天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

1、編號(hào) ：天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人局級(jí)主管部門(mén)申請(qǐng)日期天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定辦公室印制填寫(xiě)說(shuō)明一、本表由項(xiàng)目單位(或申請(qǐng)人)填寫(xiě)，填寫(xiě)時(shí)必須字跡端正，內(nèi)容真實(shí)。二、欄目名詞解釋1 項(xiàng)目單位：一般指項(xiàng)目納稅人單位，特殊情況另議。2 主管部門(mén)指局級(jí)管理部門(mén)：若無(wú)，填項(xiàng)目單位注冊(cè)地區(qū)縣科委及“新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)、保稅區(qū)管委會(huì)科技主管部門(mén)”。3 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：指項(xiàng)目單位所有制形式-國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營(yíng)企業(yè)、港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)。4 .法人形式：企業(yè)法人或事業(yè)法人。5 核算形式：財(cái)

2、務(wù)獨(dú)立核算或非獨(dú)立核算。6.科技人員：可包含科技管理人員。7 .項(xiàng)目單位經(jīng)營(yíng)情況：(1)納稅總額：包括企業(yè)增值稅、所得稅、營(yíng)業(yè)稅合計(jì)數(shù)。(2 )科研投入：指科研開(kāi)發(fā)年度投入經(jīng)費(fèi)。包括項(xiàng)目的研究、設(shè)計(jì)費(fèi)用；樣品、樣機(jī)試制及中試所必需添置的儀器、設(shè)備等費(fèi)用；用于引進(jìn)、消化、吸收而進(jìn)行二次創(chuàng)新所需投入的費(fèi)用等。8 .技術(shù)領(lǐng)域：按照天津市當(dāng)前優(yōu)先發(fā)展的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化重點(diǎn)領(lǐng)域指南填寫(xiě)，填到二級(jí)領(lǐng)域。10. 項(xiàng)目來(lái)源：自行開(kāi)發(fā)、產(chǎn)學(xué)研合作、由高校、科研院所引進(jìn)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、其它。11. 項(xiàng)目水平：國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)先進(jìn)。須附有證明。12. 列入各類計(jì)劃：填報(bào)所列入的國(guó)家或市級(jí)有關(guān)部門(mén)科技發(fā)展

3、計(jì)劃名稱。須提供證 明材料。13. 項(xiàng)目轉(zhuǎn)化狀況：上年已有銷售收入，填上年實(shí)際，否則填“0”。14. 格式要求：簡(jiǎn)表五號(hào)仿宋，段落行距16；計(jì)劃書(shū)四號(hào)仿宋，段落行距 25;表格內(nèi)字體小四號(hào)仿宋，段落行距 16。三、申請(qǐng)書(shū)可從天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化中心網(wǎng)站上下載。網(wǎng)址:項(xiàng)目單位基本情況表（金額單位：萬(wàn)元）項(xiàng)目單位法人代碼姓名性別身份證號(hào)碼職稱企業(yè)法人代表情況E-mail聯(lián)系地址注冊(cè)地址聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定情況其中外資比例（）法人形式核算形式固定資產(chǎn)證書(shū)編號(hào)流動(dòng)資金聯(lián)系人姓名部門(mén)職務(wù)電話傳真E-mail職工總數(shù)其中科技人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)單位用地面積（就）房屋建筑面積（就）注冊(cè)資本開(kāi)戶銀行

4、納稅所在地主要業(yè)務(wù)帳 號(hào)主要產(chǎn)品及其銷售上年實(shí)際今年總收入納稅總額科研投入總收入納稅總額稅后利潤(rùn)稅后利潤(rùn)年創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）情況預(yù)計(jì)科研投入年創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）企業(yè)上年度減免稅情況表2.項(xiàng)目基本情況表（金額單位：萬(wàn)元）項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別岀生年月技術(shù)職務(wù)職務(wù)學(xué)歷留學(xué)國(guó)別院校畢業(yè)院校專業(yè)聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真手機(jī)E-MAIL技術(shù)領(lǐng)域項(xiàng)目來(lái)源項(xiàng)目水平成果登記是否登記號(hào)列入各類科技計(jì)劃名稱知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況類別權(quán)利人申請(qǐng)日期批準(zhǔn)日期授權(quán)號(hào)（受理號(hào)）成果發(fā)明人成果評(píng)估價(jià)值成果評(píng)估單位項(xiàng)目投資總額其 中固定資產(chǎn)投資其 中流動(dòng)資產(chǎn)資金籌措自籌貸款股權(quán)投資風(fēng)險(xiǎn)投資其它項(xiàng) 目 技 術(shù) 先 進(jìn) 性 及 創(chuàng) 新 占 八

5、、項(xiàng)目獲獎(jiǎng) 情況及獲得 國(guó)家和本市資助情況（金額單位：萬(wàn)元）項(xiàng) 目 轉(zhuǎn) 化 狀 況上年實(shí)際年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收入年上繳稅金其中增值稅其中營(yíng)業(yè)稅其中所得稅年岀口創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）年稅后利潤(rùn)達(dá)產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收入年上繳稅金年岀口創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）年稅后利潤(rùn)市 場(chǎng) 分 析 與 預(yù) 測(cè)項(xiàng) 目 轉(zhuǎn) 化 計(jì) 劃 概 要 及 目 標(biāo)計(jì)劃：目標(biāo)：（轉(zhuǎn)化期累計(jì)）產(chǎn)量產(chǎn)值銷售收入工業(yè)增加值利潤(rùn)稅收倉(cāng)U匯新增就業(yè)人年份產(chǎn)量（）銷售收入（萬(wàn)元）凈利潤(rùn) （萬(wàn)元）稅收（萬(wàn)元）倉(cāng)U匯（萬(wàn)美元）2007 年2008 年2009 年轉(zhuǎn)化計(jì)劃書(shū)提綱一、概述簡(jiǎn)要說(shuō)明項(xiàng)目提出的背景，項(xiàng)目產(chǎn)品的主要性能和用途，申請(qǐng)單位 情況簡(jiǎn)介及 實(shí)

6、施該項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)。二、技術(shù)可行性分析1項(xiàng)目技術(shù)開(kāi)發(fā)狀況、技術(shù)特點(diǎn)（關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點(diǎn)，項(xiàng)目依據(jù)的原理、技術(shù)和工藝路線、需要解決的主 要關(guān)鍵技術(shù)等內(nèi)容）。2與國(guó)內(nèi)外同類產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)綜合對(duì)比情況。3. 如產(chǎn)生“三廢”排放，治理方案。三、項(xiàng)目實(shí)施方案（一）項(xiàng)目轉(zhuǎn)化內(nèi)容（二）項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)1總體目標(biāo)：包括項(xiàng)目執(zhí)行期間 （ 從項(xiàng)目起始時(shí)間到計(jì)劃完成時(shí)間） 計(jì)劃投資額、實(shí)現(xiàn)的年生產(chǎn)能力、企業(yè)資產(chǎn)規(guī)模、企業(yè)人員總數(shù)和因項(xiàng)目實(shí)施而新增就業(yè)人數(shù)等。2經(jīng)濟(jì)目標(biāo)：包括項(xiàng)目計(jì)劃完成時(shí)累計(jì)實(shí)現(xiàn)的工業(yè)增加值、銷售收入、繳稅總額、凈利潤(rùn)、創(chuàng)匯額等（此 目標(biāo)不是指企業(yè)指標(biāo)，也不是指本項(xiàng)目達(dá)到的生產(chǎn)能力，而是指本項(xiàng)目在執(zhí)行期內(nèi)可實(shí)際

7、累計(jì)實(shí)現(xiàn)的指標(biāo)）。3技術(shù)、質(zhì)量指標(biāo)：包括項(xiàng)目計(jì)劃完成時(shí)達(dá)到的主要技術(shù)與性能指標(biāo)（ 需用定量的數(shù)據(jù)描述 ） 、執(zhí)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、通過(guò)的國(guó)家相關(guān)行業(yè)許可認(rèn)證及企業(yè)通過(guò)的質(zhì)量認(rèn)證體系等。4階段目標(biāo)：在項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)，每一階段應(yīng)達(dá)到的具體目標(biāo)，包括進(jìn)度指標(biāo)、技術(shù)開(kāi)發(fā)指標(biāo)、資金落實(shí)額、 生產(chǎn)建設(shè)情況、實(shí)現(xiàn)的銷售收入等。每一階段目標(biāo)應(yīng)是比較詳細(xì)的、可進(jìn)行考核的定性定量描述。四、市場(chǎng)需求1概述項(xiàng)目產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)及國(guó)際市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀及前景預(yù)測(cè)，以及在國(guó)內(nèi)及國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)能力和市場(chǎng)占有率。2市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析及應(yīng)對(duì)策略。五、投資估算及資金籌措1項(xiàng)目投資估算：包括固定資產(chǎn)和流動(dòng)資金兩部分。對(duì)項(xiàng)目前期已完成投資和新增投資的使用情況

8、進(jìn)行分 析和估算，并列表說(shuō)明。2資金籌措方案：說(shuō)明籌資渠道及到位時(shí)間。3投資使用計(jì)劃：按項(xiàng)目實(shí)施年度說(shuō)明各階段資金用途、金額及構(gòu)成。六、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益分析1轉(zhuǎn)化期內(nèi)項(xiàng)目產(chǎn)品的生產(chǎn)成本、銷售收入估算。2財(cái)務(wù)分析：提供財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率、貸款償還期、投資回收期、投資利潤(rùn)率、財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值等指標(biāo)。3 不確定性分析：主要進(jìn)行盈虧平衡分析和敏感性分析，對(duì)項(xiàng)目的抗風(fēng)險(xiǎn)能力做岀判斷。4 財(cái)務(wù)分析結(jié)論（簡(jiǎn)要概括）。5 社會(huì)效益分析。七、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃按項(xiàng)目實(shí)施年度詳細(xì)說(shuō)明各階段進(jìn)度狀況、計(jì)劃任務(wù)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（包括預(yù)期實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)值、銷售收入、交稅總 額（將其中的營(yíng)業(yè)稅、企業(yè)所得稅、增值稅分列）、凈利潤(rùn)等）。八、項(xiàng)目負(fù)

9、責(zé)人、項(xiàng)目組組成人員介紹（包含：姓名、性別、岀生日期、技術(shù)職稱、學(xué)歷、工作單位、主要 貢獻(xiàn)）。認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)附件目錄鑒定證書(shū)、評(píng)估報(bào)告（有效期為三年）成果查新報(bào)告（一年內(nèi)有效）技術(shù)檢測(cè)報(bào)告用戶意見(jiàn)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件項(xiàng)目承擔(dān)單位財(cái)務(wù)報(bào)表復(fù)印件 （資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表）專利證書(shū)復(fù)印件軟件著作權(quán)登記證書(shū)復(fù)印件樣品、樣機(jī)實(shí)物照片特殊行業(yè)：醫(yī)療器械、農(nóng)藥、計(jì)量器械、壓力容器、郵電通信等有特殊行業(yè)管理要求的產(chǎn)品必須具有許可生產(chǎn)、銷售的批文醫(yī)藥類項(xiàng)目：新藥證書(shū)復(fù)印件臨床試驗(yàn)批文復(fù)印件免于專家評(píng)審證明材料：證書(shū)、計(jì)劃本或批文、科技合同驗(yàn)收?qǐng)?bào)告其他相關(guān)材料： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人保證與承諾：我謹(jǐn)代表項(xiàng)目組全體成員保證：1. 本申請(qǐng)書(shū)提供的材料真實(shí)可靠，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)議；2. 我們將嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃，采取一切措施確保項(xiàng)目進(jìn)度和達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；3. 若遇重大變動(dòng)，一定及時(shí)向市項(xiàng)目認(rèn)定辦公室報(bào)告并履行程序；5.其它：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日主承擔(dān)單位承諾:1. 優(yōu)先提供本項(xiàng)目實(shí)施所必須的工作條件、人力資源和物質(zhì)保障；2. 嚴(yán)格按照項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理項(xiàng)目資金，確保自籌經(jīng)費(fèi)按時(shí)到位；3. 認(rèn)真協(xié)調(diào)合作單位關(guān)系，督促項(xiàng)目組及時(shí)報(bào)送項(xiàng)目進(jìn)度報(bào)告和按期實(shí)施達(dá)產(chǎn)；4. 同意市項(xiàng)目認(rèn)定辦公室在政務(wù)公告和對(duì)外宣傳中使用本項(xiàng)目的基本信息。5. 其它：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）