高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑（2017年版）一、高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001， E11.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第八版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年）；中國糖尿病防治指南（2013版）。1.臨床表現(xiàn)常以高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙為特征。2. 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的實驗室診斷參考標(biāo)準是：血糖33.3 mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15 mmol/L，或動脈血pH7.30；尿糖呈強陽性

2、，而尿酮陰性或弱陽性。由于高滲性非酮癥糖尿病昏迷可與糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒并存，當(dāng)上述診斷標(biāo)準中的缺乏或不完全符合時，不能否定高滲性非酮癥糖尿病昏迷的存在。（三）治療方案的選擇。1.補液。根據(jù)血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、生命體征、心腎功能等情況選擇補液種類及補液速度、補液量。2.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：給予胰島素治療。持續(xù)靜脈注射胰島素，待高滲糾正、血糖基本平穩(wěn)后改用胰島素強化治療。3.糾正電解質(zhì)紊亂。4.其他對癥治療。糾正休克、抗感染、治療急性腎衰、治療腦水腫等。（四）標(biāo)準住院日一般為14天。（五）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病編碼（ICD-10：E14

3、.001，E10.001， E11.001）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)、血氣分析；（2）在高滲性非酮癥糖尿病昏迷未糾正時每1-2小時測定血糖，在高滲性非酮癥糖尿病昏迷糾正后測全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血滲透壓、尿滲透壓；（4）胸片、心電圖、腹部B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目：（1）血酮，血乳酸，糖化血清蛋白（果糖胺）

4、，胰島細胞自身抗體（IAA、ICA、GAD 和IA-2等），待高滲狀態(tài)糾正后行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和/或血糖波動較大者）；待高滲狀態(tài)糾正且血糖穩(wěn)定后測定胰島素、C肽（2）并發(fā)癥合并癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、心肌酶譜、頸動脈和下肢血管彩超、頭胸腹CT或MRI等。（3）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：胰島素、胰島素類似物，高滲狀態(tài)糾

5、正后可酌情加用口服降糖藥。2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗感染藥物等。3.去除誘因、對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標(biāo)準。1.血滲透壓恢復(fù)正常。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的誘因難以控制時（如感染、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.伴有增加控制血糖難度的合并癥或并發(fā)癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床路徑表單適用對象：第一

6、診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001，E11.001）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日：14天時間住院第1天住院第2-10天住院第5-14天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與病情評估 初步確定治療方案 監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會診 復(fù)查相關(guān)異常檢查，明確高血糖及高滲狀態(tài)糾正情況 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出

7、院后的注意事項和復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一級/二級護理 糖尿病飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿酮體 血氣分析 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、糖化血紅蛋白血尿滲透壓、血酮和乳酸（必要時） 并發(fā)癥、合并癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、腹部B超 測血糖1-2小時一次 補液、糾正電解質(zhì)紊亂 胰島素靜脈注射 其他對癥處理長期醫(yī)囑： 同前 監(jiān)測全天毛細血管血糖譜，高滲糾正后動態(tài)血糖監(jiān)測（必要時） 根據(jù)高滲糾正情況、血糖情況選擇胰島素靜脈注射、或設(shè)定并調(diào)整定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量 其他降糖藥（必要時） 其他對癥處理臨時醫(yī)囑： 加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（必要時） 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評估（必要時） 并發(fā)癥合并癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)