醫(yī)院評審26個檔案盒內(nèi)容細條目

1、檔案盒內(nèi)容細條目（供各科參考）1、科室簡介1）科室簡介2）科室運行構架3）科室醫(yī)護人員基本情況4）科室基本人員的流動情況記錄5）科室專家簡介及專家門診時間6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表7）科室開展的社會公益活動登記表8）科室獲得的榮譽和獎勵2、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）3、培訓考核記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）法律法規(guī)培訓記錄及考核4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務培訓記錄與考核表6）職能部門的監(jiān)管記錄

2、7）科室的持續(xù)改進記錄4、臨床討論記錄檔案1）術前討論記錄檔案（ 1）目錄（ 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 3）術前討論記錄本2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30 天患者科室討論記錄（ 1）目錄（ 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 3）疑難危重病討論記錄本（ 4）住院超過30 天患者上報記錄3）死亡討論記錄檔案（ 1）目錄（ 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 3）死亡討論記錄本（ 4）職能部門的監(jiān)管記錄（ 5）科室的持續(xù)改進記錄5、會診記錄檔案1）院外會診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 1）本科醫(yī)師外出會診外出會診登記表（ 2）院外專家來院會診A 、來院會診登記表B 、會診記錄本（ 3）職能部門的監(jiān)管記錄（ 4

3、）科室的持續(xù)改進記錄2）院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄檔案（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（ 1）會診登記本（ 2）會診小結（ 3）職能部門的監(jiān)管記錄（ 4）科室的持續(xù)改進記錄6、醫(yī)療質量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）醫(yī)療質量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工 作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊 6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 7、醫(yī)療技術準入管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目

4、錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄 8、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權表4）各級醫(yī)師處方授權表5）各級醫(yī)師手術授權表6）各級醫(yī)師操作授權表7）一類醫(yī)療技術授權檔案8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表9）職能部門的監(jiān)管記錄10）科室的持續(xù)改進記錄9、醫(yī)療技術及風險管理檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）緊急情況下人員替代方案4）科室高風險診療項目目錄與管理流程5）科室高風險患者管理記錄本6）醫(yī)療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄10、交接班管理檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）主管醫(yī)生變更交接記錄登

5、記本4）科室交班記錄本5）護士交班記錄本6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄11、科研管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（ 1）科室有明確的科研研究方向（ 2）有合理的科研人才梯隊（ 3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 （ 4）各項在研項目中期評估表（ 5）科研成果轉化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估（ 6）科室人才培養(yǎng)記錄（ 7）科室主要學術或社會兼職記錄4）近3 年各級科研立項登記表5）近3 年獲獎科研項目登記表6）近3 年發(fā)表醫(yī)學論文登記表7）科教科對科室的督察記錄8）科室的持續(xù)改進記錄12：臨床教學管理檔案 1）目錄 2） 醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3） 臨床教

6、學管理制度 4） 科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核5） 實習生講座6） 教學總結 13、藥品管理記錄檔案 1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）抗生素的管理記錄（ 1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（ 2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（ 3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（ 4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（ 5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（ 2011 年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度

7、抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄14、單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案1）單病種質量控制管理記錄（ 1）目錄（ 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（ 4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（ 5）單病種質量信息登記表（ 6）職能部門的監(jiān)管記錄（ 7）科室的持續(xù)改進記錄2）臨床路徑管理記錄（ 1）目錄（ 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（ 3）臨床路

8、徑小組成員及分工表（ 4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（ 5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（ 6）變異和退出原因分析記錄（ 7）臨床路徑定期評估記錄（ 8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（ 9）臨床路徑檢測指標匯總表（ 10）職能部門的監(jiān)管記錄（ 11）科室的持續(xù)改進記錄15、感染管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄4）消毒劑使用登記本5）消毒物品及紫外線燈使用登記本6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8）多重耐藥菌管理資料9）手衛(wèi)生項目推進管理資料10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術

9、科室）12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料13）科室特色管理資料14）職能部門的監(jiān)管記錄15）科室的持續(xù)改進記錄16：傳染病管理檔案1）目錄2） 醫(yī)院下發(fā)的相關文件3） 傳染病記錄本，無漏報17、“危急值 ”管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄4）科室常見的“危急值 ”危急值表5）科室“危急值”登記本6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄18、非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）非計劃再次手術患者登記本4）非計劃重返住院患者登記本5）科室對非計劃再次手術和

10、非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄19、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室投訴管理4）高風險患者分析：13 項（ 1）低收入階層的患者（ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（ 3）在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者（ 4）預計手術等治療效果不佳者（ 5）本人對治療期望值過高者（ 6）對交代病情重表示難以理解者（ 7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（ 8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（ 9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（ 10）高風險手術患者（ 11）需要使用貴重自費藥品或材料者（ 12）由于交通事故有可能推諉責任者（ 1

11、3）特殊身份的患者5）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案（ 1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（ 2）事件記錄:A 、事件經(jīng)過B 、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D 、處理結果E、改進措施6）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄檔案、（ 1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（ 2）事件記錄A 、事件經(jīng)過B 、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D 、處理結果E、改進措施7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄20、出院病人管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）出院指導和隨訪登記本及資料4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本5）出院便民服務措施流程6）每月出院病人滿意度調查統(tǒng)計表7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄21、患者健康教育記錄檔案 1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）住院期間開展的健康教育記錄4）出院后開展的健康教育記錄5）科室提供給患者的健康教育資料6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄 22、會議記錄檔案 1）目錄2）中層會記錄本3）科務會記錄本4）科室重大事件討論記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進記錄 23、臨床