留守兒童社會支持調(diào)查問卷

1、關于留守兒童社會支持的問卷調(diào)查親愛的小朋友： 你好！ 為了了解父母不在身邊的情況下，家人、小伙伴、鄰里、學校、政府等對于你學習、生活、心理、同伴交往和安全等方面的幫助情況，本課題對您開展問卷調(diào)查。本調(diào)查不用填寫姓名，答案沒有對錯，最后只用于統(tǒng)計、分析，撰寫畢業(yè)論文。請根據(jù)你自己的實際情況填寫。你的回答將代表眾多與你一樣的小朋友，相信你會認真完成。 在此，非常感謝你的支持和合作！南通大學管理學院社工141班2018 年 03 月說明：請直接在橫線上或者括號內(nèi)填寫。一、基本信息：1、你的性別：（ ）（1）男 （2）女2、你的年齡：_3、你的年級：（ ）（1）一、二年級 （2）三、四年級 （3）五、

2、六年級二、家庭及親友支持情況調(diào)查：父母支持1、你每個月的零花錢是多少？（ ）（1）少于20 元 （2）2060元 （3）60100元 （4）100元以上2、你的爸爸媽媽會經(jīng)常詢問你的學習成績嗎？（ ）（1）經(jīng)常，每次打電話都會問（2）偶爾想到會問起（3）不會詢問，都是我主動提起3、你遇到不開心的事情或者有什么煩惱會打電話給爸爸媽媽嗎？（ ）（1）會，只要有什么煩惱就會和爸爸媽媽聊聊（2）會，偶爾，遇到實在難過的事情才會打電話（3）不會，爸爸媽媽太忙了4、你的爸爸媽媽認識或者知道你的朋友們嗎？（ ）（1）都認識 （2）都知道，但不是都認識（3）認識一些，知道一些（4）都不知道5、你和爸爸媽媽通電

3、話的時候通常聊的是什么話題？（ ）（可多選）通電話聊的最多的話題是什么？（ ）（單選）（1）學習成績 （2）零花錢 （3）吃飯穿衣 （4）你的朋友（5）你最近的煩惱 （6）其他，_其他監(jiān)護人的支持1、你平時跟誰一起生活？（1）爺爺奶奶 （2）叔叔、阿姨等親戚 （3）未成年兄弟姐妹（4）自己2、你的爺爺奶奶或者叔叔阿姨等親戚主要給予你哪些幫助？（可多選）（1）生活照料 （2）學習輔導 （3）思想教育 3、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會找你談心嗎？（1）經(jīng)常 （2）偶爾 （3）從來沒有4、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會輔導你功課嗎？（1）經(jīng)常 （2）偶爾 （3）從來沒有5、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會囑咐你注意安全嗎？

4、（1）經(jīng)常 （2）偶爾 （3）從來沒有三、鄰里支持情況：1、你的鄰居平時對你們是什么態(tài)度呢？（ ）（1）熱情親切，像親人一樣（2）比較熱情，會時常招呼我去玩（3）不熱情，只是見到我打招呼寒暄幾句（4）比較冷漠，對我避而遠之2、爸媽不在身邊的時候，你的鄰居平時會幫助你嗎？（ ）（1）經(jīng)常 （2）偶爾，一兩次 （3）沒有幫助過3、爸媽不在身邊的時候，你曾經(jīng)在鄰居或者親戚那兒吃過飯嗎? （ ）（1）經(jīng)常 （2）偶爾，一兩次 （3）沒有去過4、你平時遇到困難會找鄰居的叔叔（阿姨）、爺爺（奶奶）幫忙嗎？（ ）（1）會，他們經(jīng)常照顧我（2）會，但不知道他們會不會幫忙（3）不會，我和他們不熟5、你平時不開心

5、的時候會找鄰居的叔叔（阿姨）、爺爺（奶奶）聊聊心事嗎？（ ）（1）會，他們就像我的親人，很關心我（2）不會，雖然他們對我挺好的，但是我不想和他們說心事（3）不會，他們平時不和我交流，我也不怎么認識他們四、同輩群體支持情況1、你覺得一起玩的小伙伴在哪些方面幫助了你？（1）學習上不懂的問題向他們請教 （2）心情不好的時候跟他們談心（3）生活上遇到困難向他們尋求幫助，比如缺少零花錢時向他們借 2、你遇到不開心的事情時會向誰傾訴？（1）父母 （2）爺爺奶奶或者叔叔阿姨 （3）一起玩的小伙伴五、學校支持情況：1、你喜歡學習嗎？（ ）（1）很喜歡 （2）比較喜歡 （3）不喜歡 （4）厭惡2、你的學習成績在

6、班級中所處的水平是（ ）（1）優(yōu)秀 （2）良好 （3）中等 （4）較差3、你身邊的人關心你的學習嗎？（ ）（1）很關心 （2）偶爾關心 （3）從不關心4、如果遇到困難，你會采取什么方式解決?（ ）（1）求助老師 （2）求助同學 （3）求助親戚 （4）自己解決5、如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的? （ ）（1）自己平時不努力 （2）無老師或家長指導 （3）客觀原因 （4）自己本來就不行6、你的學校有心理咨詢室或者母親協(xié)會之類的機構(gòu)嗎？（ ）（1）都有，很好幾個 （2）有，就1個 （3）沒有7、你在學校里有代理媽媽或者代理爸爸嗎？（ ）（1）有，他們真的像爸爸媽媽一樣照顧我（2）

7、有，但是他們幾乎不管我（3）沒有，學校沒有這樣的代理爸爸媽媽8、你的學校曾經(jīng)組織過體檢（身體健康檢查）嗎？（ ）（1）有，組織過好幾次 （2）有，組織過一兩次 （3）沒有組織過9、你的學校曾經(jīng)對你們進行過法制宣傳嗎？（ ）（1）有，組織過好幾次 （2）有，組織過一兩次 （3）沒有組織過10、你的老師曾經(jīng)去你家進行過家訪嗎？（ ）（1）有，來過好幾次 （2）有，一兩次 （3）沒有來過六、村委會支持情況：1、社區(qū)里的工作人員平時會去你家關心你的學習和生活狀況嗎？（ ）（1）是的，經(jīng)常來關心我（2）是的，偶爾會來一兩次（3）沒有來過2、社區(qū)工作人員曾經(jīng)在以下哪幾個方面幫助過你？（ ）（可多選）你覺得

8、以下哪個方面對你幫助最大？（ ）（單選）（1）生活上發(fā)給金錢補助 （2）過年過節(jié)會發(fā)一些小禮物 （3）組織大家進行體檢 （4）組織大家參加法制教育講座 （5）關注你的朋友群體 （6）學習上結(jié)對幫助或者組織大家一起學習（7）關注你的不良行為習慣（如沉迷游戲、沉溺網(wǎng)吧、拉幫結(jié)伙等）（8）其他，_3、你覺得村委會平時對你們的幫助多嗎？（ ）（1）幫助很多，作用很大（2）幫助很多，有一定作用（3）有一些幫助，但是作用比較?。?）沒有幫助過我4、你覺得你需不需要村委會的幫助？（ ）（1）非常需要 （2）比較需要 （3）可能需要 （4）不需要5、你的社區(qū)里有以下哪些機構(gòu)或者組織？（ ）（可多選）（1）心理

9、咨詢室 （2）母親協(xié)會 （3）代理家長（流動家長）（4）社會工作服務站 （5）其他，_6、你覺得平時社區(qū)工作人員對你的態(tài)度怎么樣？（ ）（1）態(tài)度很好，熱情親切（2）態(tài)度還不錯，禮貌友善（3）態(tài)度一般（4）態(tài)度很差，還會罵人（5）沒有接觸過社區(qū)居委會的人7、你覺得你的社區(qū)有一些能夠使你們受益的政策嗎？（ ）（1）有，而且很多，你確實受益了（2）有一些確實友受益了（3）有幾個確實受益了（4）有一些政策，但是沒有什么作用（5）沒有這種政策8、你的社區(qū)村委會曾經(jīng)向大家倡導過要關愛留守兒童嗎？（ ）（1）倡導過多次 （2）倡導過幾次 （3）倡導過一兩次 （4）沒聽說過9、你的社區(qū)村委會曾經(jīng)組織你們進行過體檢或者法制安全等方面的講座嗎？（ ）（1）組織過多次體檢和安全講座（2）組織過幾次體檢和安全講座（3）組織過體檢或者安全講座（4）沒有組織過這類活動10、你的社區(qū)村委會曾經(jīng)組織過你們一起做活動玩游戲嗎？（ ）（1）組織過多次，玩得很開心（2）組織過幾次，玩得很愉快（3）偶爾組織，玩得挺開心（4）沒有組織過11、你對村委會提供的各項幫助和照顧滿意嗎？如果讓你來打