外一科?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)

1、第一章 一般護(hù)理常規(guī)一、 一般病人入院護(hù)理常規(guī)1. 熱情接待入院病人，安排好床位并送病人至床旁，通知值班醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士。2. 醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)醫(yī)囑，辦公護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑通知責(zé)任護(hù)士完成各項(xiàng)治療。3. 責(zé)任護(hù)士做自我介紹，向病人詳細(xì)介紹入院須知、病房環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度與科室工作人員情況。4. 入院后測(cè)血壓、體重，以后每周測(cè)一次，因病情無(wú)法測(cè)量時(shí)，則在相應(yīng)欄內(nèi)填“病重”或“病危”兩字，其他原因可寫(xiě)“平車”或“臥床”。5. 入院后測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日3 次，連續(xù)3 日無(wú)異常者，改為每日1 次。體溫37.5 C,每日測(cè)3次；39C,每日測(cè)6次，并按高熱護(hù)理常規(guī)。6. 遵醫(yī)囑執(zhí)行飲食，在遵循治療膳食原則的

2、前提下，盡量幫助病人選擇可口的食物，鼓勵(lì)病人按需要量進(jìn)食。7. 遵醫(yī)囑送檢大小便，每日記錄，并觀察其性質(zhì)，3 天未解大便者給予相應(yīng)處理。8. 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，落實(shí)分級(jí)護(hù)理要求, 并床旁交班。9. 保持病室安靜舒適，各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理安排合理有序，促進(jìn)病人休息和睡眠。10. 危重病人按搶救常規(guī)進(jìn)行。疑有傳染病時(shí)，應(yīng)按隔離原則處理，或轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科觀察。如發(fā)現(xiàn)有他科室較緊急情況（或純系他科情況者），應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。11. 及時(shí)完成護(hù)理病歷。二、 急診病人入院護(hù)理常規(guī)1. 立即安排床位，護(hù)送病人至床單位，必要時(shí)放置床欄。2. 立即通知值班醫(yī)生。3. 監(jiān)測(cè)生命體征、神志、皮膚

3、粘膜、疼痛及排泄物等情況，發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4. 做好體格檢查準(zhǔn)備。危重病人的貴重物品交由家屬妥善保管。5. 危重病人，做好急救準(zhǔn)備，建立靜脈通路，吸氧，備好急救藥品、器材。6. 實(shí)施心理護(hù)理。對(duì)神志清楚者，給予安慰解釋，減輕恐懼、緊張情緒。7. 安置病人后，引導(dǎo)家屬了解病區(qū)環(huán)境，做入院介紹。8. 向病人或家屬交代注意事項(xiàng)，如禁食、特殊治療或手術(shù)等。9. 聯(lián)系輔助科室做床旁檢查。10. 入院評(píng)估，當(dāng)班完成病人入院護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫(xiě)。11. 建立病人信息標(biāo)記：包括床頭姓名、性別、年齡、護(hù)理級(jí)別等信息的標(biāo)識(shí)、藥物過(guò)敏牌、防跌倒標(biāo)識(shí)、腕帶標(biāo)識(shí)等。12. 根據(jù)收集的資料，確定護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃

4、，實(shí)施護(hù)理措施并及時(shí)評(píng)價(jià)效果。13. 疑有傳染病者，應(yīng)按隔離原則處理，或轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科觀察。三、 病人出院護(hù)理常規(guī)1. 出院病人首先由主管醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)好出院醫(yī)囑。2. 辦公室護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，注銷病人有關(guān)的各項(xiàng)治療卡，核實(shí)住院費(fèi)用，并通知責(zé)任護(hù)士。3. 責(zé)任護(hù)士遵出院醫(yī)囑向病人進(jìn)行出院指導(dǎo)（飲食、起居、活動(dòng)、功能鍛煉以及用藥情況、復(fù)診時(shí)間等），交待病人或家屬正確辦理出院手續(xù)的方法。4. 誠(chéng)懇征求病人意見(jiàn)，協(xié)助病人整理物品、清點(diǎn)醫(yī)院用物，行動(dòng)不便者安排輪椅或推車送病人至電梯口，熱情護(hù)送病人出院。5. 按消毒隔離規(guī)范進(jìn)行床單位終末處理和消毒。6. 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，并做好護(hù)理病歷終末質(zhì)控。第二章 癥狀

5、護(hù)理常規(guī)一、 發(fā)熱【護(hù)理評(píng)估】1. 病史：發(fā)熱的原因、誘因及流行病學(xué)資料，發(fā)熱的特點(diǎn)、起病的緩急、熱型、有無(wú)伴隨癥狀等。2. 身體評(píng)估：病人的生命體征、面容，皮膚粘膜有無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)，皮膚的溫度、濕度、彈性和末梢循環(huán)，尿液、體重的變化，淋巴結(jié)及肝脾有無(wú)腫大等。3. 病人的自理能力及心理狀態(tài)，有無(wú)恐懼和焦慮。4. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、血沉、類風(fēng)濕因子及自身抗體的檢查，胸片、 B超、CT檢查結(jié)果等?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 體溫過(guò)高2. 體液不足【護(hù)理措施】1. 按?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。2. 降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫，如頭部冷敷、酒精擦浴、溫水

6、擦浴等物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥。同時(shí)應(yīng)避免病人著涼感冒或凍傷。應(yīng)用降溫措施30 分鐘后復(fù)測(cè)體溫。3. 密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征，高熱期間每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次, 注意發(fā)熱的類型、程度及經(jīng)過(guò)；觀察有無(wú)伴隨癥狀及其程度；觀察發(fā)熱的原因及誘因有無(wú) 解除，觀察治療效果：比較治療前后全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；觀察飲水量、飲食攝取量、 尿量及體重變化。4. 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。能進(jìn)食者，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜。鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml 為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。5. 促進(jìn)舒適：休息：減少消耗，高熱者應(yīng)臥床休息；口腔護(hù)理

7、：發(fā)熱時(shí)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，應(yīng)保持口腔清潔，每日行口腔護(hù)理 23次, 酌情選用漱口液?？诖礁闪颜咄繚?rùn)滑油膏。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，床上擦浴每天2 次；保持床單干燥平整，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。6. 心理護(hù)理：注意觀察患者的心理反應(yīng)，給予心理支持。7. 高熱時(shí)采血作血培養(yǎng)檢查，疑為傳染病病人應(yīng)進(jìn)行隔離，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查。8. 高熱驚厥、抽搐者及時(shí)止驚，并加用床欄，適當(dāng)約束病人，以防墜床。9. 健康教育：（ 1）指導(dǎo)病人攝取適宜的飲食。（ 2）鼓勵(lì)病人自我照顧、增強(qiáng)自信心，保持良好心態(tài)。（ 3）教育引導(dǎo)家屬科學(xué)照顧病人，給予心理支持?！?護(hù)理評(píng)價(jià) 】

8、1. 體溫是否控制在正常范圍2. 患者出入量是否平衡，有無(wú)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。二、 昏迷【護(hù)理評(píng)估】1. 病史：昏迷的發(fā)病過(guò)程、起病緩急及有無(wú)伴隨癥狀，有無(wú)顱腦外傷史，既往有無(wú)高血壓、癲癇、糖尿病和心、腦、肝、腎重要臟器疾病史。2. 身體評(píng)估：生命體征、意識(shí)障礙的程度、瞳孔大小和對(duì)光反射、角膜反射、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)情況。用格拉斯哥昏迷評(píng)分表評(píng)估意識(shí)水平。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及血清學(xué)檢查、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果，心電圖、X線檢查、B超、CK磁共振、腦血管造影等檢查?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 意識(shí)障礙2. 清理呼吸道無(wú)效3. 并發(fā)癥：壓瘡、誤吸、感染【護(hù)理措施】1. 按?？萍?/p>

9、病一般護(hù)理常規(guī)。2. 絕對(duì)臥床休息，平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)性假牙。3. 加強(qiáng)呼吸道管理。觀察呼吸變化，保持氣道通暢，及時(shí)抽吸口腔、氣道內(nèi)分泌物，舌后墜者用舌鉗拉出或使用口咽通氣道，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。4. 預(yù)防病人自傷。勤剪指甲，抽搐時(shí)置開(kāi)口器或牙墊于兩齒之間，躁動(dòng)時(shí)加用床欄或約束帶。5. 備齊搶救用藥，隨時(shí)配合搶救。6. 按醫(yī)囑給予鼻飼。7. 視病情記錄24 小時(shí)出入水量。8. 預(yù)防壓瘡發(fā)生。睡氣墊床，保持床單干燥、平整；保持全身皮膚清潔，床上擦浴每天次；翻身、拍背Q2h受壓處下置軟墊；肢體被動(dòng)活動(dòng)每4小時(shí)1次。9. 口腔護(hù)理每日2 次，酌情選用嗽口液棉球?？诖礁闪颜咄繚?rùn)滑油膏

10、。張口呼吸者以濕鹽水紗布覆蓋口鼻處，兩眼不能閉合者每班涂金霉素眼膏，并蓋濕鹽水紗布。10. 觀察大便性質(zhì)、顏色及量，便秘者給予潤(rùn)滑劑，三天未解大便者，予以灌腸。11. 留置導(dǎo)尿管者，每日行會(huì)陰護(hù)理2 次，集尿袋定期更換。采用間歇性?shī)A管方式，夾閉導(dǎo)尿管，每34小時(shí)開(kāi)放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。12. 保暖或降溫時(shí)，嚴(yán)防燙傷或凍傷。13. 健康教育：根據(jù)原發(fā)疾病對(duì)家屬做好相關(guān)健康教育: 及功能鍛煉指導(dǎo)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 意識(shí)障礙有無(wú)逐漸恢復(fù)，生命體征是否平穩(wěn)。2. 病人呼吸道通暢，無(wú)誤吸發(fā)生。3. 病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若發(fā)生能得到有效處理。三、 抽搐與驚厥【護(hù)理評(píng)估】1. 患

11、者的臨床表現(xiàn)形式，生命體征及意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔大小和對(duì)光反射情況。2. 發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)次數(shù)、抽搐的部位和方式?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 清理呼吸道無(wú)效2. 潛在并發(fā)癥：骨折、脫位、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭【護(hù)理措施】1. 體位 患者抽搐發(fā)作，特別是強(qiáng)直陣攣性抽搐時(shí)，立即將患者安放于通風(fēng)口處平臥，解開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣和腰帶，同時(shí)將頭偏向一側(cè)。2. 保持呼吸道通暢清除口咽分泌物，以防誤吸入肺內(nèi)，引起窒息或肺炎。有義齒的患 者，應(yīng)取下義齒。將患者下頜托，并使用簡(jiǎn)易口咽通氣管。3. 給氧 如患者出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，及時(shí)給予高流量吸氧。床旁備好急救藥品和器械。4. 環(huán)境與休息臥床休息，專人守護(hù)，保持

12、環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光和聲音等外界刺激。5. 安全護(hù)理患者的床單位做好防護(hù)措施，床兩側(cè)均加用保護(hù)性床欄，防止墜床。一走移走身邊危險(xiǎn)物品，以免抽搐時(shí)碰撞。發(fā)作時(shí)注意保護(hù)頭和四肢，勿用力按壓抽搐肢體，以免骨折或者脫臼。如患者在站立或者行走時(shí)突然發(fā)作，應(yīng)快速扶其躺下，以防抽搐時(shí)摔倒跌傷。6. 病情監(jiān)測(cè)觀察患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔大小和對(duì)光反射情況。發(fā)作控制及服藥情況，觀察驚厥發(fā)作先兆，詳細(xì)記錄發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)次數(shù)、抽搐的部位和方式，有無(wú)誘因及伴隨癥狀。7. 反復(fù)抽搐發(fā)作患者，保持有效靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防止呼吸和循環(huán)衰竭，若出現(xiàn)心搏驟停，則立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。8. 對(duì)癥支持

13、治療（ 1）鎮(zhèn)靜與止痙建立靜脈通道，配合醫(yī)生立即給予快速、足量、有效的鎮(zhèn)靜和抗驚厥藥物，控制抽搐的發(fā)作。（ 2）防治腦水腫。9. 積極治療原發(fā)病因，有手術(shù)適應(yīng)證者，癥狀制止后可手術(shù)治療。10. 健康教育：（ 1）病人應(yīng)保持平衡心態(tài)，樹(shù)立治療信心；宜進(jìn)食清淡、無(wú)刺激、富于營(yíng)養(yǎng)的食物，保持大便通暢，避免饑餓或過(guò)飽，戒煙酒、咖啡。（ 2）平時(shí)建立良好的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，保持睡眠充足。減少精神和感官刺激，禁忌游泳和蒸汽浴。（ 3）遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。（ 4）建議病人選擇適當(dāng)?shù)墓ぷ?，禁止從事攀高、游泳、駕駛等職業(yè)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 口咽分泌物得到及時(shí)清理，呼吸道通暢。2. 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)

14、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時(shí)有效處理。四、 休 克【護(hù)理評(píng)估】1. 病史：休克癥狀的發(fā)生時(shí)間、經(jīng)過(guò)及程度、伴隨癥狀，是否進(jìn)行抗休克治療，是否應(yīng)用升壓藥物、藥物的名稱、劑量、治療后反應(yīng)等。2. 身體評(píng)估：生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度和神志、瞳孔的變化。皮膚的色澤、溫度、濕度，有無(wú)皮下出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺、四肢末梢循環(huán)情況，尿液、引流液和大便的顏色、量及性狀等。3. 病人的心理反應(yīng)。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血清學(xué)檢查、血?dú)夥治?、心電圖、胸片、B超、CT等。【 主要護(hù)理問(wèn)題】1. 組織灌注不足2. 氣體交換受損3. 潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能衰竭【護(hù)理措施】1. 取休克體位（頭

15、部抬高約1020° ,下肢抬高約2030° ）,保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動(dòng)。2. 嚴(yán)密觀察生命體征及面色、神志、瞳孔等變化，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入水量，必要時(shí)測(cè)每小時(shí)尿量和比重，預(yù)防腎衰。3. 確保輸液通暢，一般為兩條靜脈通路，注明升壓藥通路，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，必要時(shí)用微量泵控制速度，防止藥物外滲。4. 高流量吸氧，保持呼吸道通暢，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入。呼吸困難時(shí)，配合醫(yī)生做好氣管插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。5. 一般休克病人注意保暖，感染性休克病人有高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。6. 對(duì)重癥休克病人，應(yīng)注意有無(wú)柏油樣大便、血液是否很快凝固、皮下出血等DIC 現(xiàn)象發(fā)

16、生。7. 遵醫(yī)囑測(cè)血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、腎功能等，應(yīng)了解呼吸和電解質(zhì)、腎功能情況。8. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，禁食期間，口腔護(hù)理每日2 次，必要時(shí)鼻飼流質(zhì)。9. 積極配合治療原發(fā)病。10. 健康教育：根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)?！?護(hù)理評(píng)價(jià) 】1. 病人生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)液體失衡。2. 呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鍪欠裾！?. 病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若發(fā)生能得到有效處理。五、 癱 瘓【護(hù)理評(píng)估】1. 患者的一般情況（年齡、精神狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況等）及生命體征、病情、治療情況。2. 評(píng)估癱瘓的類型及程度，患者的活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍、肌力及肌張力。3. 患者的二便情況及有無(wú)便秘、腸脹氣的發(fā)生。4

17、. 患者有無(wú)肺部感染等并發(fā)癥。5. 患者的心理狀態(tài)及家庭支持狀況。【主要護(hù)理問(wèn)題】1. 軀體活動(dòng)障礙2. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3. 有感染的危險(xiǎn)4. 有受傷的危險(xiǎn)5. 有廢用綜合癥的危險(xiǎn)6. 預(yù)感性悲哀【護(hù)理措施】1. 根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣刺激的食物。2. 保持床單位平整、干燥、清潔，必要時(shí)臥氣墊床，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。3. 保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，預(yù)防墜積性肺炎，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。4. 尿失禁者予接尿器，及時(shí)擦洗，保持會(huì)陰部皮膚清潔。留置尿管者定期更換引流袋，會(huì)陰護(hù)理每日2 次，鼓勵(lì)多飲水。5. 經(jīng)常按摩下腹部，

18、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，3 天未解大便酌情給予緩瀉劑或灌腸。6. 保暖或降溫時(shí)，嚴(yán)防燙傷或凍傷。7. 加床護(hù)欄防止墜床，躁動(dòng)不安者予約束帶。8. 功能鍛煉：癱瘓肢體保持功能位，防止足下垂或內(nèi)翻，可用枕頭支撐足掌或穿丁字鞋；按摩肢體每天12次，并予關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。9. 加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立自立的信心。10. 健康教育（ 1）指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)癱瘓的原因及應(yīng)對(duì)方式。（ 2）盡量訓(xùn)練病人自主解小便，便秘者應(yīng)添加含纖維素多的食物，每天應(yīng)按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。（ 3）與家屬及患者討論制訂功能鍛煉計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)合理、適度、循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的

19、原則。（ 4）指導(dǎo)偏癱患者穿、脫衣服時(shí)應(yīng)先穿患側(cè)，并先脫健側(cè)，應(yīng)穿寬松開(kāi)身衣服，必要時(shí)可用搭扣。（ 5）當(dāng)患者運(yùn)能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期開(kāi)展上肢及軀干功能鍛煉。離床時(shí)給予或拐杖及支架保護(hù)，行走，促進(jìn)早期恢復(fù)下肢功能。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1. 患者住院期間未發(fā)生壓瘡或帶入的壓瘡好轉(zhuǎn)或愈合。2. 患者住院期間無(wú)泌尿道感染或墜積性肺炎的發(fā)生。3. 患者住院期間無(wú)跌倒、墜床、燙傷、凍傷等意外發(fā)生。4. 患者肢體功能恢復(fù)良好，未發(fā)生足下垂、肢體畸形、肌攣縮等并發(fā)癥。六、 咯 血【護(hù)理評(píng)估】1. 病史：詢問(wèn)既往有無(wú)肺結(jié)核等疾病病史，發(fā)病原因、持續(xù)時(shí)間、先兆癥狀，有無(wú)胸痛、發(fā)熱、膿痰等伴隨癥狀，注意區(qū)分咯血和嘔

20、血；既往治療、用藥情況。2. 身體評(píng)估：精神狀況，生命體征、有無(wú)發(fā)熱、消瘦、貧血等癥狀，咳嗽咳痰情況，評(píng)估咯血程度及患者營(yíng)養(yǎng)狀況。3. 心理社會(huì)反應(yīng)：患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)了解程度，對(duì)病人關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)狀況。4. 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：血液檢查、影像學(xué)及纖維支氣管鏡檢查?！咀o(hù)理診斷】1. 有窒息的危險(xiǎn)2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3. 恐懼【護(hù)理措施】1. 咯血量少時(shí)適當(dāng)休息，大量咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，頭偏一側(cè)，亦可取患側(cè)臥位，躁動(dòng)不安者加床欄，必要時(shí)專人護(hù)理。2. 大咯血時(shí)暫禁食，咯血停止后，按醫(yī)囑予以流質(zhì)或半流質(zhì)，避免食物過(guò)冷或過(guò)熱及避免進(jìn)食刺激性及粗糙食物。3. 耐心安慰患

21、者，解釋咯血有關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)患者有血塊應(yīng)吐出，切勿吞入，不要屏氣，以免刺激咳嗽，引發(fā)大咯血，消除其驚恐心理，穩(wěn)定情緒。4. 留痰觀察，并按醫(yī)囑送檢。準(zhǔn)確記錄咯血量。5. 患側(cè)胸部放置冰袋及沙袋。6. 備好吸引器、氧氣、氣管插管等搶救用物及搶救藥品，并備血。7. 按醫(yī)囑測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄。大咯血時(shí)注意觀察血壓變化，以免失血性休克，發(fā)現(xiàn)有休克征兆者立即報(bào)告醫(yī)生，迅速建立多管靜脈通道，協(xié)助患者中凹臥位，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用升壓藥等，注意觀察療效和保暖。8. 按醫(yī)囑使用止血藥，如垂體后葉素、安絡(luò)血等，注意止血效果和藥物副作用，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、便意等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意

22、孕婦、冠心病、高血壓、心衰患者慎用或禁用垂體后葉素。9. 注意觀察有無(wú)再咯血征象及咯血窒息的先兆，如出現(xiàn)胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、 面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即讓患者側(cè)臥取頭低腳高位，用導(dǎo)管吸出血塊，并報(bào)告醫(yī)生。對(duì)已有窒息者應(yīng)迅速抱起其雙腿呈倒立位，使上半身向下與地面呈4590。，托起頭部向背屈，撬開(kāi)牙關(guān)，消除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，并用吸痰管 進(jìn)行抽吸，解除呼吸道阻塞。10. 健康教育 向病人和家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，識(shí)別病情變化的征象，及時(shí)就診。 指導(dǎo)病人注意休息，避免重體力活動(dòng)，據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，

23、建立良好的生活習(xí)慣，保持心情愉悅。 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，避免辛辣刺激的食物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人咯血停止或咯血次數(shù)及量減少。2. 病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。3. 病人能說(shuō)出咯血的誘因。4. 病人能說(shuō)出咯血時(shí)臥床休息的重要性和飲食的注意事項(xiàng)。5. 病人能說(shuō)出其所用止血藥物的名稱、作用及注意事項(xiàng)。6. 病人能有效識(shí)別咯血先兆，并能采取有效措施避免大咯血、誤吸或窒息。七、疼痛【護(hù)理評(píng)估】1. 病史：詢問(wèn)既往病史、現(xiàn)病史，誘發(fā)或加重疼痛的因素及既往用藥情況、效果等。2. 身體評(píng)估：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度，發(fā)作的特點(diǎn)以及伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、咳嗽、呼吸困難

24、等。常用如 010數(shù)字評(píng)估量表、表情評(píng)估等方法進(jìn)行評(píng)估。3. 心理社會(huì)反應(yīng)：評(píng)估病人的精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等，疼痛對(duì)進(jìn)食、活動(dòng)等日常生活的影響程度，家屬對(duì)病人的關(guān)心、支持程度。4. 輔助檢查：B超、X線、CT等檢查結(jié)果?！?主要護(hù)理問(wèn)題】1. 舒適的改變2. 睡眠形態(tài)紊亂3. 焦慮【 護(hù)理措施 】1. 觀察病人疼痛的原因、性質(zhì)、程度及部位，找到疼痛的原因，以免誤診，延誤治療， 如心肌梗死引起的心絞痛，急腹癥，需進(jìn)行針對(duì)性處理，并報(bào)告醫(yī)生。對(duì)所存在的疼痛應(yīng)了解 以下諸點(diǎn)：（ 1）疼痛部位是否明確和固定。（ 2）疼痛的性質(zhì)。（ 3）疼痛起始時(shí)間。（ 4）引起疼痛的原因。（ 5）疼

25、痛持續(xù)時(shí)間、規(guī)律性，痛點(diǎn)有無(wú)轉(zhuǎn)移、放射。（ 6）疼痛程度有無(wú)變化。（ 7）病人的習(xí)慣、嗜好、性格等可能是引起疼痛的客觀因素。（ 8）病人的文化程度和社會(huì)背景，過(guò)去的疼痛經(jīng)歷。根據(jù)以上情況制定合理疼痛護(hù)理方案。2. 心理護(hù)理（ 1）護(hù)理人員首先要和病人建立感情，取得信任，穩(wěn)定其情緒，消除緊張、恐懼心理。（ 2）護(hù)士應(yīng)同情，安慰和鼓勵(lì)病人，告訴其疼痛原因和克制疼痛的方法，使其消除思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心。（ 3）可與病人進(jìn)行輕松愉快的談話，或介紹能引起病人注意的報(bào)刊、雜志和廣播、電視等娛樂(lè)活動(dòng)，消除寂寞感，把集中在疼痛上的注意力，分散和轉(zhuǎn)移至其他方面。（ 4）對(duì)心因性疼痛，可采取以下措施：言語(yǔ)

26、誘導(dǎo)對(duì)目前采用的治療，用懇切的言詞暗示誘導(dǎo)，使之產(chǎn)生肯定心理定向；安慰強(qiáng)化將現(xiàn)有治療作為安慰性治療，然后用效果擴(kuò)展誘導(dǎo)病人在治療后產(chǎn)生疼痛消失感；感覺(jué)體驗(yàn)最后使病人發(fā)展成自我暗示。3. 藥物治療：按三階梯止痛原則給予藥物治療。（ 1）護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。（ 2）藥物治療的同時(shí)仍需精心護(hù)理，保持安靜舒適的環(huán)境，可增強(qiáng)藥物的鎮(zhèn)靜作用（強(qiáng)度和時(shí)間）（ 3）注意長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，如解熱鎮(zhèn)痛藥引起的胃出血等。（ 4）按摩：通過(guò)按摩體表某一部位，使體表觸摸感覺(jué)的傳導(dǎo)抑制疼痛的傳入。也可做相關(guān)穴位按摩，訓(xùn)練病人自己進(jìn)行。4. 健康教育（ 1）教會(huì)病人用放松、轉(zhuǎn)移、臆想等干預(yù)方法緩解焦慮和疼痛

27、。（ 2）指導(dǎo)病人正確使用止痛藥物，緩解病人的恐懼，使病人積極參與自我護(hù)理?！?護(hù)理評(píng)價(jià) 】1. 病人掌握了緩解疼痛的方法，能正確使用止痛藥物，疼痛減輕或消失。2. 病人睡眠、生活質(zhì)量改善。3. 病人焦慮減輕或消失。第三章 急救護(hù)理常規(guī)一、急診搶救一般護(hù)理常規(guī)1. 迅速接診危重病人并立即安置在搶救室，協(xié)助病人取合適體位，根據(jù)病情采取相應(yīng)急 救措施，如心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道等，同時(shí)通知值班醫(yī)生。2. 準(zhǔn)確、迅速執(zhí)行醫(yī)囑，搶救時(shí)口頭醫(yī)囑須復(fù)述2 次再執(zhí)行，并保留安瓿以便核對(duì)，做好病情和用藥記錄。3. 搶救室護(hù)士應(yīng)在床邊，觀察病情并做好病情記錄，有變化及時(shí)通知醫(yī)生。4. 病情穩(wěn)定后，護(hù)送病人至

28、病房，危重患者有醫(yī)護(hù)人員陪同；根據(jù)病情攜帶氧氣枕、呼 吸囊、監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器。5. 做好終末處理，還原搶救車內(nèi)藥品、物品，使之處于備用狀態(tài)。6. 做好各種登記，如120 交接登記、會(huì)診登記、搶救登記。二、心跳呼吸驟停1. 準(zhǔn)確、及時(shí)判斷：實(shí)施心肺復(fù)蘇前必須準(zhǔn)確、及時(shí)判斷病人有無(wú)突發(fā)意識(shí)喪失，有無(wú) 自主呼吸，有無(wú)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。2. 急救處理措施（ 1）人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓，并讓一人通知醫(yī)生。（2）暢通氣道、人工呼吸：暢通氣道，面罩球囊控制呼吸，連接氧氣 810L/min,如有條 件者立即氣管插管，接呼吸機(jī)通氣。（ 3）迅速建立2 條靜脈通道：遵醫(yī)囑給藥（ 4）心電監(jiān)

29、護(hù)：觀察搶救效果，必要時(shí)除顫、起搏。（ 5）腦復(fù)蘇：頭部置冰帽，同時(shí)應(yīng)用腦復(fù)蘇藥物。（ 6）糾正酸中毒：可選用碳酸氫鈉注射液。3. 病情觀察（1）觀察病人的通氣效果，保持呼吸道通暢，吸氧（流量為 56L/min）,同時(shí)定時(shí)進(jìn)行 血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。（ 2）觀察循環(huán)復(fù)蘇效果：觀察有無(wú)竇性心律，心搏的頻率、節(jié)律；觀察血壓變化使血壓維持在正常范圍；密切觀察瞳孔的大小及對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射，密切觀察皮膚的色 澤、溫度。（ 3）觀察重要臟器的功能：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、顏色、性狀等。（ 4）復(fù)蘇有效指征：面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；自主呼吸恢復(fù)；能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓60mm

30、Hg瞳孔由大變小；有眼球活動(dòng)或睫毛反射、瞳孔對(duì)光反射出現(xiàn)。三、 急性冠脈綜合征【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估病史：本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情、患病及治療經(jīng)過(guò)、心理、社會(huì)狀況。2. 評(píng)估病人的精神意識(shí)狀態(tài)、生命體征、心臟聽(tīng)診情況。3. 了解心電圖及血液檢查結(jié)果?！?主要護(hù)理問(wèn)題】1. 疼痛2. 組織灌注改變3. 活動(dòng)無(wú)耐力4. 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常和心源性休克【護(hù)理措施】1. 發(fā)病 12h 內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。2. 立即吸氧。3. 迅速建立靜脈通道，給予止痛、溶栓等藥物治療，觀察藥物反應(yīng)。4. 密切觀察病情（ 1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別各種心律失常，防止心力衰竭、心臟驟停和多器官衰竭等并發(fā)

31、癥的發(fā)生。（ 2）注意觀察記錄患者再發(fā)心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)以及心律失常和心電圖表現(xiàn)等。（ 3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)防泵衰竭。（ 4）定時(shí)抽取血標(biāo)本送檢，持續(xù)監(jiān)測(cè)血清心肌酶學(xué)的改變并詳細(xì)記錄。5. 觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。6. 做好心理護(hù)理，使患者處于一個(gè)最佳心理和生理狀態(tài)。7. 健康教育8. 1）指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，攝入低糖、低鹽、低脂和低膽固醇飲食，戒煙酒，保持樂(lè)觀、平和的心情。9. 2）適宜運(yùn)動(dòng)。10. 3）按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用抗血小板和降脂藥物等，不可隨便停藥。11. 4）定期隨訪。12. 護(hù)理評(píng)價(jià) 】1. 病人主訴疼痛癥狀消失。2. 病人生命體征平穩(wěn)，尿量保持在30ml/h 以上。3

32、. 能敘述限量最大活動(dòng)量的指征，參與制訂并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥。4. 未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。急性心力衰竭【 護(hù)理評(píng)估 】1. 詳細(xì)詢問(wèn)病因和誘因。2. 密切觀察典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 氣體交換受損2. 活動(dòng)無(wú)耐力【 護(hù)理措施 】1. 環(huán)境：安靜，保持室內(nèi)合適的溫度和濕度。2. 體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢輪扎，減少回心血，改善肺淤血，同時(shí)注意病人安全，防止墜床。3. 鎮(zhèn)靜：安慰病人，減輕病人的焦慮，必要時(shí)遵醫(yī)囑予安定或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但應(yīng)注意嗎啡會(huì)引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測(cè)病人

33、呼吸狀況）。4. 吸氧：用鼻管或面罩給氧，急性期 46L/分，在濕化瓶中加入20%-30%酉精濕化。5. 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥及強(qiáng)心利尿劑并做好用藥后護(hù)理。6. 出入量：嚴(yán)格記錄24 小時(shí)出入量，以了解體內(nèi)液體滯留情況，攝入量過(guò)多或過(guò)少均應(yīng)通知醫(yī)生。7. 病情觀察：隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，并做好記錄。8. 飲食：飲食應(yīng)清淡，低鹽（限鹽2 克 /天），易消化，少食多餐，多吃蔬菜和水果。9. 活動(dòng)：每日進(jìn)行適量的活動(dòng)，開(kāi)始在室內(nèi)活動(dòng)，逐漸到病房?jī)?nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快，血壓升高，呼吸困難，疲乏等不適為度。10. 健康教育（ 1）向病人及家屬宣傳有關(guān)的防治與急救知識(shí)。（ 2）

34、鼓勵(lì)病人積極治療各種原發(fā)病，避免各種的誘因。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人呼吸困難減輕或消失，夜間能平臥入睡，發(fā)紺消失，肺部無(wú)啰音，血?dú)夥治稣！?. 訴活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適且心率、血壓正常。五、 高血壓危象【護(hù)理評(píng)估】1. 患者的血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)狀態(tài)。2. 既往是否有高血壓病史?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 組織灌注無(wú)效2. 頭痛3. 恐懼【護(hù)理措施】1. 遵醫(yī)囑使用降壓藥物，迅速、安全、有效降壓，一般收縮壓降至160180mmHg舒張壓降至100110mmH§|3可。注意藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)格按規(guī)范調(diào)節(jié)用藥速度。2. 用甘露醇、呋塞米等進(jìn)行脫水治療，有驚厥者鎮(zhèn)靜止驚可注射苯巴比妥鈉、

35、安定等。3. 協(xié)助患者采取半臥位，囑其安靜休息。4. 嚴(yán)密觀察血壓，注意觀察心、腦、腎灌注情況。5. 健康教育6. 1）控制體重。7. 2）患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的血壓測(cè)量方法，并定時(shí)自測(cè)血壓做好記錄。8. 3）患者應(yīng)遵醫(yī)囑正確、規(guī)范地用藥，不可擅自停藥、減藥、換藥，以免出現(xiàn)血壓控制不穩(wěn)定的情況?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 血壓控制在安全范圍。2. 患者訴頭痛減輕。3. 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。六、 急性呼吸窘迫綜合征【護(hù)理評(píng)估】1. 判斷患者呼吸困難程度，是否出現(xiàn)“三凹征”。2. 患者的血氧飽和度，血壓、脈搏、呼吸；皮膚黏膜是否發(fā)紺或蒼白；神志是否清楚。【主要護(hù)理問(wèn)題】1. 低效性呼吸型態(tài)2. 清理呼吸

36、道無(wú)效3. 活動(dòng)無(wú)耐力4. 語(yǔ)言溝通障礙5. 并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷、消化道出血、心力衰竭和休克?！咀o(hù)理措施】1. 體位：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，給患者提供有利于呼吸的體位，盡量減少不必要的操作。2. 進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，做好人工氣道的護(hù)理，保持呼吸道通暢。3. 每天準(zhǔn)確記錄24h 出入量，遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血尿生化。4. 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。5. 病情觀察動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察尿量的變化。6. 營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白質(zhì)、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，盡早給予強(qiáng)有力的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量的攝取。7. 心理護(hù)理及時(shí)

37、和患者溝通，幫助他們排解心理壓力，給他們戰(zhàn)勝疾病的信心。8. 健康教育：9. 1）按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉。10. 2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)應(yīng)少食多餐。11. 3）避免誘因，預(yù)防感冒，戒煙，戒酒。盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。12. 4）有效排痰和有效呼吸。13. 5）保持心態(tài)平和，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。14. 6）不適隨訪，定期隨診?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 呼吸平穩(wěn)，血液氧合良好。2. 患者能有效咳嗽咳痰，保持氣道通暢。3. 能敘述限量最大活動(dòng)量的指征，參與制訂并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥。4. 患

38、者能采取其他的溝通方式與人溝通。5. 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時(shí)有效處理。七、 上消化道出血【護(hù)理評(píng)估】1. 出血的量、性狀。2. 生命體征及血氧飽和度、皮膚黏膜顏色、意識(shí)狀態(tài)。3. 伴隨癥狀?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 潛在并發(fā)癥：血容量不足。2. 活動(dòng)無(wú)耐力3. 恐懼【護(hù)理措施】（一）一般的急救措施1. 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。2. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尿量及神志變化。3. 觀察嘔血和黑便的情況。（二）積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多引起的肺水腫。原有

39、心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。肝硬化患者 宜用新鮮血。（三）積極采取止血措施1. 藥物止血，遵醫(yī)囑使用止血藥物2. 氣囊壓迫止血：持續(xù)壓迫止血時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24h。該方法患者痛苦大，并發(fā)癥多，不作為首選止血措施，宜限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用。3. 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血的目的，而且可有效防止早期再出血。4. 手術(shù)治療。（四）健康教育：1. 合理休息，不可過(guò)勞注意休息，做到力所能及、勞逸結(jié)合。提倡散步、氣功、太極拳等較舒緩的運(yùn)動(dòng)，不適合做快跑、急走等劇烈的活動(dòng)。生活有規(guī)律避免熬夜。保持大

40、便通暢，切記大便時(shí)用力過(guò)度。2. 軟化飲食，不可過(guò)糙少時(shí)多餐，不過(guò)飽，寒溫適度，不過(guò)熱，戒煙酒，禁辛辣、油煎食品。3. 情緒放松，不要緊張保持愉快豁達(dá)的心境，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?！?護(hù)理評(píng)價(jià) 】1. 患者停止出血或出血減少，生命體征平穩(wěn)，體液保持平衡，尿量保持在30ml/h 以上。2. 能敘述限量最大活動(dòng)量的指征，參與制訂并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥。3. 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。八、 急性腦血管病【護(hù)理評(píng)估】1. 詢問(wèn)病史：了解起病情況，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)、治療情況、既往史和個(gè)人史、心理、精神、社會(huì)狀況。2. 生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反射有無(wú)異常；有無(wú)意識(shí)障礙及其程度。有無(wú)

41、失語(yǔ)及其類型，有無(wú)肢體癱瘓及其分布、性質(zhì)、與程度等。3. 了解實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查、影像學(xué)檢查、腦脊液檢查?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 急性意識(shí)障礙2. 潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血?！咀o(hù)理措施】1. 保持呼吸道通暢，應(yīng)將昏迷患者頭歪向一側(cè)，使口腔黏液及嘔吐物及時(shí)流出，防止誤吸，必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管，持續(xù)吸氧。2. 絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)。3. 宜禁食2448小時(shí)，發(fā)病2天后神志仍不清楚，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼流質(zhì)，以保證營(yíng) 養(yǎng)。4. 用藥護(hù)理，立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用降壓藥，血壓不宜降得過(guò)快、過(guò)低，應(yīng)用脫水劑注意觀察水、電解質(zhì)平衡和腎臟功能。5. 病情觀察：監(jiān)測(cè)意識(shí)、血壓、呼吸、瞳孔情況。6. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。7. 健康教育：8. 1）積極治療原發(fā)疾病，調(diào)節(jié)情緒，注意保暖。9. 2）合理飲食，攝取低鹽、低脂肪和低膽固醇食物，限制鈉鹽的攝入。10. 3）堅(jiān)持體育鍛煉，規(guī)律用藥，定期隨訪?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人意識(shí)障礙無(wú)加重或意識(shí)清楚。2. 未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、上消化道出血得到控制。九、 急腹癥【