冠心病健康管理方案

1、冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準，冠狀動脈造影檢查是其一項“金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級管理1.1 一級管理對象對有心血管病危險因素存

2、在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內皮功能，防止血管內皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。而干預方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2 一 級 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡

3、率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。對于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細詢問吸煙史。對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次20

4、30 min,逐漸延長至4060 min左右，每周45 次，以能耐受、感覺舒適為宜，運動過程中自測心率以達到（170- 年 齡 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂

5、肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調節(jié)主要是控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術治療固然重要，利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬

6、介紹有關的知識及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病人，暗示預防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極

7、糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因素。 TG 與冠心病危險的相關性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏

8、鍛煉）和治療相關的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2冠 心 病 的 二 級 管 理2.1 冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者。對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加2.2 二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素 的預防干預、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。二級管理對象需在?？崎T診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（

9、3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的目標值應V 2.60 mmol/L,對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高危患者；（4）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級 管 理3.1 冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定

10、心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又 稱為 “梗死 前心 絞 痛”。3.2 三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救，以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內治療。即根據(jù)美國心肺康復學會1990 年的建議，將冠心病康復分為 4 期13：（1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術后住院階段，主要健康管理內容為低水平體力活動和教育，一般為12周；（2）恢復期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內容

11、為逐步增加體力活動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復工作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內容為長期追蹤督促定期復查，調整藥物用法及劑量，病后咨詢指導，412個月不等；（4）維持期：恢復后的患者都應采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常，嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病，預防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4分 級 管 理 方 法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因為其病情診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標準”外，臨床癥狀和

12、心電圖、運動平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管理工作帶來難度。結合我院心血管病專家教授的意見和國內外相關冠心病早期干預研究的情況，對我中心體檢人群進行冠心病的分級健康管理。4.1 冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復醫(yī)學工作者和護理人員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險因素的控制效果。4.2 冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)病相關的危險因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢

13、查和實驗室指標：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、X線胸片、心臟彩超。4.3 冠心病分級管理內容（ 1）根據(jù)個體制定個性化的體檢方案，全面了解個體的身體情況。（2）報告體檢結果并給出書面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關生化指標的復查，進行生活方式指導和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制的指導和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價指標。武備衛(wèi)生院冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱

14、為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準，冠狀動脈造影檢查是其一項“金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級管理1.1 一級管理對象對有心血管病危險因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因

15、素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內皮功能，防止血管內皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。而干預方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2 一 級 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊

16、不穩(wěn)定及心律失常相關。對于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細詢問吸煙史。對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次2030 min,逐漸延長至4060 min左右，每周45次，以能耐

17、受、感覺舒適為宜，運動過程中自測心率以達到（170- 年 齡 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期

18、食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調節(jié)主要是控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術治療固然重要，利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關的知識及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物

19、治療。（2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病人，暗示預防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）

20、或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因素。 TG 與冠心病危險的相關性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2冠

21、 心 病 的 二 級 管 理2.1 冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者。對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加重。2.2 二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素的預防干預、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。二級管理對象需在專科門診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的

22、目標值應V 2.60 mmol/L,對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級 管 理3.1 冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗

23、死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又 稱為 “梗死 前心 絞 痛”。3.2 三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救，以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內治療。即根據(jù)美國心肺康復學會1990 年的建議，將冠心病康復分為 4 期13：（1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術后住院階段，主要健康管理內容為低水平體力活動和教育，一般為12周；（2）恢復期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內容為逐步增加體力活動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復工

24、作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內容為長期追蹤督促定期復查，調整藥物用法及劑量，病后咨詢指導，412個月不等；（4）維持期：恢復后的患者都應采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常，嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病，預防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4分 級 管 理 方 法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因為其病情診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標準”外，臨床癥狀和心電圖、運動平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病

25、的健康管理工作帶來難度。結合我院心血管病專家教授的意見和國內外相關冠心病早期干預研究的情況，對我中心體檢人群進行冠心病的分級健康管理。4.1 冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復醫(yī)學工作者和護理人員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險因素的控制效果。4.2 冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)病相關的危險因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢查和實驗室指標：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空

26、腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、X線胸片、心臟彩超。4.3 冠心病分級管理內容（ 1）根據(jù)個體制定個性化的體檢方案，全面了解個體的身體情況。（2）報告體檢結果并給出書面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關生化指標的復查，進行生活方式指導和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制的指導和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價指標。武備衛(wèi)生院冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙

27、攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準，冠狀動脈造影檢查是其一項“金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級管理1.1 一級管理對象對有心血管病危險因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已

28、經確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內皮功能，防止血管內皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。而干預方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2 一 級 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。對于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細詢

29、問吸煙史。對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次2030 min,逐漸延長至4060 min左右，每周45 次，以能耐受、感覺舒適為宜，運動過程中自測心率以達到（170- 年 齡

30、 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調節(jié)主要是控制冠

31、心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術治療固然重要，利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關的知識及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病

32、人，暗示預防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的

33、預測因素。 TG 與冠心病危險的相關性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他 危險因素進行積極干預。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2冠 心 病 的 二 級 管 理2.1 冠心病二級管理對象冠心

34、病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者。對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加重。2.2 二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素的預防干預、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。二級管理對象需在專科門診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的目標值應V 2.60 mmol/L,對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級 管 理3.1 冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)