新生兒感染性休克（課堂PPT）

1、1新生兒感染性休克血液動力學新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南支持臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀海納百川海納百川 有容乃大有容乃大新生兒科新生兒科 萬興麗萬興麗 2013.12.4 2013.12.42內(nèi)容內(nèi)容3 案例回顧案例回顧4案例回顧案例回顧 病程短病程短 入院后入院后1818小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡 病情進展快病情進展快 入院后入院后6 6小時開始發(fā)生病情變化小時開始發(fā)生病情變化 病情兇險病情兇險 快速出現(xiàn)休克、肺出血快速出現(xiàn)休克、肺出血5 ？早期評估是否到位？早期評估是否到位？搶救是否得當？搶救是否得當？ 6新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學

2、支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 7新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 休克的定義休克的定義 是由多種病因引起的新生兒急性微循環(huán)功能不全的綜合征。由于生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，導致組織細胞缺血、缺氧及代謝紊亂，最終引起多器官功能障礙。8 微循環(huán)微循環(huán)： 微動脈微動脈和和微靜脈微靜脈之間的血液循環(huán)，由微動脈、后微動脈、毛細血之間的血液循環(huán)，由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通毛細血管（或稱直捷通路）、動管前括約肌、真毛細血管、通毛細血管（或稱直捷通路）、動-

3、 -靜靜脈吻合支和微靜脈等組成。脈吻合支和微靜脈等組成。 微循環(huán)的功能微循環(huán)的功能：物質(zhì)交換物質(zhì)交換 血液血液組織液：通過毛細血管壁進行物質(zhì)交換組織液：通過毛細血管壁進行物質(zhì)交換 組織組織細胞：通過細胞膜和組織液發(fā)生物質(zhì)交換細胞：通過細胞膜和組織液發(fā)生物質(zhì)交換 9 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 代償期代償期微循環(huán)痙攣期微循環(huán)痙攣期 腎、皮膚、腹腔內(nèi)臟血管收縮腎、皮膚、腹腔內(nèi)臟血管收縮 保證心、腦的血供保證心、腦的血供 釋放腎素入血促成血管緊張素釋放腎素入血促成血管緊張素IIII生成，強烈收縮血管，維持生成，強烈收縮血管，維持血壓血壓 10 微循環(huán)障礙（續(xù)）微循環(huán)障礙（續(xù)） 失代償期失代償期微循環(huán)淤血期

4、微循環(huán)淤血期 長期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝長期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝 毛細血管床淤血、血管內(nèi)壓升高、通透性增高、血漿滲出，毛細血管床淤血、血管內(nèi)壓升高、通透性增高、血漿滲出，血容量降低，血壓降低血容量降低，血壓降低 血液濃縮、粘滯度增高、紅細胞聚集和內(nèi)皮細胞損傷、血液濃縮、粘滯度增高、紅細胞聚集和內(nèi)皮細胞損傷、DICDIC11 微循環(huán)障礙（續(xù)）微循環(huán)障礙（續(xù)） 感染性休克：細菌及內(nèi)毒素的參與感染性休克：細菌及內(nèi)毒素的參與靶器官：靶器官： 大腦：嚴重腦損傷大腦：嚴重腦損傷 肺：肺小血管收縮、肺：肺小血管收縮、IIII型肺泡上皮細胞受損型肺泡上皮細胞受損 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 肺

5、動脈高壓肺動脈高壓 腎：腎衰竭腎：腎衰竭12新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 休克的分類休克的分類 低血容量休克低血容量休克 感染性休克感染性休克敗血癥性休克敗血癥性休克 心源性休克心源性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 13新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀休克的臨床評估：休克的臨床評估：敗血癥的表現(xiàn)：敗血癥的表現(xiàn)： 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)： 發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱或體溫不升 精神食欲欠佳，哭聲減弱精神食欲欠佳，哭聲減弱不吃、不哭

6、、不動不吃、不哭、不動 黃疸：生理性黃疸消退延遲，或黃疸：生理性黃疸消退延遲，或1 1周后出現(xiàn)黃疸，并迅速加周后出現(xiàn)黃疸，并迅速加重重 14新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀休克的臨床評估：休克的臨床評估：敗血癥的表現(xiàn)（續(xù)）：敗血癥的表現(xiàn)（續(xù)）： 各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚、粘膜：瘀斑、瘀點皮膚、粘膜：瘀斑、瘀點 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐 呼吸系統(tǒng)：呼吸暫停、氣促、發(fā)紺呼吸系統(tǒng)：呼吸暫停、氣促、發(fā)紺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎 血液系統(tǒng)：可合并

7、血小板減少，出血傾向，甚至血液系統(tǒng)：可合并血小板減少，出血傾向，甚至DICDIC 泌尿系統(tǒng)：感染泌尿系統(tǒng)：感染15新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀休克的早期評估：休克的早期評估： 皮膚蒼白、花斑 肢端發(fā)涼：上肢達肘部，下肢達膝部 皮膚毛細血管再充盈時間延長： 足跟部5秒，前臂3秒 股動脈搏動減弱 心音低鈍，心率160次/分或100次/分 16新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀休克的早期評估（續(xù)）休克的早期評估（續(xù)） 反應低

8、下，精神萎靡， 呼吸增快，安靜時40次/分，出現(xiàn)三凹征 血壓下降，足月兒收縮壓50mmHg,早產(chǎn)兒40mmHg，脈壓差變小 尿量減少，連續(xù)8小時尿量1ml/（kg.h）17 案例案例18新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 休克的治療休克的治療 緊急緊急ABCABC支持支持19新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 血管通路的建立：血管通路的建立： 有臍動靜脈、有臍動靜脈、PICCPICC時才使用血管活性物質(zhì)（時才使用血管活性物質(zhì)

9、（20022002版）版） 建立中心靜脈通路后改為由中心靜脈通路輸入血管活建立中心靜脈通路后改為由中心靜脈通路輸入血管活性物質(zhì)（性物質(zhì)（20072007版）版） 最初至少建立靜脈雙通道最初至少建立靜脈雙通道20新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 第第1 1小時的液體復蘇：小時的液體復蘇： 目的：維持血壓正常和毛細血管再充盈時間目的：維持血壓正常和毛細血管再充盈時間2 2秒秒 最佳應從最佳應從1010- -20ml/kg 20ml/kg 開始，開始，10-15min10-15min內(nèi)輸完，直到維持足夠血內(nèi)輸完，

10、直到維持足夠血壓和心排出量，初始的液體復蘇可達到壓和心排出量，初始的液體復蘇可達到60ml/kg60ml/kg. . 多余的液體移除：多余的液體移除： 不能通過自身排尿維持體液平衡者（新出現(xiàn)的肺部啰音、肝大、不能通過自身排尿維持體液平衡者（新出現(xiàn)的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿劑、腹膜透析、連續(xù)腎臟替代治呼吸做功增加等）可使用利尿劑、腹膜透析、連續(xù)腎臟替代治療等移除液體療等移除液體21新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 血液動力學支持：血液動力學支持： 目的：維持心率、血壓在正常值范圍內(nèi)目的：維持

11、心率、血壓在正常值范圍內(nèi) 正性肌力藥物：正性肌力藥物： 多巴胺：中劑量的應用（多巴胺：中劑量的應用（5-10ug/kg.min)5-10ug/kg.min) 多巴酚丁胺：與多巴胺聯(lián)合使用，增強正性肌力作用多巴酚丁胺：與多巴胺聯(lián)合使用，增強正性肌力作用 （2.5-10ug/kg.min2.5-10ug/kg.min） 腎上腺素：腎上腺素：0.05-0.30ug/kg.min0.05-0.30ug/kg.min22新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 血液動力學支持（續(xù)）：血液動力學支持（續(xù)）： 血管擴張劑血管擴張

12、劑： 用于血壓正常伴心排量低和全身血管阻力高用于血壓正常伴心排量低和全身血管阻力高 常用藥物：常用藥物： 硝普鈉、硝酸甘油（成人中常用）硝普鈉、硝酸甘油（成人中常用） 米力農(nóng)和氨力農(nóng)（兒童中常用，需負荷液體量）米力農(nóng)和氨力農(nóng)（兒童中常用，需負荷液體量）23新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 血液動力學支持（續(xù)）：血液動力學支持（續(xù)）： 血管擴張劑：血管擴張劑： 常用于全身血管阻力低、低血壓性休克常用于全身血管阻力低、低血壓性休克 常用藥物：常用藥物： 多巴胺、去甲腎上腺素多巴胺、去甲腎上腺素24新生兒感染性休

13、克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 機械通氣：機械通氣： 感染性休克患兒肺順應性和呼吸做功可突然惡化感染性休克患兒肺順應性和呼吸做功可突然惡化 患兒出現(xiàn)呼吸做功增加，低通氣或神志改變時需行氣管插管機患兒出現(xiàn)呼吸做功增加，低通氣或神志改變時需行氣管插管機械通氣，無需等待檢查結果械通氣，無需等待檢查結果 機械通氣可為循環(huán)提供有力支持（機械通氣可為循環(huán)提供有力支持（COCO的的40%40%用于呼吸做功）用于呼吸做功） 早期插管可逆轉(zhuǎn)休克早期插管可逆轉(zhuǎn)休克 25新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指

14、南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 流程圖流程圖26新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 1 1小時后鞏固治療小時后鞏固治療 治療措施：治療措施： 積極抗感染治療積極抗感染治療 繼續(xù)液體復蘇繼續(xù)液體復蘇 血管活性物質(zhì)應用血管活性物質(zhì)應用 加強心功能監(jiān)護加強心功能監(jiān)護27新生兒感染性休克血液動力學支持新生兒感染性休克血液動力學支持臨床實踐指南（臨床實踐指南（20072007版）解讀版）解讀 1 1小時后鞏固治療（續(xù)）小時后鞏固治療（續(xù)） 治療終極目標：治療終極目標： 毛細血管再充盈時間毛細血管再充

15、盈時間2s2s，心率、血壓正常，心率、血壓正常 脈搏搏動正常，且大動脈和外周動脈搏動無區(qū)別脈搏搏動正常，且大動脈和外周動脈搏動無區(qū)別 四肢肢端溫暖，且尿量四肢肢端溫暖，且尿量1ml/(kg.h)1ml/(kg.h) 意識清楚意識清楚28案例評析案例評析 認識感染性休克的危險因素認識感染性休克的危險因素 識別感染性休克的早期表現(xiàn)識別感染性休克的早期表現(xiàn) 液體復蘇液體復蘇 快速、足量快速、足量 機械通氣的早期應用機械通氣的早期應用29案例評析案例評析 認識感染性休克的危險因素認識感染性休克的危險因素 警惕宮內(nèi)感染警惕宮內(nèi)感染 有文獻報道，感染性休克多發(fā)生于感染后有文獻報道，感染性休克多發(fā)生于感染后36h-4d36h-4d內(nèi)（內(nèi)（最早的有生后最早的有生后2h2h），需注意母親產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破），需注意母親產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破等病史等病史 原發(fā)病原發(fā)病 敗血癥、感染性肺炎、