肩關(guān)節(jié)鏡概述

1、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1拼音jin gun je jng shu sh2英文參考o(jì)perarion of the shoulder joint by arthrocopy3手術(shù)名稱肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)4分類骨科/關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)5ICD編碼80.21016概述肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，起于肩胛骨。岡上肌從肩胛骨的上面，岡下肌、小圓肌從其后面，肩胛下肌從前面圍擁肩胛骨，附著在肱骨解剖頸的上半。岡上肌止于肱骨頭大結(jié)節(jié)的上壓跡、岡下肌止于中壓跡、小圓肌止于下壓跡，肩胛下肌止于肱骨頭小結(jié)節(jié)，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)。對于盂肱關(guān)節(jié)有支持和穩(wěn)定作用（圖3.18.4-1）。肩袖損傷在中老年和肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

2、中比較常見，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的17%41%，1834年Smith首先名為“肩袖撕裂”（圖3.18.4-23.18.4-6）。一般將肩袖損傷分為三期：第1期肩袖出血水腫。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時，肩袖受到肩峰和喙肩弓反復(fù)的、微小的撞擊和拉伸，肩峰前下方骨贅形成，使肩袖撞擊發(fā)生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。亦有研究發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂隨年齡的增長而增多，而肩峰下骨性改變則與年齡無關(guān)，從而認(rèn)為撞擊綜合征并不是引起肩袖損傷的主要原因，而是肩袖退變和外傷共同作用的結(jié)果。肩袖損傷的非手術(shù)治療方法包括：休息、給予NSAIDs消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理療法、局部封閉和各種有利于肌肉力量及功能恢復(fù)和練習(xí)的綜合康復(fù)方法。對保守治

3、療無效者采用開放手術(shù)肩袖縫合術(shù)修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖具有創(chuàng)傷小，不破壞三角肌，有利于功能康復(fù)等優(yōu)點。7適應(yīng)癥肩關(guān)節(jié)鏡檢查是一種診斷方法，因此并無絕對指征非用關(guān)節(jié)鏡不可。但一些肩部疾病應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查后可以進(jìn)一步明確診斷和更清楚地了解疾病的病理改變，有時還可進(jìn)行手術(shù)處理。下列情況可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。1.關(guān)節(jié)游離體 明確診斷、摘除游離體。2.痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（習(xí)慣性脫位或半脫位） 明確關(guān)節(jié)囊、盂唇損傷部位，可行修補(bǔ)手術(shù)。3.肱二頭肌斷裂 了解斷裂的程度，切除斷端，減輕疼痛。4.肩袖斷裂 急性完全性肩袖損傷，由于漏液關(guān)節(jié)囊不能膨起，不宜行關(guān)節(jié)鏡檢查。對慢性肩袖斷裂可明確病變情況，對不完全損傷可修整斷端

4、減輕疼痛。5.骨關(guān)節(jié)炎 清創(chuàng)，沖洗。6.肩化膿性關(guān)節(jié)炎 清理沖洗。7.肩峰撞擊綜合征 行肩峰下關(guān)節(jié)鏡檢查，亦可行肩峰切除術(shù)。8禁忌癥1.肩部軟組織有化膿性炎癥者。2.有全身麻醉禁忌證者。9術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體征及X線等檢查，大致明確病變的部位，以便術(shù)中重點觀察。2.術(shù)前用記號筆標(biāo)明肩峰及肩關(guān)節(jié)周圍的骨性解剖結(jié)構(gòu)，包括喙突、肩峰、鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志和手術(shù)入口后方軟點為關(guān)節(jié)鏡入口，前方入口在喙突前外側(cè)。3.手術(shù)器械與設(shè)備多采用直徑4.0cm 30廣角關(guān)節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器，手動器械、射頻氣化儀和計算機(jī)視頻成像捕捉采集系統(tǒng)。4.生理鹽水3000ml11 00腎上腺素

5、1ml，懸吊于距離手術(shù)床高150cm處進(jìn)行灌洗。10麻醉和體位采用全身麻醉。經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，由前側(cè)入路插入進(jìn)水管或器械，采用側(cè)臥位。鋪無菌巾時肩部前后部分均應(yīng)顯露。上臂無菌巾的上緣應(yīng)用手術(shù)膠膜固定，以防牽引上臂時拉脫無菌巾。11手術(shù)步驟1.在肩峰前后緣、肩胛岡外嵴、鎖骨外端、喙突及肱骨頭劃出骨性標(biāo)志。用示指觸著喙突，拇指置于肩峰后外角，旋轉(zhuǎn)活動上臂可感覺到肱骨頭在指下活動，在肩峰后外角下方一拇指寬的位置即為肩后側(cè)入路點。用長針頭沿拇指邊緣向前內(nèi)方向（即喙突的位置）刺入關(guān)節(jié)腔，向腔內(nèi)注入等滲鹽水3550ml直到液體可將針?biāo)ㄍ瞥鰹橹?，將關(guān)節(jié)囊膨起，拔出針頭（圖3.18.4-7）。2

6、.牽引患肢，插入肩關(guān)節(jié)鏡 助手位于術(shù)者對面病人腳側(cè)牽引上肢，使肩部前屈20并內(nèi)旋肱骨。在進(jìn)針處做皮膚小切口，用銳套筒針沿原穿刺針方向刺入，經(jīng)過三角肌及后旋肌群進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有液體由套筒出水接頭處流出后，拔除銳性針芯，換用鈍頭針芯將套筒伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。去掉針芯，插入46mm直徑的30關(guān)節(jié)鏡（圖3.18.4-8）。有時關(guān)節(jié)攣縮則需用3.8mm套筒，2.7mm關(guān)節(jié)鏡。30關(guān)節(jié)鏡可檢查肩關(guān)節(jié)大部分，70關(guān)節(jié)鏡可觀察關(guān)節(jié)腔的后部結(jié)構(gòu)。3.肩前側(cè)入路 位于喙突到肩峰前外側(cè)緣連線的中點處。用長針頭由此點向后方穿刺關(guān)節(jié)囊，并由進(jìn)入后側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡觀察進(jìn)針點位置，針頭最好由肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)穿入關(guān)節(jié)囊。用后側(cè)入路進(jìn)

7、入的同樣方法，按照穿刺針頭的方向，插入套筒。套筒連接進(jìn)水管，保持關(guān)節(jié)囊膨脹。同樣方法穿針由肱二頭肌外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，可再建立一前側(cè)入路，置入探針等手術(shù)器械（圖3.18.4-9）。4.肩關(guān)節(jié)鏡檢查 應(yīng)按順序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)并了解其解剖關(guān)系。檢查順序一般為肱二頭肌肌腱，肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨，前關(guān)節(jié)盂唇，盂肱韌帶，肩胛下肌腱及隱窩，肩袖深面，盂上隱窩，后側(cè)關(guān)節(jié)盂唇（圖3.18.4-10）。（1）肱二頭肌長頭：這是定位標(biāo)法。肱二頭肌近端與關(guān)節(jié)盂上方相連，肌腱進(jìn)入肱骨頭的二頭肌腱溝（圖3.18.4-11），頂端為肩袖，表面有滑膜覆蓋。旋轉(zhuǎn)肱骨頭有助于肱二頭肌腱的觀察。以往做過手術(shù)的病人肱二頭肌與肩袖間有粘連。在

8、骨關(guān)節(jié)病例中可見肱二頭肌腱撕裂或廣泛粘連。肱二頭肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纖維化，則應(yīng)考慮有肱二頭肌腱脫位。（2）肱骨頭：內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭可看見大部分肱骨頭表面軟骨，應(yīng)注意觀察如肱骨后上方軟骨有缺損，要懷疑有過肩關(guān)節(jié)脫位史。骨關(guān)節(jié)病人軟骨面可有侵蝕現(xiàn)象。（3）肩袖：肩袖在肱二頭肌腱上方，表面有滑膜敷蓋。肩袖可于接近肱骨頭關(guān)節(jié)面處撕裂，此處應(yīng)注意觀察。（4）關(guān)節(jié)盂：將關(guān)節(jié)鏡伸到肱二頭肌腱下方，牽引上肢使關(guān)節(jié)間隙增寬，觀察前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇及盂的下緣，正常前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇與肱二頭肌的止點相連（圖3.18.4-12）。用探針由前側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)盂唇，如前下方關(guān)節(jié)盂唇有撕裂，周圍關(guān)節(jié)囊增厚，下盂肱韌帶連同撕裂的盂

9、唇一起離開，應(yīng)考慮有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。在關(guān)節(jié)前方可見肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方關(guān)節(jié)囊增厚處為中盂肱韌帶的位置（圖3.18.4-13）。慢慢將關(guān)節(jié)鏡后撤，經(jīng)過關(guān)節(jié)盂后即可看見后側(cè)關(guān)節(jié)盂唇。此時助手緩慢旋轉(zhuǎn)肱骨則可進(jìn)一步觀察肱骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面。再緩慢旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡可看到盂下隱窩，該處有時可看到游離體，也可由此處進(jìn)行滑膜組織采?。▓D3.18.4-14）。5.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 肩關(guān)節(jié)手術(shù)需要有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行。年輕病人肩關(guān)節(jié)較松弛，比較容易進(jìn)入關(guān)節(jié)。而老年病人尤其有“凍肩”史者，則進(jìn)入關(guān)節(jié)相當(dāng)困難。（1）游離體取出：小的游離體可吸出。大的游離體多位于下隱窩或肩胛下肌隱窩，由后路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，前路插入器械，用三角技術(shù)將游離體取出。（2）肩袖撕裂清理：在后入路置入30關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路進(jìn)水，由第3入路用電動刨刀進(jìn)行清理。（3）肱二頭肌撕裂清理：與肩袖撕裂傷的手術(shù)方法相似。（4）盂唇撕裂切除：由后入路插入30關(guān)節(jié)鏡，前入路為進(jìn)水通道，由前側(cè)另做一入路，用刀將撕裂片的兩端切斷，將撕裂片取出，電動刨刀修整殘端。12術(shù)中注意要點1.牽引上肢時要適度，否則有引起臂叢神經(jīng)損傷的危險。2.肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織較膝關(guān)節(jié)厚，穿刺時不宜過猛，以免傷