抗菌藥物在肺部感染中的應用課件

1、抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物在肺部感染中的應用xhp抗菌藥物在肺部感染中的應用肺部感染的概念及分類肺部感染的概念：泛指感染性肺炎。感染性肺炎的分類： 按病因分類：病毒性、細菌性、支原體、衣原體、真菌性、原蟲性。 根據(jù)感染地點的差異可分為：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽梅尾扛腥镜母拍罴胺诸愥t(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內(nèi)

2、發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。需氧或兼性厭氧菌需氧或兼性厭氧菌 革蘭氏陽性球菌革蘭氏陽性球菌 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 金葡菌金葡菌 表葡菌表葡菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 鏈球菌屬鏈球菌屬 甲型溶血性鏈球菌甲型溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 乙型溶血性鏈球菌乙型溶血性鏈球菌 化膿性鏈球菌（又名化膿性鏈球菌（又名A A群鏈球菌）群鏈球菌） 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸球

3、菌、屎腸球菌糞腸球菌、屎腸球菌 革蘭氏陰性球菌革蘭氏陰性球菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 淋球菌淋球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 （卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌（卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌 革蘭氏陽性桿菌 炭疽桿菌 白喉桿菌 革蘭氏陰性桿菌 腸桿菌科 大腸桿菌 枸櫞酸菌 克雷伯菌 腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 沙雷菌屬 變形桿菌屬 哈夫尼亞菌屬 摩根菌屬 普魯菲登斯菌屬 非發(fā)酵菌 假單胞菌屬 綠膿桿菌 不動桿菌屬 黃單胞菌屬 嗜麥芽黃單菌 產(chǎn)堿桿菌屬 其他 流感嗜血桿菌 軍團菌厭氧菌：厭氧菌：球菌：G+：消化球菌屬、消化鏈球菌屬 G-：韋榮球菌屬 桿菌：G+：真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬

4、 G-：擬桿菌屬（包括脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑擬桿菌）、梭形 桿菌屬真菌：按形態(tài)分：單細胞：真菌：按形態(tài)分：單細胞：常見于酵母菌（酵母菌、新形隱球菌）或 酵母菌（念珠菌）。 多細胞：多細胞：霉菌（多呈絲狀）：如曲菌、毛霉菌 按感染部位分：淺部真菌按感染部位分：淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲，引起各種 癬病如皮膚絲狀菌 深部真菌深部真菌：侵犯除表皮、毛發(fā)、甲床外的機體組織，如內(nèi) 臟、粘膜、皮下組織、角質(zhì)層以下皮膚感染 （也可感染皮膚） 按致病力強弱分：致病性真菌按致病力強弱分：致病性真菌：如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。 條件致病菌條件致病菌: : 念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌屬、諾卡菌等。

5、條件致病菌毒力低，大量應用抗菌藥物和免疫功能低下者易獲此感染，深部真菌病主要為條件致病菌所致?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬锏姆诸惣疤攸c抗菌藥物的分類及特點.青霉素類青霉素類 （1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、 芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括： 對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林； 對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬锏姆诸惣疤攸c抗菌藥物的分類及

6、特點.頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬锏姆诸惣疤攸c抗菌藥物的分類及特點.頭孢菌素類頭孢菌素類第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿

7、菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬锏姆诸惣疤攸c抗菌藥物的分類及特點.碳青霉烯類碳青霉烯類目前在國內(nèi)應用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南亞胺培南/西司他丁、美羅

8、培南西司他丁、美羅培南。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜肺軍團菌、沙眼衣原體對其也較為敏感。對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、屎腸球菌、等抗菌作食單胞菌、洋蔥假單胞菌、屎腸球菌、等抗菌作用差。用差。其抗革蘭氏陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相似，對革蘭氏陰性桿菌的作用于三代頭孢菌素相似。特點：1.廣譜.2.高度耐酶抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物的分類及特點抗菌藥物的分類及特點內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前臨床應用者有阿莫西林/

9、克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。適應證： 本類藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物的分類及特點抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類氨基糖苷類 （1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉

10、素、奈替米星、阿米卡星。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。 抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物的分類及特點抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類氨基糖苷類注意事項注意事項1. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，耳聾耳聾，可發(fā)生于用藥期或停藥后數(shù)周至數(shù)月。醫(yī)生用藥前醫(yī)生用藥前應詢問家族史應詢問家族史。家族中有藥物性聾患者的其他家族成員禁用氨基糖苷類抗生素。用藥期間應監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不

11、良反應。抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物的分類及特點抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類氨基糖苷類2. 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。3. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。4. 妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。5. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。抗菌藥

12、物在肺部感染中的應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、乙酰螺旋霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。主要用于革蘭氏陽性球菌感染，新大環(huán)內(nèi)酯類上課用于流感嗜血桿菌的感染。對軍團菌、支原體、衣原體等細胞內(nèi)寄生致病微生物有強大的抗菌活性是其特長?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽昧挚擅顾睾涂肆置顾亓挚擅顾睾涂肆置顾刂饕糜诟锾m氏陽性球菌的感染、及厭氧菌的感染?？蛇M入一些主要臟器和組織中，在唾液、痰、關節(jié)、和骨組織中可

13、達到有效濃度，但不易透過正常人的腦膜。抗菌藥物在肺部感染中的應用萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬古霉素的化學結構與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽昧酌顾亓酌顾貫閺V譜抗菌素。對常見革蘭氏陰性及陽性致病菌均有抗菌活性，但較青霉素及頭孢菌

14、素類抗生素為差。與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素聯(lián)合常呈協(xié)同作用。不良反應低微，未見有肝腎血液系統(tǒng)毒性反應。抗菌藥物在肺部感染中的應用甲硝唑與替硝唑甲硝唑與替硝唑本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。注意事項a.本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。b.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。抗菌藥物在肺部感染中的應用喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥抗菌藥物在肺部感染中的應用磺胺類藥磺胺類藥常用品種常用品種：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復方磺胺甲噁唑：廣譜抗菌藥物。用常見革蘭氏用性及陰性致病菌的感染

15、。注意事項注意事項a.禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑(如乙酰唑胺)過敏的患者。b.用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每拐婢幙拐婢巸尚悦顾谺、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶 抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物后效應抗菌藥物后效應(PAE)是指抗菌藥物全部清除后細菌恢復生長的延遲時間。各種抗菌藥物對革蘭氏陽性球菌都有程度不同的PAE。而只有氨基甙類、喹諾酮類對革蘭氏陰性細菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第四代頭孢對革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代

16、頭孢菌素則幾乎沒有?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽脻舛纫蕾囆钥咕幬餄舛纫蕾囆钥咕幬锞哂幸韵聨讉€方面的特點： (1)抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰濃度(Cmax)致病菌MIC的810倍時，抑菌活性最強；(2)有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC(sub-MIC)時對致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類，氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽脻舛纫蕾囆钥咕幬餄舛纫蕾囆钥咕幬飳τ诖蠖鄶?shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達到較理想的療效但氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外，目前尚不建議日劑

17、量集中使用。 抗菌藥物在肺部感染中的應用時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的一般特點是： (1)當血藥濃度超過對致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度升高而有顯著的增強，而是與抗菌藥物血藥濃度超過MIC的時間密切相關。一般24 h內(nèi)，血藥濃度高于MIC的時間應維持在50%60%以上。（2）僅有一定的PAE或沒有PAE。 抗菌藥物在肺部感染中的應用時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松、頭孢地秦的血藥濃度半衰期7 h，一次給藥12g，其血藥濃度大于敏感菌MIC的時間可持續(xù) 12h以上，對于上述藥物來說，24h內(nèi)給藥12次即可取得滿意的臨床療效。對于半

18、衰期在12 h的藥物如頭孢唑啉、頭孢他啶及頭孢噻肟來說，一般應在24 h內(nèi)給藥3次。碳青霉烯類雖然半衰期只有1小時，但該類藥物有較顯著的 PAE且在sub-MIC時仍有一定的抑菌作用所以也主張24小時內(nèi)給藥3次。青霉素類藥物及其它頭孢菌素類藥物半衰期不到lh，常規(guī)劑量下，24小時給藥三次時其血藥濃度大于 MIC的時間不到50%，因此每日應用藥46次。 抗菌藥物在肺部感染中的應用時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分 抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物的聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的適應癥聯(lián)合用藥的適應癥1.病因未明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染3.單一抗菌

19、藥物不能有效地控制的混合感染4.較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者5.聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少抗菌藥物在肺部感染中的應用聯(lián)合用藥的基本原則聯(lián)合用藥的基本原則 為使抗菌藥物聯(lián)合能在體內(nèi)達到滿意的協(xié)同作用用于治療的藥物最好具備下列條件：聯(lián)合應用的兩者中至少一種對病原微生物具相當抗菌活兩者中至少一種對病原微生物具相當抗菌活性性。另一也不宜為病原菌對其高度耐藥者。病原菌對兩者無交叉耐藥性兩者無交叉耐藥性。體外試驗呈協(xié)同或累加協(xié)同或累加作用。兩者具相似的藥動學特性藥動學特性，吸收、分布、排泄等的規(guī)律基本一致。作用機制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜作用機制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜

20、，以免增加毒性反應或因誘導滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。 抗菌藥物在肺部感染中的應用細菌耐藥機制細菌耐藥機制 細菌對抗生素耐藥一般認為主要通過三種途徑：(1)酶滅活如細菌通過內(nèi)酰胺酶而使內(nèi)酰胺類抗生素的酰胺鍵水解而失效。(2)靶位改變抗生素須與其在細菌的相關靶位相結合才能起殺菌作用。靶位結構改變，導致療效減弱或消失。(3)藥物通過細胞壁機制細菌胞壁外膜孔蛋白結構改變或流出泵激活，使抗生素進入菌體減少或排出增多，亦為細菌耐藥的重要機制 抗菌藥物在肺部感染中的應用細菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇細菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇針對霉滅活針對霉滅活耐藥現(xiàn)象的8090%為耐藥沒所致。其中又以內(nèi)酰

21、胺酶為主青霉素酶青霉素酶 對青霉素不敏感而對新青及其他的內(nèi)酰胺類 均敏感廣譜酶廣譜酶 對青霉素及一二代頭孢菌素耐藥而對三代頭孢菌素敏感超廣譜酶超廣譜酶 對13代頭孢菌素均不敏感，可用四代頭孢素、 泰能、內(nèi)酰胺類加酶抑制劑、喹諾酮類n頭孢菌素酶頭孢菌素酶 對13頭孢菌素及內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的復合 制劑均耐藥?？捎? 代頭孢菌素、泰能。后者 最為可靠。金屬酶金屬酶 對所有的內(nèi)酰胺類及其加酶抑制劑的復合制劑均耐藥 ， 可用奎諾酮類 SMZCO抗菌藥物在肺部感染中的應用細菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇細菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇 針對靶位改變及細胞壁機制耐藥針對靶位改變及細胞壁機制耐藥主要對策是改用不同抗

22、菌機制的藥必要時聯(lián)合用藥 CAP病原譜： 肺炎鏈球菌40%，流感嗜血桿菌，10% 肺炎支原體10%肺炎衣原體及鸚鵡熱衣原體4%軍團軍5%病毒7% G-桿菌2% 金葡 1% 1.青壯年無基礎病青壯年無基礎病： 大環(huán)內(nèi)酯、青霉素類、第一代頭孢菌素 新喹諾酮 2.老年人或有基礎疾病者老年人或有基礎疾病者： 第二代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類+酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯、新喹諾酮 3.重癥重癥：有心、腦、肺、腎功能衰竭表現(xiàn)，或肺的病變 嚴重。 大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢噻肟或頭孢曲松 大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類 酶抑制劑或頭孢菌素 新喹諾酮+氨基糖苷類 碳氫霉烯類l重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎的表現(xiàn) 1.意識障

23、礙。2.呼吸頻率30次/min。3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療。4.血壓90/60 mm Hg。5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%。6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療綠膿桿菌易感因素：綠膿桿菌易感因素：年老體衰免疫功能低下，有慢性基礎病，長期應用多種抗菌素或免疫抑制劑，特別是使用呼吸機和氣管切開患者。長期住ICU、支氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDS?；A疾病及相關因素：基礎疾病及相關因素：慢性阻塞性肺疾??；糖尿?。宦孕?、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；

24、精神狀態(tài)改變；脾切除術后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 根據(jù)病原學檢查結果進行治療：根據(jù)病原學檢查結果進行治療： 根據(jù)病原學檢查的結果、藥敏，結合臨床具體情況選擇治療方案。 CAP初始治療后評價和處理初始治療后評價和處理 1.初始治療后初始治療后4872 h應對病情和診斷進行評價應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出

25、院服藥。 2.初始治療初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理為治療無效，其原因和處理： (1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復病原學檢查。 (2)特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。 (4)非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集

26、病史、仔細體檢和進行有關檢查，以便確診?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬镌诜尾扛腥局械膽肏AP病原譜病原譜： 三分之一為混合感染， 金葡菌引金葡菌引起的占。 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌（B）占病原的，主要為腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌。 腸桿菌科腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見，陰溝桿菌耐藥率極高，近年發(fā)病增加，甚至成為I的重要流行株； 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌中，綠膿桿菌引起的約占，洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動桿菌的毒力不如綠膿桿菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。 肺炎鏈球菌肺炎、腸球菌肺炎、厭氧菌、真菌、病毒所致的少見?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬镌诜尾扛腥局械膽?(1)輕、中癥輕、中癥：

27、 第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑； 氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素過敏者選用?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬镌诜尾扛腥局械膽?(2)重癥重癥HAP：高耐藥病原體比例增高。常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； 廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)； 碳青霉烯類(如亞胺培南)； 必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRS

28、A)； 當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物?？咕幬镌诜尾扛腥局械膽每咕幬镌诜尾扛腥局械膽?根據(jù)病原學檢查結果進行治療根據(jù)病原學檢查結果進行治療 (1)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 A.MSSA 首選首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素； 替代替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 B.MRSA 首選首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星： 替代替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。 抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物在肺部感染中的應用 (2)腸桿菌科腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等) 首

29、選首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。 替代替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。 (3)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌： 首選首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 替代替代：內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。 抗菌藥物在肺部感染中的應用抗菌藥物在肺部感染中的應用 (4)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌： 首選首選：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。 替代替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。 (5)不動桿菌不動桿菌：