中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范2016

1、中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)2021年短暫性腦缺血發(fā)作Transient ischemic attack , TIA丨是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,TIA 與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風險。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第 2天、第7天、第30天和第90天的卒中復發(fā)風險分別為3.5%、5.2%、8.0% 和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實 TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信 號。2021年我國TIA流行病學調(diào)查顯示，我國成人標化的 TIA患病率為2.27%，知曉率僅為 3.08

2、%，在整TIA 人群中，有5.02%的人承受了治療，僅4.07%承受了指南推薦的規(guī)化治療。研究估算，全國有2390萬TIA患 者，意味著 TIA已成為中國沉重卒中負擔的重要推手。根據(jù)國外經(jīng)驗，對 TIA患者進展早期干預和治療，能夠顯著降低卒中復發(fā)風險，也是減輕卒中疾病負擔的最正確方法。為進一步推動國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程的順利進展，規(guī)管理腦卒中高危人群，特編寫?短暫性腦 缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)2021?。一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義與應(yīng)用1. 指導規(guī)1.1從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對病癥持續(xù)>30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊

3、急溶栓評估，在4.5小時病癥仍不恢復者應(yīng)考慮溶栓治療。1.2在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，那么無論發(fā)作時間長短均不再診斷為 TIA。對無急診 DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學檢查，對于24小時發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。1.3對于社區(qū)為根底的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流 行病學研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。2. 證據(jù)2.

4、1經(jīng)典的時間病癥TIA的概念源于 20世界5060年代。1958年，著名神經(jīng)病學教授 Miller Fisher 提出了 TIA概念的雛形，首次提出了 TIA的臨床特征：病癥可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5至10分鐘。2.2 1965年第四屆普林斯頓會議以與1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的?腦血管病分類大綱? 確定了傳統(tǒng)的基于時間一病癥的 TIA定義：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且除外非血管源性原因。2.3 2002年，美國TIA工作小組提出了新的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型 臨床病癥持續(xù) 不超過1小時，且在影像學上無急性腦梗死

5、的證據(jù)。2.4 2021 年，美國卒中協(xié)會American Stroke Association, ASA丨再次更新了 TIA的定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所 致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA定義的演變過程，表達出人們對 TIA這一疾病認識的逐步深入。在影像學檢查尚不興旺的 20世界70年代以前，人們更多的是依靠病癥以與病癥持續(xù)時間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學的開展，彌散加權(quán)成像Diffusion Weighted Imaging , DWI等核磁共振檢查技術(shù)的逐漸普與，對傳統(tǒng)時間一病癥TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由傳統(tǒng)時間病癥定義診斷下的 TIA患者中，30%50

6、%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于 此，2021年AHA對TIA定義進展了更新，新 TIA定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷 TIA和腦梗死的唯一依 據(jù)，而不考慮病癥持續(xù)時間，新的定義淡化了時間一病癥的概念，強調(diào)了組織學損害。此外，新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的疇。傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表1。表1 TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較核心內(nèi)容組織學界泄診斷臨床干預TIA與預后腦梗死的關(guān)系等待癥與心絞傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)側(cè)重癥未提及狀持續(xù) 時間狀自行 緩解,干預不良性過痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)夠積極新定義是杏有組織學損傷無吋間限定髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗神經(jīng)影像學觀察有無組織學損傷

7、對急性缺血進 行早期 積極干 預，如可引起類似心 嚴重的絞痛與 神經(jīng)功心梗的 能缺損關(guān)系溶栓、TIA早期診斷與評價1. 指導意見1.1 TIA發(fā)病后27天為卒中的高風險期， 優(yōu)化醫(yī)療資源配置， 建立以ABCD2評分分層以與影像學為根底的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預防。1.2新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在病癥發(fā)作 72小時并存在以下情況之一者， 建議入院治療：1ABCD2評 分?3分；2ABCD 2評分02分，但不能保證系統(tǒng)檢查 2天之能在門診完成的患者；3ABCD2評 分02分，并有其他證據(jù)提示病癥由局部缺血造成。1.3對新發(fā)TIA患者進展全面的檢查與評估圖 1。檢查與評估容包

8、括：1.3.1 一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能與快速血糖和血脂測定。血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)CTA、磁共振血管成像MRA、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱外血管病變。全腦血管造影DSA丨是頸動脈膜剝脫術(shù)CEA丨和頸動脈支架治療CAS術(shù)前評估的金標準。側(cè)支循環(huán)代償與腦血流儲藏評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和或經(jīng)顱彩色多普勒超聲TCD丨檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償與腦血流儲藏，對于鑒別血流動力學型TIA與指導治療非常必要。易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管超聲、MRI與TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進展評價。心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45

9、歲以下頸部和腦血管檢查與血液學篩選未能明確病因者，推薦進展經(jīng)胸超聲心動圖TTE丨和或經(jīng)食道超聲心動圖 TEE丨檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常房室壁 瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損、二尖瓣贅生物以與主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查注意：由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)生與患者實際情況個體化選 擇是否進展溶栓治療。2. 證據(jù)2.1 ABCD2評分公布于2007年，該評分用于預測 TIA后2天卒中的發(fā)生風險。其評分容與ABCD評分相比， 增加了糖尿病這一危險因素。ABCD2評分來自于四組人群共計2893人的隊列研究，結(jié)果顯示高危組67分

10、、中危組45分和低危組03分患者在 TIA后2天發(fā)生卒中的風險分別為8.1%、4.1%和1.0%，有很高的卒中風險預測價值。目前， ABCD2評分是ABCD評分系統(tǒng)中應(yīng)用最廣泛的評分，并且在我國人 群中也進展 了很好的驗證。2.2目前，隨著影像學技術(shù)的日益普與推廣，影像學對TIA后卒中發(fā)生風險預測的作用被逐漸重視。如果臨床表現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱外動脈狹窄，那么卒中發(fā)生的風險顯著增加。已經(jīng)有研究質(zhì)疑單純依靠病癥與 病史的評分系統(tǒng)價值，而突出強調(diào)影像學預測卒中風險的作用，但仍需要更多的研究予以證實。2.3 SOS-TIA A transient ischemic attack clin

11、ic with round-theclockaccess研究的目的在于洞察對 TIA 患者進展快速評估、治療能否減少卒中復發(fā)風險。該研究入組了1085名病癥發(fā)作24小時的疑似 TIA門診患者，對其進展快速評估和診斷， 對輕型肯定或可疑 TIA患者立即給予抗血栓治療。 結(jié)果顯示確診的 TIA患者90天卒中發(fā) 生率為僅為1.24%，遠低于通過 ABCD2預測的5.96% 。2.4 EXPRESS Effect of urge nt treatme nt of tran sie nt ischemic attack and minor stroke on early recurre nt strok

12、e研究網(wǎng)是一項前后對照研究。研究包括兩個階段，第一階段入組 310名TIA患者，治療方式采取 TIA門診預約，首診醫(yī)生推薦治療；第二階段入組 281名患者，采取取消預約，建立TIA門診，確診 TIA后立即給予治療。結(jié)果顯示對TIA患者進展早期積極干預治療，可降低90天卒中發(fā)生風險達80%,且未增加出血等不良事件，同時早期積極的強化干預可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院費用和6個月的殘疾率。SOS-TIA 和EXPRESS 研究結(jié)果顯示，TIA患者的二級預防應(yīng)從急性期就開始實施。通過分析英國20212021年TIA專病門 診的數(shù)據(jù)庫結(jié)果顯示在TIA專病門診承受診治的 TIA或輕型卒中患者 90天的卒

13、中發(fā)生率僅為1.3%。因此，TIA門診的建立是行之有效的措施。各國指南也均強調(diào)對TIA患者的早期干預。三、TIA的治療由于TIA在發(fā)病機制方面與臨床表現(xiàn)與缺血性卒中非常類似，因此國際上通常將 TIA和缺血性卒中列入一樣的預防與治療指南中。為簡化操作流程，本TIA治療的指導規(guī)具體循證醫(yī)學證據(jù)請參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2021。最新循證醫(yī)學證據(jù)將予以補充。指導規(guī)1. 危險因素控制1.1高血壓既往未承受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓>140 mmHg 或舒壓 >90 mmHg，應(yīng)啟動降壓治療；對于血壓 < 140/90 mmHg的患者，其降壓獲

14、益并不明確。既往有高血壓病史且長期承受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。由于顱大動脈粥樣硬化性狹窄狹窄率70%99%導致的TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg 以下，舒壓降至 90 mmHg以下。由于低血流動力學原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性與血液動力學影響。降壓藥物種類和劑量的選擇以與降壓目標值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。1.2脂代異常對于非心源性 TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據(jù)說明，當LDL-C下降 >5

15、0% 或LDL < 70 mg/ dl 1.8 mmol/L丨時，二級預防更為有效。對于LDL-C > 100mg/dl 2.6 mmol/L丨的非心源性 TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心 血管事件風險；對于 LDL-C < 100 mg/dl 2.6 mmol/L丨的TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治 療。由顱大動脈粥樣硬化性狹窄狹窄率70%99%導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C <70 mg/dl 1.8 mmol/L。顱外大動脈狹窄導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥

16、物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。長期使用他汀類藥物治療總體上是平安的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風險和獲益合理使用。他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)與時減藥或停藥觀察參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。1.3糖代異常和糖尿?。?.3.1 TIA患者糖代異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對TIA患者血糖管理的重視。1.3.2 TIA 患者發(fā)病后均應(yīng)承受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)

17、測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)承受口 服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代異常和糖尿病。對糖尿病或糖尿病前期患者進展生活方式和或藥物干預能減少缺血性卒中和TIA事件，推薦 HbAlc治療目標為 V 7%。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的平安性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低 血糖事件帶來的危害。1.3.4 TIA 患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進展綜合全面管理。1.3.5 TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者可以根據(jù)個體化清況給與口服吡格列酮治療預防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風險。新證據(jù)：研究說明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風險顯著升高，且伴有胰島素抵

18、抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預后不良。最新公布的IRISI nsulin Resista nee In terve ntion after Stroke丨研究說明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病藥物咄格列酮較撫慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死Ml的風險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以與需要手術(shù)或住院治療的骨折的風險，因此要個體化治療。1.4吸煙：建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。建議缺血性腦卒中或TIA患者防止被動吸煙，遠離吸煙場所。1.4. 3可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。1.5睡眠呼吸暫停鼓勵有條件的醫(yī)療單位對TIA患者進展

19、呼吸睡眠監(jiān)測。使用持續(xù)正壓通氣Continuous positive airways pressure , CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA患者的預后，可考慮對這些患者進展CPAP治療。1.6高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以與維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發(fā)風險。2. 口服抗栓藥物治療：2.1非心源性TIA的抗栓治療：對于非心源性 TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)與其他心血管事件的發(fā) 生。阿司匹林50325 mg/d丨或氯吡

20、格雷75 mg/d丨單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗 血小板治療的最正確劑量為75150 mg/d。阿司匹林25 mg+緩釋型雙密達莫200 mg2次/d或西洛他唑100 mg2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。抗血小板藥應(yīng)在患者危險因素、費用、 耐受性和其他臨床特性的根底上進展個體化選擇。發(fā)病在24，具有腦卒中高復發(fā)風險ABCD2評分4分的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。發(fā)病30d伴有病癥性顱動脈嚴重狹窄狹窄率 70%99%丨的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯 吡格雷治療 9

21、0 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板與他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。非心源性 TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2心源性栓塞性 TIA的抗栓治療對伴有心房顫抖包括陣發(fā)性的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.03.0。新型口服抗疑劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗疑劑包括達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以與依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。伴有心房顫抖的T

22、IA患者，假設(shè)不能承受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。伴有心房顫抖的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應(yīng)適當延長抗凝時機。2.2.5 TIA 患者，盡可能承受 24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無 抗凝治療指征。伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療目標INR值為2.5 ;圍2.03.0。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考 慮給予3個月的華法林口服抗凝治療目標INR值為2.5;圍2.03.0丨。對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫抖與其他危險因素如頸動脈狹窄的TIA患者，推薦給予華法林口服抗疑治療目標 INR值為2.5;圍2.03.0丨。對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。不伴有心房顫抖的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。對于植入人工心臟瓣膜的T