醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控課件

1、醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控質(zhì)控組 傅業(yè)萍2017-12-22w衛(wèi)生部制定了新版的衛(wèi)生部制定了新版的廣東省廣東省病歷書寫病歷書寫基本規(guī)范基本規(guī)范，于，于20102010年年3 3月月1 1日起施行。日起施行。w衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了新版衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了新版的的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，于，于20102010年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。什么是病歷？什么是病歷？病歷有什么用？病歷有什么用？如何寫好病歷？如何寫好病歷？質(zhì)控病歷中常見的問題質(zhì)控病歷中常見的問題病歷的法律價值及風(fēng)險防范病歷的法律價值及風(fēng)險防范w病歷是指醫(yī)務(wù)人員

2、在醫(yī)療活動中形成的病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。歷。w中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。行為。什么是病歷？什么是病歷？w傳統(tǒng)意義上：醫(yī)療資料的搜集和保存、傳統(tǒng)意義上：醫(yī)療資料的搜集和保存、醫(yī)療信息的傳遞和

3、共享、醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)醫(yī)療信息的傳遞和共享、醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練和養(yǎng)成練和養(yǎng)成w現(xiàn)代醫(yī)療意義上：醫(yī)療行為的載體、對現(xiàn)代醫(yī)療意義上：醫(yī)療行為的載體、對病人有切身重大意義、醫(yī)療保險病人有切身重大意義、醫(yī)療保險w現(xiàn)代法律意義上：記錄法律證據(jù)、記錄現(xiàn)代法律意義上：記錄法律證據(jù)、記錄隱私信息、財務(wù)管理服務(wù)隱私信息、財務(wù)管理服務(wù)病歷有什么用？病歷有什么用？w清楚病歷的組成清楚病歷的組成w掌握基本的書寫要求掌握基本的書寫要求w在嚴格的時限內(nèi)完成在嚴格的時限內(nèi)完成w符合法律上的要求符合法律上的要求如何寫好病歷？如何寫好病歷？w由門（急）診病歷和住院病歷由門（急）診病歷和住院病歷w門（急）診病歷包括門診手冊封面、病門（急

4、）診病歷包括門診手冊封面、病歷記錄（初診、復(fù)診）、檢驗檢查報告歷記錄（初診、復(fù)診）、檢驗檢查報告單等單等w搶救危重患者時應(yīng)書寫搶救記錄搶救危重患者時應(yīng)書寫搶救記錄w急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，對收入急急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫急診留觀記錄診觀察室的患者應(yīng)書寫急診留觀記錄（記錄觀察期間病情變化和診療措施，（記錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向）并注明患者去向）病歷的組成病歷的組成w住院病歷包括：住院病歷包括： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢

5、查（特殊治療）同意情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。料、病理資料等。w客觀、真實、準確、及時、完整、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范規(guī)范w使用藍黑墨水、碳素墨水書寫使用藍黑墨水、碳素墨水書寫w使用中文、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)和中醫(yī)術(shù)語，杜使用中文、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)和中醫(yī)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語絕自創(chuàng)術(shù)語w一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用用2424小時制記錄小時制記錄基本的書寫要求基本的書寫要求w首次病程記錄首次病程記錄

6、8 8小時小時w入院記錄入院記錄 2424小時小時w首次主治查房首次主治查房 4848小時小時w手術(shù)記錄手術(shù)記錄 術(shù)后術(shù)后2424小時小時w術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄 術(shù)后即刻術(shù)后即刻w搶救記錄搶救記錄 搶救后搶救后6 6小時小時w出院出院/ /死亡記錄死亡記錄 2424小時小時w死亡討論記錄死亡討論記錄 7 7天天書寫時限書寫時限w病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名醫(yī)務(wù)人員簽名w實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名務(wù)

7、人員審閱、修改并簽名w進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷書寫者的要求書寫者的要求w出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線雙橫線劃在錯字上，保留劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明時間，修改人簽名。原記錄清楚、可辨，并注明時間，修改人簽名。w不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。字跡。w上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用歷的責(zé)任。修改時一律用紅色紅色墨水筆并在最后墨水筆并在最后注明

8、修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可辨。辨。修改的要求修改的要求w入院記錄、首次病程記錄、會診申請、轉(zhuǎn)入院記錄、首次病程記錄、會診申請、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)等重要記錄應(yīng)有亡）小結(jié)等重要記錄應(yīng)有主治主治或或以上醫(yī)師以上醫(yī)師的簽名。的簽名。醫(yī)師署名的要求醫(yī)師署名的要求w一般情況一般情況w主訴主訴w現(xiàn)病史現(xiàn)病史w既往史（含過敏史）既往史（含過敏史）w個人史、婚育史、月經(jīng)史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史家族史w專科情況?？魄闆rw輔助檢查輔助檢查w初步診斷初步診斷w簽名簽名入院記錄入院記錄 是指患者入

9、院后，由經(jīng)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河浀挠涗?。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、錄、2424小時內(nèi)入出院記小時內(nèi)入出院記錄、錄、2424小時內(nèi)入院死亡小時內(nèi)入院死亡記錄。記錄。w是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間間 w不宜用診斷或檢驗結(jié)果代癥狀。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代癥狀。w例如不宜寫例如不宜寫“發(fā)現(xiàn)乙肝發(fā)現(xiàn)乙肝5 5年，雙下肢腫年，雙下肢腫3

10、 3月月”而宜寫而宜寫成成“反復(fù)乏力、納差反復(fù)乏力、納差5 5年，雙下肢腫年，雙下肢腫3 3月月”；w無癥狀病人可寫診斷，如左乳腺無癥狀病人可寫診斷，如左乳腺癌根治術(shù)后癌根治術(shù)后年，第年，第次化療；次化療；w主訴多于主訴多于1 1項時應(yīng)按時間順序列出，一般不超過項時應(yīng)按時間順序列出，一般不超過3 3個，個，如如“發(fā)熱發(fā)熱4 4天，皮疹天，皮疹1 1天天”；w描述時間要盡量明確描述時間要盡量明確w要求：簡明扼要，突出重點，含標點符號在要求：簡明扼要，突出重點，含標點符號在2020個字個字內(nèi)內(nèi)主訴主訴w是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按

11、時間順序書寫，并結(jié)面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。的陽性或陰性資料等。w要求：要求：“神清神清”等神志狀況為體格檢查內(nèi)容，等神志狀況為體格檢查內(nèi)容，不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；與本次疾病雖無緊密與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)關(guān)系、但

12、仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄病史后另起一段予以記錄現(xiàn)病史現(xiàn)病史w既往史是指患者過去的健康和疾病情況。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等史、食物或藥物過敏史等w手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等程度、診療及結(jié)果等w過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間

13、、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果等應(yīng)類型及程度、結(jié)果等既往史既往史 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀

14、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。 家家 族族 史史1 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ彝ブ杏袩o遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。瘤等。2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因w按照系統(tǒng)循序進行書寫。包括生命體征（體按照系統(tǒng)循序進行書寫。包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（神志、溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部

15、及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎、腸等），直腸肛門，外生部（肝、脾、腎、腸等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等w要求：項目齊全，記錄全面系統(tǒng)。未查的應(yīng)要求：項目齊全，記錄全面系統(tǒng)。未查的應(yīng)寫寫“未查未查”，不能寫未見異常。表述要準確，不能寫未見異常。表述要準確，如如“皮膚鞏膜輕度黃疸皮膚鞏膜輕度黃疸”、“淋巴結(jié)無腫淋巴結(jié)無腫大大”、“胸骨后進食時疼痛明顯胸骨后進食時疼痛明顯”、“極度極度乏力乏力”、“腹部壓痛、反跳痛不明顯腹部壓痛、反跳痛不明顯”w應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r應(yīng)當(dāng)根

16、據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r w指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號 w例如：例如：2016.11.152016.11.15珠海市人民醫(yī)院頭部珠海市人民醫(yī)院頭部CTCT（檢查號：（檢查號：）提示：）提示：XXXXXXw入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如入院診斷為多項綜合分析所作出的診斷。如入院診

17、斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。性較大的診斷。w如有修正診斷或補充診斷，這些可以在病程如有修正診斷或補充診斷，這些可以在病程記錄中記錄清楚記錄中記錄清楚 即可，應(yīng)在入院診斷接著的即可，應(yīng)在入院診斷接著的左下方記錄左下方記錄“最后診斷最后診斷”，內(nèi)容應(yīng)與，內(nèi)容應(yīng)與出院小出院小結(jié)和住院病歷首頁結(jié)和住院病歷首頁相同，由主治以上醫(yī)師書相同，由主治以上醫(yī)師書寫簽名并寫上日期；因懷疑診斷住院，出院寫簽名并寫上日期；因懷疑診斷住院，出院時仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：時仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：腦瘤？腦瘤？w書寫住院記錄的

18、醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人書寫住院記錄的醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名審閱、修改并簽名w住院醫(yī)師：張三住院醫(yī)師：張三w主治醫(yī)師：王五主治醫(yī)師：王五 w是指繼入院記錄之后，對患者病情是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄病程記錄w首次病程記錄首次病程記錄w日常病程記錄日常病程記錄w上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄w疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄w交（接）班記錄交（接）班記錄w轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄w階段小結(jié)

19、階段小結(jié)w搶救記錄搶救記錄w有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄w會診記錄會診記錄 病程記錄病程記錄w術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)w術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄w麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄w麻醉記錄麻醉記錄w手術(shù)記錄手術(shù)記錄w手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄w手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄w術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄w出院記錄、死亡記錄出院記錄、死亡記錄w死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄w是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w1 1病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢

20、查病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等癥狀和體征等w2 2擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特點，根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與

21、西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷w3 3診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等中醫(yī)調(diào)護等首次病程記錄首次病程記錄w1. .病人一般情況（性別、年齡、相關(guān)病史）病人一般情況（性別、年齡、相關(guān)病史）w2.2.入院時的癥狀入院時的癥狀w3.3.有診斷意義的陽性或陰性體征有診斷意義的陽性或陰性體征w4.4.有診斷意義的輔助檢查結(jié)果有診斷意義的輔助檢查結(jié)果w要求診斷依據(jù)簡練、用詞表達恰當(dāng)、使用西要求診斷依據(jù)簡練、用詞表達恰當(dāng)、使用西醫(yī)術(shù)語、不能隨意粘貼入院情況醫(yī)術(shù)語、不能隨意粘貼入院情況西醫(yī)

22、診斷依據(jù)格式西醫(yī)診斷依據(jù)格式w1.1.診療計劃的中西藥物要求分段、詳細列明，診療計劃的中西藥物要求分段、詳細列明，不能籠統(tǒng)的寫抗炎、支持、活血等不能籠統(tǒng)的寫抗炎、支持、活血等w2.2.治療用藥要突出中醫(yī)特色，應(yīng)先中后西，治療用藥要突出中醫(yī)特色，應(yīng)先中后西，或能中不西或能中不西w3.3.中醫(yī)治療要有治則治法內(nèi)容，如先寫治則中醫(yī)治療要有治則治法內(nèi)容，如先寫治則“急則治其標急則治其標”，或，或“緩則治其本緩則治其本”，再寫，再寫具體的治法方藥具體的治法方藥w4.4.開中藥方要注明服藥日期，若醫(yī)囑未執(zhí)行，開中藥方要注明服藥日期，若醫(yī)囑未執(zhí)行，必須說明理由必須說明理由診療計劃格式診療計劃格式w是指對患者

23、住院期間診療過程的經(jīng)常性、連是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容w病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少每天至少1 1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少重患者，至少2 2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少

24、者，至少3 3天記錄一次天記錄一次w日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等變化及其變化依據(jù)等日常病程記錄日常病程記錄w首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院4848小時內(nèi)完小時內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)入院成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)入院7272小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。w病情穩(wěn)定患者每病情穩(wěn)定患者每5 5天要有上級醫(yī)師查房，告病重患天要有上級醫(yī)師查房，告病重患者每者每3 3天要有上級醫(yī)師查房，告病?；颊呙刻煲刑煲猩霞夅t(yī)師查房，告病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房。病情穩(wěn)定的每周必須有上級醫(yī)師查房。病情

25、穩(wěn)定的每周必須有2 2次以上主次以上主治醫(yī)師醫(yī)師查房和治醫(yī)師醫(yī)師查房和1 1次主任（副主任）醫(yī)師查房記次主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等鑒別診斷的分析及診療計劃等上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄w是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

26、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后師于接班后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄（略）交（接）班記錄（略）w是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同

27、意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成w轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、齡、主訴、入院情況、入

28、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄（略）（略）w階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)師每月所作病情及診療情況總結(jié)w階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等診療計劃、醫(yī)師簽名等w交（接）班記錄

29、、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)階段小結(jié)階段小結(jié)（略）（略）w是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 w搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救結(jié)束搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救結(jié)束后后6 6小時據(jù)實補記，要有參與搶救的主治醫(yī)小時據(jù)實補記，要有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名師或以上人員審核簽名搶救記錄搶救記錄w

30、是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫w內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名說明，操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄（略）（略）w是指患者在住院期間需要其他科室或者其他是指患者在住院期間需要其他科室

31、或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄w常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后請發(fā)出后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1010分鐘內(nèi)到場分鐘內(nèi)到場，并在，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診結(jié)束后即刻完成會診記錄w會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科

32、別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況記錄會診意見執(zhí)行情況 會診記錄會診記錄（略）（略）w術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)患者病情所作的總結(jié)w內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等等術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)（略）（略）w術(shù)前

33、討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論施所作的討論w討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等簽名等術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄（略）（略

34、）w麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄是指在麻醉實施前麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄是指在麻醉實施前后，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評后，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄?？闪砹雾?，也可在病程中記錄估的記錄。可另立單頁，也可在病程中記錄w內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況。術(shù)前記錄還包括簡要病史、患者一般情況。術(shù)前記錄還包括簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填的問題、術(shù)前麻醉

35、醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期；術(shù)后記錄還包括麻醉恢復(fù)情況、清寫日期；術(shù)后記錄還包括麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期填寫日期麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄（略）（略）w是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄及處理措施的記錄w麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、

36、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等師簽名等麻醉記錄麻醉記錄（略）（略）w是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時內(nèi)完成。特殊情況下由第小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名

37、一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名w手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等及處理等手術(shù)記錄手術(shù)記錄w是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，

38、共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字巡回護士三方核對、確認并簽字 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄（略）（略）w是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包完

39、成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等士簽名等 手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄（略）（略）w術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)者術(shù)后即刻完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)

40、后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等注意觀察的事項等w注意：不能寫注意：不能寫“手術(shù)情況詳見手術(shù)記錄手術(shù)情況詳見手術(shù)記錄”；沒有上臺的醫(yī)師不得書寫術(shù)后首次病程記錄沒有上臺的醫(yī)師不得書寫術(shù)后首次病程記錄w術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)要有手術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄w死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況

41、、入院診斷、診療經(jīng)過（重點間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等亡診斷等w記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，需有主治或記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，需有主治或以上醫(yī)師審核簽名（雙簽名）以上醫(yī)師審核簽名（雙簽名）死亡記錄死亡記錄w是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參

42、加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等意見、記錄者的簽名等 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄w手術(shù)同意書手術(shù)同意書w麻醉同意書麻醉同意書w輸血治療同意書輸血治療同意書w特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書w病危（重）通知書病危（重）通知書w其他知情同意書（拒絕轉(zhuǎn)院、特殊藥物其他知情同意書（拒絕轉(zhuǎn)院、特殊藥物知情同意書、尸體解剖知情同意書等）知情同意書、尸體解剖知情同意書等）知情同意書知情同意書w是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的的相關(guān)

43、情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書醫(yī)學(xué)文書w內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等w注意：表述中要強調(diào)患者或近親屬已知情理注意：表述中要強調(diào)患者或近親屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。如非患者本人簽解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。如非患者本人簽字，應(yīng)有授權(quán)委托書。變更手術(shù)要及時補簽字，應(yīng)有授權(quán)委托書。變更手術(shù)要及時補簽手術(shù)同意書。手術(shù)同意書。手術(shù)同意書手術(shù)同意書w是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患

44、者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書見的醫(yī)學(xué)文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期日期麻醉同意書（略）

45、麻醉同意書（略）w是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期填寫日期 輸血治療同意書（略）輸血治療同意書（略）w是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)是指在實施特殊檢查

46、、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。者簽名、醫(yī)師簽名等。 w特殊檢查、治療的含義是指有創(chuàng)性、費用高、特殊檢查、治療的含義是指有創(chuàng)性、費用高、體質(zhì)特殊或病情危重、臨床實驗性檢查和治體質(zhì)特殊或病情危重、臨床實驗性檢查和治療。療。w要求：每做一次特殊檢查、治療均應(yīng)簽署一要求：每做一次特殊檢查、治療

47、均應(yīng)簽署一次知情同意書，同時病程記錄要及時記錄次知情同意書，同時病程記錄要及時記錄特殊檢查、特殊治療同意書（略）特殊檢查、特殊治療同意書（略）w是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書的醫(yī)療文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。另一份歸病歷中保存。w注意：我

48、院要求是一式三份，其中一份上報注意：我院要求是一式三份，其中一份上報醫(yī)教科留存醫(yī)教科留存 。告病危（重）的時間應(yīng)具體。告病危（重）的時間應(yīng)具體到時分，需要有主治或以上醫(yī)師簽名。到時分，需要有主治或以上醫(yī)師簽名。病危（重）通知書病危（重）通知書w拒絕重要的輔助檢查或治療、放棄治療或搶拒絕重要的輔助檢查或治療、放棄治療或搶救、自動出院都要有簽名救、自動出院都要有簽名w如果患者拒絕簽名，需寫明患者拒絕簽名，如果患者拒絕簽名，需寫明患者拒絕簽名，最好有在場的第三者簽名，同時在病程記錄最好有在場的第三者簽名，同時在病程記錄里如實記錄里如實記錄其他知情同意書其他知情同意書w分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，內(nèi)容

49、略分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，內(nèi)容略w醫(yī)囑書寫應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑書寫應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改，需當(dāng)只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取取消消”字樣并簽名、時間。字樣并簽名、時間。w一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補錄醫(yī)囑。刻據(jù)實補錄醫(yī)囑。醫(yī)囑醫(yī)囑w更改醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄說明更改醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄說明醫(yī)囑醫(yī)囑w

50、是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日住院病歷號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。期、報告人員簽名或者印章等。w三大常規(guī)為入院必須做的常規(guī)檢查，擇期手三大常規(guī)為入院必須做的常規(guī)檢查，擇期手術(shù)術(shù)前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體，術(shù)術(shù)前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體，如患者拒絕檢查應(yīng)有相應(yīng)記錄如患者拒絕檢查應(yīng)有相應(yīng)記錄w要求：化驗單以疊瓦狀粘貼，不正常的用紅要求：化驗單以疊瓦狀粘貼，不正常的用紅筆標明。主管醫(yī)生應(yīng)及時追回各種輔

51、助檢查筆標明。主管醫(yī)生應(yīng)及時追回各種輔助檢查結(jié)果，并在病程記錄中對異常的結(jié)果作出分結(jié)果，并在病程記錄中對異常的結(jié)果作出分析處理析處理輔助檢查報告單輔助檢查報告單首頁w除了自然空項外必須做到有項必填。除了自然空項外必須做到有項必填。w診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列。主診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列。主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，診斷（如：急性前壁心肌

52、梗死，心律失常，心功能心功能級）級）w本科疾病在前、他科疾病在后，原發(fā)疾病在本科疾病在前、他科疾病在后，原發(fā)疾病在前、繼發(fā)疾病在后，急性疾病在前、慢性疾前、繼發(fā)疾病在后，急性疾病在前、慢性疾病在后，損傷與中毒性疾病在前、非此類疾病在后，損傷與中毒性疾病在前、非此類疾病在后，傳染性疾病在前、非傳染性疾病在病在后，傳染性疾病在前、非傳染性疾病在后，危及生命的疾病在前、不嚴重的疾病在后，危及生命的疾病在前、不嚴重的疾病在后，費用高時間長的疾病在前、反之在后后，費用高時間長的疾病在前、反之在后首頁w凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過敏史中注明過凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過敏史中注明過敏藥物的名稱，并在首頁的欄目

53、中填寫。敏藥物的名稱，并在首頁的欄目中填寫。w搶救次數(shù)及成功次數(shù)：搶救次數(shù)及成功次數(shù)：1 1、連續(xù)性搶救，使、連續(xù)性搶救，使病情得到緩解的按一次計，病情得到緩解的按一次計，2 2、經(jīng)搶救的病、經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定人，病情穩(wěn)定2424小時以上再次出現(xiàn)危急情況小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計，需要搶救，按第二次搶救計，3 3、如果病人、如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗，敗，4 4、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶

54、救算（注：不按搶救算（注：2424小時內(nèi)多次搶救，每次小時內(nèi)多次搶救，每次都需要寫搶救記錄、下醫(yī)囑及收費）都需要寫搶救記錄、下醫(yī)囑及收費）w在住院期間進行的有手術(shù)收費項目的手術(shù)、在住院期間進行的有手術(shù)收費項目的手術(shù)、診斷和治療性操作名稱都要填寫。診斷和治療性操作名稱都要填寫。w病人出院后病人出院后6 6個自然日仍未完整提交病案，按個自然日仍未完整提交病案，按要求處罰主管醫(yī)師要求處罰主管醫(yī)師w僑立中醫(yī)院病歷質(zhì)控扣罰標準（僑立中醫(yī)院病歷質(zhì)控扣罰標準（20172017年版）年版）w每月該科室病歷扣罰金額獎勵給書寫最好的每月該科室病歷扣罰金額獎勵給書寫最好的前三名管床醫(yī)師前三名管床醫(yī)師w乙級、丙級病歷

55、按制度重罰乙級、丙級病歷按制度重罰w丟失病歷，按丟失病歷，按500500元元/ /份處罰份處罰獎懲制度獎懲制度w缺入院記錄（實習(xí)生代寫視為缺）缺入院記錄（實習(xí)生代寫視為缺）w入院記錄主要疾病漏診入院記錄主要疾病漏診w缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單w缺手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄重度缺陷（丙級）重度缺陷（丙級）醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控中度缺陷（乙級）中度缺陷（乙級）w1.1.首頁首頁3 3項未填寫項未填寫( (自然缺項除外自然缺項除外) )w2.2.傳染病漏報傳染病漏報w3.3.病案首頁血型書寫錯誤病案首頁血型書寫錯誤w4.4.病案首頁缺科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名病案首頁缺科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

56、師簽名w5.5.病案首頁出院診斷未填寫病案首頁出院診斷未填寫w6.6.未在患者入院未在患者入院2424小時內(nèi)完成入院記錄小時內(nèi)完成入院記錄w7.7.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征w8.8.缺必要的專科或重點檢查缺必要的?？苹蛑攸c檢查w9.9.缺首次病程記錄或首次病程記錄缺初步診斷、診斷依據(jù)缺首次病程記錄或首次病程記錄缺初步診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷、診療計劃之一者與鑒別診斷、診療計劃之一者w10.10.首次病程記錄未在患者入院首次病程記錄未在患者入院8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w11.11.首次病程記錄由無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師書寫首次病程記錄由無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師書寫w12.12.對危

57、重癥患者不按規(guī)定時間記錄病程對危重癥患者不按規(guī)定時間記錄病程w13.13.搶救記錄未在搶救記錄未在6 6小時內(nèi)補記完成小時內(nèi)補記完成w14.14.搶救記錄中無參加者姓名、職稱及上級醫(yī)師意見搶救記錄中無參加者姓名、職稱及上級醫(yī)師意見w15.15.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄死亡病歷缺死亡前的搶救記錄w16.16.缺交接班記錄或未在缺交接班記錄或未在2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w17.17.缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成w18.18.缺特殊檢查（治療）操作記錄缺特殊檢查（治療）操作記錄w19.19.缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄w20.20.上級醫(yī)師首次查房未在上級醫(yī)師首

58、次查房未在4848小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w21.7221.72小時內(nèi)無副高以上醫(yī)師查房記錄小時內(nèi)無副高以上醫(yī)師查房記錄w22.22.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄w23.23.疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄w24.24.擇期手術(shù)缺術(shù)前討論擇期手術(shù)缺術(shù)前討論w25.25.擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié)擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié)w26.26.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認認w27.27.無手術(shù)安全核查記錄無手術(shù)安全核查記錄w28.28.手術(shù)記錄未在術(shù)后手術(shù)記錄未在術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成w29.29.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未黏貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未黏貼在病歷中w30.30.缺出院（