāo)；（5） 免疫球蛋白IgE、補(bǔ)體、抗核抗體；（6） 心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：病原學(xué)檢測(cè)（如肺炎支原體檢測(cè)、C13呼氣試驗(yàn)等）、免疫全套（體液免疫、細(xì)胞免疫）、血脂、24小時(shí)尿蛋白定量、尿微量蛋白系列、過(guò)敏原檢測(cè)、血管炎相關(guān)自身免疫性抗體（

4、如抗中心粒細(xì)胞胞漿抗體、抗血管內(nèi)皮抗體等）、胸片、腹部影像學(xué)（如腹部B超、CT等）、胃腸內(nèi)鏡檢查、腎臟病理學(xué)檢查等。（七）治療開(kāi)始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：積極尋找和去除致病因素，如有感染指征，給予抗感染治療?？捎镁S生素C改善血管通透性。有血管神經(jīng)性水腫時(shí)，予以應(yīng)用鈣劑、抗組織胺藥物及抗白三烯受體阻滯劑，參考凝血指標(biāo)可選用抗血小板凝聚藥物如雙嘧達(dá)莫片(35mg/Kgd)(不超過(guò)150mg/d)及肝素鈉。可輔助中藥治療。2.出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激

5、素副作用。3.出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無(wú)渣或少渣免動(dòng)物蛋白飲食、制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、解痙藥物等；如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或消化道出血時(shí)，需禁食補(bǔ)液治療，維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。嚴(yán)重消化道出血者作為急診處理，給予止血藥物、輸血治療，必要時(shí)外科干預(yù)。4.出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜性腎炎表現(xiàn)：根據(jù)臨床類(lèi)型予以對(duì)癥治療；觀察病情變化，必要時(shí)行腎組織活檢，根據(jù)病理類(lèi)型作進(jìn)一步分型治療。嚴(yán)重的紫癜性腎炎可加用免疫抑制劑治療。5.過(guò)敏性紫癜嚴(yán)重病例反復(fù)發(fā)作，可選擇丙球、免疫抑制劑、生物制劑等綜合治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹減

6、少或消退。2.無(wú)明顯關(guān)節(jié)癥狀、腹部癥狀。3.無(wú)嚴(yán)重腎臟受累表現(xiàn)。（十）變異及原因分析。1.皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等,將退出路徑。 （十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):4200-4700元。 二、過(guò)敏性紫癜臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為過(guò)敏性紫癜（ICD-10：D69.0）(14周歲以下患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710天時(shí)間住院第1-

7、2天住院第39天住院第7-10 天（出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)，危重者簽署病重或病危通知書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪(fǎng)項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 過(guò)敏性紫癜護(hù)理常規(guī) 根據(jù)病情禁食、軟食或普食 護(hù)理級(jí)別 病房床位費(fèi) 留伴1人 有消化道和腎臟癥狀的要監(jiān)測(cè)血壓等生命征 根據(jù)病情對(duì)癥治療補(bǔ)充鈣劑、維生素

8、C；抗血小板聚集藥物；抗組胺藥物 視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血、 肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、或生化全套、血沉、免疫球蛋白IgE、PCT、CRP、ASO及凝血指標(biāo)。 尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量 心電圖 血脂、免疫全套（必要時(shí)） 病原學(xué)檢測(cè)（必要時(shí)） 胸片、腹部影像學(xué)、胃腸內(nèi)鏡（必要時(shí)） 過(guò)敏原，自身免疫疾病篩查（必要時(shí)） 如禁食予以補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸及維生素等） 補(bǔ)充鈣劑、維生素C 抗血小板聚集藥物 抗組胺藥物、白三烯受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素治療：合并關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀、血管神經(jīng)性水腫或腎損害較重時(shí)有指針使用激素治療，推薦劑量為潑尼松

9、12 mg/（kgd），第2 周開(kāi)始減量，療程24周左右，必要時(shí)根據(jù)病情延長(zhǎng)療程。對(duì)重型的HSP可考慮甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。 酌情使用胃腸粘膜保護(hù)劑 其他醫(yī)囑 視病情通知病重或病危長(zhǎng)期醫(yī)囑： 過(guò)敏性紫癜護(hù)理常規(guī) 根據(jù)病情禁食、軟食或普食 補(bǔ)充鈣劑、維生素C 抗血小板聚集藥物 抗組胺藥物 糖皮質(zhì)激素治療：合并關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀、血管神經(jīng)性水腫或腎損害較重時(shí)有指針使用激素治療，推薦劑量為潑尼松12 mg/（kgd），第2 周開(kāi)始減量，療程24周左右，必要時(shí)根據(jù)病情延長(zhǎng)療程。對(duì)重型的HSP可考慮甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。 酌情使用胃腸粘膜保護(hù)劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 如禁食予以補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 其他醫(yī)囑 根據(jù)腎臟受累程度決定是否腎活檢以及相關(guān)檢查 監(jiān)測(cè)尿常規(guī) 過(guò)敏性紫癜嚴(yán)重病例反復(fù)發(fā)作，可選擇丙球、免疫抑制劑、生物制劑等綜合治療。 可輔助中藥治療出院醫(yī)囑： 出院帶藥： 抗組胺藥 抗血小板聚集藥物 維生素C 鈣劑