黃連溫膽湯在老年患者中的應(yīng)用體會

1、黃連溫膽湯在老年患者中的應(yīng)用體會(1)                           作者：李求兵,田心,陳鋼,楊學(xué)青【關(guān)鍵詞】  黃連溫膽湯；血管性癡呆；反流性食管炎；抑郁癥；急性腦血管病溫膽湯出自孫思邈備急千金要方“治大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方：半夏、竹茹、枳實各二兩,橘皮三兩、生姜四兩,甘草一兩”,

2、宋代陳無擇三因極一病證方論中溫膽湯用千金原方加茯苓、大棗,生姜則由原來的四兩減為五片,指證為“氣郁生涎(痰),變生諸證”1。黃連溫膽湯由三因極一病證方論溫膽湯加減變化而來,如偏寒者加大生姜、陳皮用量；偏熱者可加芩、連,單加黃連則名“黃連溫膽湯”2。筆者在臨床上對多種老年患者屬痰熱內(nèi)蘊者的病證,運用黃連溫膽湯治療,取效良好,現(xiàn)介紹如下。1  血管性癡呆案例1：患者,男,65歲,2007年3月5日初診。主訴突發(fā)記憶力減退2周。證見近期、遠(yuǎn)期記憶力均明顯減退,計算力、注意力、定向力全面減退,煩躁,嗜睡,大便干燥,舌質(zhì)黯紅,舌苔厚膩黃白相間,脈弦滑。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：不全感覺性失語。頭顱CT檢

3、查提示“左側(cè)顳葉梗死,梗死后出血”。簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)11分。證屬痰熱內(nèi)蘊,上蒙清竅,瘀血內(nèi)阻,腦絡(luò)痹阻,致神機失用,癡呆遂生。治宜清熱化痰、活血化瘀、醒腦開竅。方用黃連溫膽湯加味：黃連9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳實10 g,陳皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,膽南星10 g,丹參30 g,川芎15 g,生大黃9 g。每日1劑,水煎服。二診：服藥7劑后,患者煩躁、嗜睡改善,舌苔厚膩減輕,大便正常,上方去大黃,加桃仁10 g、紅花10 g,續(xù)服30劑。三診：患者記憶、計算等認(rèn)知功能明顯改善,語言功能改善,MMSE 17分,舌苔薄黃膩、剝脫

4、,痰熱漸輕,二診方去膽南星,加潼白蒺藜各15 g、益智仁30 g,滋補肝腎,標(biāo)本同治,再服60劑。四診：患者認(rèn)知功能進(jìn)一步改善,MMSE 23分,生活自理,湯藥停服,進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。按：石室秘錄指出：“痰氣最盛,呆氣最深”,并認(rèn)為“治呆無奇法,治痰即治呆也”。該患者形體肥胖,乃多痰多濕之體,又嗜好煙酒日久,損傷脾胃,釀濕生痰,內(nèi)蘊化熱,痰蒙清竅,或痰瘀互結(jié),腦絡(luò)痹阻,而致癡呆發(fā)生。病初以痰熱瘀血邪實為主,故以黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯以清熱化痰、醒腦開竅；加生大黃通腑瀉熱以助化痰；丹參、川芎活血化瘀。癡呆為本虛標(biāo)實之證,本為腎精氣血虧虛、實為痰瘀痹阻,老年人具有臟腑功能逐漸衰退的特點,因此,治療

5、過程中要根據(jù)癥狀、舌、脈的變化,加入健脾和胃、滋補肝腎之品,標(biāo)本同治,不可一味克伐傷正。2  反流性食管炎案例2：患者,男,78歲,2005年11月10日初診。主訴胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作1年。證見胸悶,胸骨后燒灼樣疼痛,夜間較重,伴反酸、燒心、上腹痞滿,進(jìn)食后上腹脹滿更甚,口苦,大便干燥,舌質(zhì)淡黯,苔黃膩,脈弦滑。胃鏡檢查提示：反流性食管炎、食管裂孔疝。經(jīng)常服“奧美拉唑”、“嗎丁啉”治療,服藥后癥狀減輕或消失,停藥后隨即又發(fā)作。證屬痰熱中阻,中焦氣機不利,升降失司。治宜清熱化痰、健脾和胃、升降氣機。方用黃連溫膽湯合烏貝散加減：黃連9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳實1

6、0 g,陳皮10 g,甘草9 g,烏賊骨15 g,浙貝母10 g,紫蘇梗10 g,木香9 g,吳茱萸3 g,全瓜蔞15 g,丹參30 g。每日1劑,水煎服。二診：服藥7劑后,患者胸悶、胸痛、反酸、燒心、上腹痞滿、口苦、大便干燥等諸癥減輕,效不更方,原方續(xù)服14劑。三診：胸悶、胸痛、反酸、燒心、上腹痞滿等主要癥狀消失,仍感進(jìn)食后上腹部脹滿。予香砂六君子湯加減健脾和胃,從本調(diào)治,3個月后復(fù)診,未有明顯發(fā)作。    按：反流性食管炎屬中醫(yī)“痞滿”、“胸痹”等范疇?；颊吒啐g多病,臟腑功能逐漸衰退,脾胃虛弱,運化失司,痰濕內(nèi)生,久則蘊而化熱,痰熱中阻,中焦氣機不利,升降失司

7、,而致痞滿、胸悶諸癥的發(fā)生。黃連溫膽湯清化痰熱,黃連配吳茱萸辛開苦降；瓜蔞貝母散、烏貝散清熱化痰、制酸止痛。諸藥合用,使脾胃得以健運、痰熱得以清化、氣機得以升降,故取效良好。3  抑郁癥案例3：患者,女,69歲,2006年12月14日初診?；颊?個月前配偶去世,子女因工作只能偶爾陪伴,經(jīng)常獨自在家,此后子女發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、情緒低落、語言減少,認(rèn)為患“癡呆”來診。證見情緒低落,缺乏興趣,自覺反應(yīng)遲鈍,話少聲低,應(yīng)答緩慢,時有心煩胸悶,失眠,口苦,大便干燥,舌質(zhì)淡紅、有瘀斑,苔白膩微黃,脈滑。查：頭顱MRI正常,MMSE 27分,抑郁癥評估表(SDS)積分47分。診斷為“抑郁癥”。中醫(yī)

8、辨證屬痰熱中阻,氣滯血瘀。治宜清熱化痰、理氣活血。方用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散加減：黃連9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳實10 g,陳皮10 g,甘草9 g,柴胡10 g,白芍15 g,赤芍15 g,香附10 g,川芎10 g,全瓜蔞15 g,丹參15 g。每日1劑,水煎服。服藥7劑,并囑患者多與家人及社區(qū)老人交流,做一些自己感興趣的事情。二診：心煩胸悶、失眠、口苦、大便干燥等癥狀改善,原方續(xù)服28劑。三診：情緒改善,語言增多,對答如常,SDS積分36分,改用逍遙散善后,疏肝理氣、健脾和胃。本篇論文由網(wǎng)友投稿，讀書人只給大家提供一個交流平臺，請大家參考，如有版權(quán)問題請聯(lián)系我

9、們盡快處理。按：患者有明確的生活事件誘因,有情緒低落、反應(yīng)遲鈍等抑郁癥的主癥,結(jié)合抑郁癥評估表,可診斷為抑郁癥。抑郁癥屬中醫(yī)“郁病”范疇,由精神因素引起,以氣機郁滯為基本病變。在氣郁的基礎(chǔ)上繼發(fā)其它郁滯,則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,如血郁、火郁、食郁、濕郁、痰郁等。該患者因情志所傷,肝失疏泄,乘脾犯胃,脾失健運,胃失和降,痰濕內(nèi)生,蘊而化熱,痰火擾心或上擾清竅,且氣機郁滯,疏泄失常,遂致情緒低落、缺乏興趣、反應(yīng)遲鈍、話少聲低、應(yīng)答緩慢等抑郁表現(xiàn)?；颊哂行臒⒖诳?、大便干燥、舌苔白膩微黃、脈滑等痰熱之象,故以黃連溫膽湯清熱化痰、健脾和胃,黃連清熱瀉火以瀉心經(jīng)實火見長；合柴胡疏肝散疏肝理氣,使痰熱清化,氣機

10、條達(dá),再配合心理疏導(dǎo),故能獲得迅速解郁的效果。4  急性腦血管疾病案例4：患者,女,75歲,2006年12月18日初診。以突發(fā)意識不清1 d入院診治。證見意識模糊不清,伴言語蹇澀,右側(cè)肢體乏力,頭痛,煩躁,惡心,便秘,舌質(zhì)黯紅,舌苔黃膩,脈弦滑。查：嗜睡,不全混合性失語,右上、下肢肌力級,右側(cè)巴彬斯基征陽性。頭顱CT檢查提示：左顳、頂葉腦出血。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中臟腑),證為痰熱內(nèi)蘊,上擾清竅,閉阻經(jīng)絡(luò)。治宜清熱化痰、開竅醒神。方選黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯加減：黃連9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳實10 g,陳皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,遠(yuǎn)

11、志10 g,膽南星10 g,丹參30 g,川芎15 g,赤芍15 g,生大黃9 g。每日1劑,水煎服。配合用甘露醇脫水控制腦水腫。治療1周,神志轉(zhuǎn)清,頭痛、煩躁、惡心癥狀消失,腑氣通暢,大便每日23次。原方去大黃續(xù)服并配合語言、肢體功能鍛煉。治療2周,病情明顯改善,神志清晰,語言、肢體功能明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)黯紅,苔少剝落,屬痰熱漸清,陰液虧損,上方去黃連、膽南星、枳實,加潼蒺藜、白蒺藜、懷牛膝、白芍、生地黃滋陰潛陽、平肝熄風(fēng)。治療2周,右上、下肢肌力恢復(fù)至級,語言基本恢復(fù)正常,復(fù)查頭顱CT示血腫吸收,痊愈出院。按：虛、火、風(fēng)、痰、瘀是導(dǎo)致中風(fēng)主要病因,在諸病理因素中,虛是致病之本,而痰與其它因素間

12、夾為病最多,形成風(fēng)痰、痰熱、痰火、痰瘀、氣虛痰阻,共同致病,因此,痰是中風(fēng)病致病一個重要因素。該患者嗜食肥甘厚味,損傷脾胃而致痰濕內(nèi)蘊,痰邪郁久化熱,火性上炎,夾痰上擾,閉阻經(jīng)絡(luò)致半身不遂；痰熱上擾清空,閉阻清竅則見神昏、舌強言蹇或不語等癥。對于出血性中風(fēng),西醫(yī)內(nèi)科治療進(jìn)展不多,其優(yōu)勢在于神經(jīng)外科手術(shù)方法的不斷進(jìn)步,而中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的效果。綜觀脈癥,患者煩躁、便秘、舌紅、苔黃膩、脈弦滑,均系痰熱之象,故以黃連溫膽湯清化痰熱為主,合菖蒲郁金湯化痰開竅；黃連清心火以助開竅；加生大黃通腑瀉火以助醒神；離經(jīng)之血為瘀血,配丹參、川芎、赤芍活血化瘀有助血腫吸收。由于中風(fēng)病以虛為本,老年人臟腑功能已弱,而黃連苦寒、大黃峻猛,急性期雖以祛邪治標(biāo)為主,但邪勢減后要注意扶正,標(biāo)本兼治。5  體會黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連而成,溫膽湯所治之中心病證在于“痰”。成方便讀指出：“膽為甲木,其象為春,今膽虛即不能遂其生長發(fā)成之令,于是土得木者因木郁而不達(dá)矣。土不達(dá)則痰易生,痰為百病之母,所虛之處即受邪之處。”黃連清熱瀉火以瀉心經(jīng)實火見長,溫膽湯加用黃連清心除煩,對神志、精神類病證尤為有效?！爱惒⊥巍笔侵嗅t(yī)辨