CKD管理意義 中心建立的探討

1、CKD管理管理一些一些的探討的探討目前的目前的CKD診治現(xiàn)狀診治現(xiàn)狀Nephrol Dial Transplant 2009;24:3426-3433教育和管理對教育和管理對CKD患者好像是有意義的患者好像是有意義的CKD管理我們能得到什么？管理我們能得到什么？社會利益社會利益 經濟利益經濟利益CKD患者患者（盡可能的讓每一個患者得到他最合適的治療和管理）（盡可能的讓每一個患者得到他最合適的治療和管理）：整體的治療及教育,延緩進展/減少并發(fā)癥平滑地過渡到透析費用節(jié)省醫(yī)院醫(yī)院科室科室 （CKD患者的評估，干預，治療患者的評估，干預，治療&數(shù)據(jù)庫）數(shù)據(jù)庫）：提升醫(yī)療質量，改善醫(yī)患關系 穩(wěn)定

2、和增加病人就診 獲取更多的醫(yī)療資源腎臟病數(shù)據(jù)庫跨領域合作政府及醫(yī)保：政府及醫(yī)保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威脅、 醫(yī)療支出與經濟負擔一些一些啟發(fā)，一些構想，啟發(fā)，一些構想，設想中的設想中的CKD患者照護管理模式患者照護管理模式 以醫(yī)院為中心建立針對CKD患者的規(guī)范化的醫(yī)療模式和體系，包括規(guī)范的治療、系統(tǒng)的評估和教育、長期隨訪等 內容：1-1-臨床路徑臨床路徑2-2-評估評估& &教育教育3-3-長期隨訪長期隨訪4-4-數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理組建組建跨領域跨專業(yè)跨領域跨專業(yè)CKD管理醫(yī)療團隊管理醫(yī)療團隊腎臟?？漆t(yī)師放射線及移植外科醫(yī)師心臟外科醫(yī)師心臟?？漆t(yī)師衛(wèi)教護理師營養(yǎng)師社

3、工師內分泌專科醫(yī)師檢驗師家醫(yī)科醫(yī)師藥劑師其他科醫(yī)師核心份子1.臨床護理臨床護理專家專家2. 管理管理者者3.專家意見諮詢專家意見諮詢者者4. 教育教育指導者指導者5.協(xié)調協(xié)調者者6.研究者研究者 7.規(guī)劃規(guī)劃者者提供提供符合病人需求整體性的照護計劃符合病人需求整體性的照護計劃照護照護病人及照護成果與品質之病人及照護成果與品質之管理管理與與團隊成員合作提供其專業(yè)團隊成員合作提供其專業(yè)建議建議教育教育病人及照護團隊與其他專業(yè)人員病人及照護團隊與其他專業(yè)人員與與醫(yī)療團隊及病人家屬溝通醫(yī)療團隊及病人家屬溝通協(xié)調協(xié)調規(guī)劃規(guī)劃及參與臨床實務相關的及參與臨床實務相關的研究研究各項各項活動及教育課程規(guī)劃及活動

4、及教育課程規(guī)劃及執(zhí)行執(zhí)行腎臟病衛(wèi)教師的角色與職責腎臟病衛(wèi)教師的角色與職責CKD衛(wèi)教衛(wèi)教的層面的層面 生理與疾病的層面 治療疾病的介入性療法 阻緩腎功能惡化的治療 避免并發(fā)癥的處置 心理建設的層面 疾病診斷與功能受損程度的接受 惡化速度的預測與接受 對尿毒癥腎臟替代療法的了解 個人生活方式改變的接受 家庭與社會層面 現(xiàn)況照顧上家庭受影響之程度 現(xiàn)況照顧上社會活動影響之程度癥狀出現(xiàn)門診就醫(yī)檢查與評估診斷：腎衰竭1.促進患者主動 參與治療規(guī)劃2.協(xié)助心理支持1.護理患教2.營養(yǎng)指導3.醫(yī)療處置1.疾病認知程度2.認識透析方式3.選擇適當透析CKD教育教育接受透析管路手術認識并發(fā)癥與異常狀況處理居家照

5、護與體能活動之課程1.自我照顧知能評估2.個案教育成果評估長期 F/UPre-ESRD 教育教育-3Pre-ESRD 教育教育-2Pre-ESRD 教育教育-1 1、建立、建立臨床路徑臨床路徑2-建立評估建立評估&教育教育體系體系目標：目標：協(xié)助病人發(fā)揮功能及自我管理項目項目： 關懷護理及疾病教育 營養(yǎng)教育內容：內容： 篩檢評估 教育咨詢 支持與治療 監(jiān)測與評估確立確立CKD患者階段性整體患者階段性整體管理管理目標目標CKD管理主要患者管理主要患者CKD NOT ESRD無癥狀及正常腎功能時期發(fā)掘潛在疾病群 積極介入治療慢性腎衰竭時期慢性腎衰竭時期阻緩腎功能的惡化 避免不當藥物的傷害

6、預防并發(fā)癥發(fā)生Pre-ESRD時期時期以周全的準備 在適當?shù)臅r機 經順利的過程 安全地進入透析醫(yī)療末期腎臟疾病優(yōu)質醫(yī)療 獨立自主 回歸社會群體衛(wèi)教內容群體衛(wèi)教內容-根據(jù)根據(jù)CKD不同階段設置不同階段設置1.介紹腎臟的功能一對一衛(wèi)教一對一衛(wèi)教 依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解 目前CKD分期，擬定護理 指導目標與項目，執(zhí)行 CKD整體護理和教育計劃。臨床門診臨床門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)宣教咨詢室營養(yǎng)教育流程以及記錄營養(yǎng)教育流程以及記錄3-建立長期隨訪建立長期隨訪系統(tǒng)系統(tǒng) 依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、時間、評估項目和指標，了解疾病CKD病歷追蹤記錄表病歷追蹤記錄表教育教育&隨訪系統(tǒng)隨訪系

7、統(tǒng)教育教育&隨訪系統(tǒng)隨訪系統(tǒng)4-建立數(shù)據(jù)管理建立數(shù)據(jù)管理 eGFR管理管理軟件軟件-CKD病案管理軟件病案管理軟件一個完整的中心一個完整的中心 臨床路徑臨床路徑/流程流程(腎病領域腎病領域&營養(yǎng)領域營養(yǎng)領域) 患者教育患者教育 系列課程系列課程,PPT,患教材料患教材料 透前透前/透析病人分類患教透析病人分類患教 隨訪管理隨訪管理 中心招募中心招募:SOP 分類分類:追訪追訪 數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理 數(shù)據(jù)參數(shù)的選擇數(shù)據(jù)參數(shù)的選擇 各中心軟件安裝各中心軟件安裝,上線上線,調試調試 表格表格 人員培訓人員培訓 中心運營中心運營SOP理論化理論化“六驅管理六驅管理”的概念的概念CKD“六驅

8、六驅”管理平臺概念管理平臺概念24CKD Six-Drive management platformAssessment & DiagnosisBasic Drug TreatmentControl Protein IntakeData RecordEducation of patientFollow upA. A. 評估和診斷評估和診斷 A Assessment & Diagnosisssessment & Diagnosis 對門診及住院患者定期進行CKD各項指標的評估，及時作出合理診斷 一般檢查：身高、體重、上臂肌圍等 尿檢：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等 血生化

9、：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、膽固醇、鈣、磷等 蛋白質攝入量(g/kg/d) 能量攝入量(kcal/kg/d) 血壓、血糖、血脂等B.B.藥物治療藥物治療 B Basic Drug Treatmentasic Drug Treatment 對于已經確診的CKD患者，應針對患者的進展情況、原發(fā)疾病、并發(fā)癥以及不同危險分層等情況予以及時有效的個體化治療，重在延緩或逆轉慢性腎病的進展，以期盡最大可能保護受損腎臟（即二級預防） 積極治療原發(fā)性腎臟疾病（如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等），控制蛋白尿水平 積極治療腎功能損害導致的并發(fā)癥，如糾正腎性貧血，糾正水、電解質紊亂（如高血鉀、

10、高血磷、低血鈣）和酸中毒等代謝異常。 在施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止營養(yǎng)不良，應予以病人同時必要的復方- 酮酸制劑或必需氨基酸制劑。C. C. 低蛋白飲食低蛋白飲食 C Control Protein Intakeontrol Protein Intake 在進行規(guī)范化治療的同時，對CKD患者進行個體生活方式的干預是必不可少的，限制蛋白質飲食是治療CKD 、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)。 院內設立專職營養(yǎng)師，針對患者的不同情況，制定合理的低蛋白飲食譜，主要目的是在降低CKD 患者機體不能排泄的廢物的過多積聚的同時，維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 透析前患者的飲食方案制定&am

11、p;執(zhí)行&評估：低蛋白飲食0.6-0.8 g/kg/d 透析患者的飲食方案制定&執(zhí)行&評估：優(yōu)化蛋白飲食0.8-1.0 g/kg/dD. D. 數(shù)據(jù)記錄數(shù)據(jù)記錄 D Data Recordata Record 將每位CKD患者的信息及相關診療數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)化管理和記錄 利用專門的CKD管理軟件系統(tǒng)對患者進行監(jiān)測、評估、管理和隨訪，由專職護士負責數(shù)據(jù)錄入及管理，各項數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)實時同步 上級醫(yī)師定期檢查數(shù)據(jù)錄入的完整及準確程度，及時補充及完善E. E. 患者教育患者教育 E Education of patientducation of patient 利用多種患者喜聞

12、樂見和易于接受的方式（如健康課堂、病友會、院內海報、宣傳欄、黑板報、電子屏、患教手冊等），普及CKD防治以及生活飲食方面的有關知識。 積極開展公眾腎臟健康促進工作，開設健康課堂，組織健康日宣傳活動。 設置負責患者教育的醫(yī)生及護士，定期開展患教活動，積極為患者及其家屬提供咨詢服務。 標準課件/工具F. F. 隨訪隨訪 F Follow-Upollow-Up 積極隨訪、堅持治療、動態(tài)觀察，是保證CKD治療和控制的關鍵，通過隨訪系統(tǒng)的建立和運行，能夠提高患者的就診率、隨訪率、知曉率，減緩終末期腎臟病(ESRD)患者的進展速度 根據(jù)患者具體情況，為不同患者制定專門的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪頻率、隨

13、訪內容、調整治療等 設置隨訪護士，對患者進行監(jiān)測和隨訪，定期進行電話和短信追訪，舉行健康知識講座，及時整理和錄入隨訪數(shù)據(jù)31目標目標A. 評估和診斷Assessment & DiagnosisCKD各項評估&檢驗指標記錄完整根據(jù)CKD不同時期，復查頻率小于3個月一次B. 藥物治療 Basic Drug Treatment原發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療方案營養(yǎng)治療的方案C. 低蛋白飲食 Control Protein Intake設置專職營養(yǎng)師或營養(yǎng)護士進行飲食評估和指導患者飲食及能量攝入值符合推薦比例(%)D. 數(shù)據(jù)記錄 Data Record有教育&營養(yǎng)等相關記錄每次隨訪數(shù)據(jù)

14、記錄完整E. 患者教育 Education of patient設置專職負責患教的醫(yī)生及護士每3個月一次以上的群體患教活動每次隨訪有1對1評估&教育F. 隨訪 Follow-Up設置專職隨訪護士隨訪管理、干預患者長期規(guī)律堅持隨訪比例(%)國內醫(yī)院的一些嘗試國內醫(yī)院的一些嘗試華西華西 腎臟內科腎臟內科CKD管理中心成立管理中心成立 建立隨訪團隊、隨訪流程、隨訪檔案 2012.3 每年兩期每年兩期CKD患者教育系列講座患者教育系列講座 2012.12 CKD管理中心首屆病友會管理中心首屆病友會 2013.6 CKD管理中心隨訪軟件系統(tǒng)啟用管理中心隨訪軟件系統(tǒng)啟用 腎臟內科?？谱o士患教培訓課

15、程腎臟內科?？谱o士患教培訓課程 截止截止月，中心建檔患者月，中心建檔患者802人人腎臟內科腎臟內科CKD管理中心管理中心CKDCKD管理中心建檔患者量（例）管理中心建檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者管理中心建檔患者剔除剔除178名患者名患者CKDCKD患者比例（患者比例（% %）華西醫(yī)院華西醫(yī)院CKD管理中心管理中心各期各期CKD患者比例患者比例n 2年內，年內，CKD3-5期患者累計期患者累計295名名n 7例進入例進入RRT：PD 2例，例，HD 4例，例，RT 1例例n確診確診CKD5期至進入透析最長隨訪期至進入透析最長隨訪10個月，過渡平穩(wěn)個月，過渡平穩(wěn)CKDCKD患者合并高血壓比

16、例（患者合并高血壓比例（% %）nCKDCKD患者合并高血壓比例患者合并高血壓比例 37.13%37.13%n血壓達標率血壓達標率95%95%華西醫(yī)院華西醫(yī)院CKD管理中心管理中心CKD患者合并高血壓的比例患者合并高血壓的比例CKD管理中心發(fā)展歷程管理中心發(fā)展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)CKD 患者患者CKD 護士護士營養(yǎng)師營養(yǎng)師腎科醫(yī)生腎科醫(yī)生CKD 治療治療營養(yǎng)咨詢營養(yǎng)咨詢個體化管理個體化管理腎科醫(yī)生腎科醫(yī)生: :臨床評估與治療營養(yǎng)師營養(yǎng)師: :CKD 患者的飲食教育及營養(yǎng)評估CKDCKD護士護士: :CKD項目管理CKD護理追蹤和教

17、育中心構建中心構建 隨訪團隊隨訪團隊中心構建中心構建 隨訪資料隨訪資料中心構建中心構建 辦公空間辦公空間 中心構建中心構建 隨訪流程（一）隨訪流程（一） CKD護理門診護理門診1.介紹隨訪項目介紹隨訪項目2.填寫隨訪基本資料，建立填寫隨訪基本資料，建立CKD隨訪檔案，完成電腦資料錄入隨訪檔案，完成電腦資料錄入3.發(fā)放發(fā)放CKD隨訪日志，指導填寫隨訪日志，指導填寫4.完成初次完成初次CKD教育教育 醫(yī)生門診醫(yī)生門診1.完成門診，確定納入完成門診，確定納入2.做基本講解做基本講解3.轉診護理門診及營養(yǎng)門診轉診護理門診及營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診 醫(yī)生門診醫(yī)生門診1.審核檢查報告，調整用藥醫(yī)囑審核檢查

18、報告，調整用藥醫(yī)囑2.需要進行需要進行CKD患者教育的，患者教育的，下醫(yī)囑繳費下醫(yī)囑繳費3.填寫門診記錄單填寫門診記錄單4.必要時必要時轉診營養(yǎng)門診、轉診營養(yǎng)門診、CKD護理門診護理門診 中心構建中心構建 隨訪流程（二）隨訪流程（二） CKD護理門診護理門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診 CKD護理門診護理門診1.測量測量BP、體重、體重2.審核隨訪日志的填寫審核隨訪日志的填寫3.根據(jù)隨訪號提取隨訪檔案根據(jù)隨訪號提取隨訪檔案CKD管理中心發(fā)展歷程管理中心發(fā)展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)患教體系患教體系 宣傳展板宣傳展板患教體系患教體系 門診患教門診患教

19、 目前已開展3期共12次課程，累計聽課人數(shù)達500余人 講座內容涵蓋CKD 1-5期除醫(yī)護人員講授外，每期均邀請有營養(yǎng)師給予專題講座患教體系患教體系 系列講座系列講座患教體系患教體系 病友會病友會CKD管理中心發(fā)展歷程管理中心發(fā)展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)n 更改隨訪流程更改隨訪流程n 改版隨訪記錄表改版隨訪記錄表質量質量改進改進-定期項目小組討論定期項目小組討論CKD管理中心發(fā)展歷程管理中心發(fā)展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程管理中心發(fā)展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)n背景背景護士在隨訪患教中的重要作用護士在隨訪患教中的重要作用患教知識與溝通技能參差不齊患教知識與溝通技能參差不齊未來專職患教師缺口大未來專職患教師缺口大護士培訓護士培訓n腎臟內科?？谱o士患教培訓課程（腎臟內科專科護士患教培訓課程（）提升住院部患教水平提升住院部患教水平提升未來門診隨訪依從性提升未來門診隨訪依從性儲備患教師后備人才儲備患教師后備人才CKD管理之費森助力管理之費森助力 數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理- eGFR