高血壓病防治與隨訪管理

1、 高血壓病防治與隨訪管理 . 隨著社會經濟的發(fā)展及人們生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，而高血壓病的病因至今尚未明確，目前也沒有徹底的根治方法，現(xiàn)主要通過降壓藥物和改變生活方式來控制本疾病，但用藥要求堅持按時、按量、監(jiān)測血壓進行劑量調整甚至要終身服用；改變生活方式（如控制體重，減少緊張刺激，低鹽飲食，運動等）也需長期、持續(xù)進行。 . 我國居民高血壓患者人數(shù)我國居民高血壓患者人數(shù)( (億億) ). 1959-2002 1959-2002年全國高血壓患病率年全國高血壓患病率(%)(%)比較比較. 我國高血壓患者知曉率及控制率（我國高血壓患者知曉率及控制率（% %）患病不知道患病不知道1.0

2、71.07億億69.8%69.8%知曉人數(shù)知曉人數(shù)5300萬萬 30.2%. 高血壓控制狀況高血壓控制狀況美國美國NHANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調查高血壓調查1991知曉率知曉率51%73%27%治療率治療率31%55%12%控制率控制率10%29% 3%美國資料為美國資料為18-74歲人群，中國資料為歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：:美國美國2次國家健康與次國家健康與營養(yǎng)調查營養(yǎng)調查 結果。結果。:陶壽淇陶壽淇, 1991年抽樣調查結果，中國高血壓雜志年抽樣調查結果，中國高血壓雜志 1995。*: 200

3、2年中年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查綜合報告。國居民營養(yǎng)與健康狀況調查綜合報告。中國中國高血壓調查高血壓調查2002*30.2%24.7% 6.1%.一、高血壓病的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查 高血壓防治是指以健康促進理論為依據(jù)，采取全人群、重點人群和患者相結合的防治策略，從控制危險因素、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，努力提高居民高血壓防治知識的知曉率、高血壓治療率和控制率。 如何去發(fā)現(xiàn)、登記高血壓病患者是我們進行早診斷早治療的基礎，進一步調查和控制導致高血壓的危險行為因素，然后進行規(guī)范化管理，從而改變不良的生活行為習慣及特殊心理，提高生活質量，降低致殘率及死亡率

4、。 .高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查途徑v門診初診測血壓制度：為每一位前來就診的18歲以上的初診患者測量血壓，并在門診日志上進行登記。v通過建立家庭健康檔案、開展周期性體檢、設立高血壓測量點、入戶訪視、義診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者，并進行登記。v門診就診患者中，有高血壓家族史、長期過量飲酒、超重肥胖、長期膳食高鹽等情況者在門診日志上進行登記。v設置小區(qū)信息管理員：每個小區(qū)選擇一位具有組織能力且思想行為活躍的一位老人隨時進行本小區(qū)信息反饋。v建立高血壓登記本，對發(fā)現(xiàn)的所有高血壓患者進行登記，并錄入微機，進行動態(tài)管理。.二、患者管理 高血壓管理是采取多種途徑和方法主動地為已發(fā)現(xiàn)的高血壓患者提供

5、衛(wèi)生保健服務，包括并發(fā)癥的預防和康復。對高血壓患者進行系統(tǒng)的分級管理是預防和控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。其內容包括：建立患者檔案、定期隨訪、危險因素管理、效果評價及健康教育等。.建立患者檔案v對登記的高血壓患者填寫基本情況，內容包括基對登記的高血壓患者填寫基本情況，內容包括基本信息、病史、生活方式、體檢結果、輔助檢查、本信息、病史、生活方式、體檢結果、輔助檢查、治療及用藥情況等。治療及用藥情況等。v按照患者血壓及危險行為因素對其進行分級分類按照患者血壓及危險行為因素對其進行分級分類管理。對病情嚴重者給予及時轉診治療的建議。管理。對病情嚴重者給予及時轉診治療的建議。v為患者建立慢病檔案，用以

6、存放患者的上述有關為患者建立慢病檔案，用以存放患者的上述有關資料，并與患者的健康檔案動態(tài)管理相結合。資料，并與患者的健康檔案動態(tài)管理相結合。 隨訪管理原則v慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者血壓級別慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層和其他危險因素情況，進行患者危險分層v根據(jù)高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管根據(jù)高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓情況分級分層，可按照血壓情況分級v慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者的臨床評慢病管理醫(yī)生

7、在首次隨訪時，應根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案方案v對于每一例登記管理的高血壓患者，由管理對于每一例登記管理的高血壓患者，由管理醫(yī)生在首次隨防患者時認真填寫隨訪記錄單。醫(yī)生在首次隨防患者時認真填寫隨訪記錄單。v管理醫(yī)生在隨訪時，應監(jiān)測患者的血壓、各管理醫(yī)生在隨訪時，應監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，書寫原始隨訪記錄，同時要發(fā)放健康處方并書寫原始隨訪記錄，同時要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險因讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險因素及

8、同時存在的臨床情況，了解控制血壓的素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性及終生堅持治療的必要性重要性及終生堅持治療的必要性v對所有高血壓患者，包括給予藥物治對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干其按照健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式；預措施，改變不良生活方式；v基層衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件的基層衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫(yī)院。高血壓患者及時轉向綜合醫(yī)院。.高血壓分級分層其他危險行為因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓SBP140-159

9、 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 無其他危險因素 低危中危高危12個危險因素中危 中危中危很高危3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況 很高危很高危很高危隨訪管理內容及要求v對于所有已確診的對于所有已確診的高血壓患者，都應高血壓患者，都應根據(jù)高血壓患者潛根據(jù)高血壓患者潛在危險的大小將患在危險的大小將患者進行分類，進行者進行分類，進行分級定期隨訪有效分級定期隨訪有效管理管理. 一級管理要求一級管理要求v管理要求：至少管理要求：至少3 3個月隨訪一次，了解個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因血壓控制

10、情況，針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當單純非藥物治療處方。當單純非藥物治療6 61212個月效個月效果不佳時，增加藥物治療。果不佳時，增加藥物治療。.項項 目目初級初級中級中級高級高級檢測血壓：每檢測血壓：每3 3個月至少一次個月至少一次非藥物治療和健康教育非藥物治療和健康教育藥物治療：藥物治療：6 6個月后血壓個月后血壓150/95mmHg150/95mmHg時時開始使用開始使用了解患者自覺癥狀了解患者自覺癥狀測量測量BMIBMI：每：每6 6個月一次個月一次檢測血脂：每檢測血脂：每2 23 3年一次年一次總膽總膽固醇固醇血脂血

11、脂譜譜* *檢測空腹血糖：每檢測空腹血糖：每2 23 3年一次年一次檢測血尿常規(guī)：每檢測血尿常規(guī)：每2 23 3年一次年一次心電圖檢查：每心電圖檢查：每2 23 3年一次年一次檢測腎功能：每檢測腎功能：每2 23 3年一次年一次眼底檢查：每眼底檢查：每2 23 3年一次年一次建立健康檔案建立健康檔案血壓水平為血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容 . 二級管理要求二級管理要求 管理要求：至少管理要求：至少2 2個月隨防一個月隨防一次，了解血壓控制情況，針次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取對患者存在的危險因素采取非藥

12、物治療為主的健康教育非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。處方，改變不良生活方式。當單純非藥物治療當單純非藥物治療3 36 6個月個月效果不佳時，增加藥物治療，效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。并評價藥物治療效果。.項項 目目初級初級中級中級高級高級檢測血壓：每檢測血壓：每2 2個月至少一次個月至少一次非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段藥物治療：藥物治療：3 3個月后血壓個月后血壓150/95mmHg150/95mmHg時開時開始使用始使用了解患者自覺癥狀了解患者自覺癥狀測量測量BMIBMI：每：每3 3個月一次個月一次檢測血脂：

13、每年一次檢測血脂：每年一次總膽固總膽固醇醇血脂譜血脂譜* *檢測空腹血糖：每年一次檢測空腹血糖：每年一次建立健康檔案建立健康檔案檢測血尿常規(guī)：每年一次檢測血尿常規(guī)：每年一次心電圖檢查：每年一次心電圖檢查：每年一次檢測腎功能：每年一次檢測腎功能：每年一次眼底檢查：每眼底檢查：每2 2年一次年一次超聲心動圖檢查：每超聲心動圖檢查：每2 2年一次年一次血壓水平為血壓水平為1級，合并級，合并12個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容.三級管理要求v管理要求：至少管理要求：至少1 1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強

14、規(guī)范降壓治療，強危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療調按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。步治療。 血壓水平為血壓水平為2級以上或合并級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容(見下頁見下頁).項項 目目初級初級中級中級高級高級檢測血壓：每檢

15、測血壓：每1 1個月至少一次個月至少一次非藥物治療和健康教育非藥物治療和健康教育藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調整強度與力度根據(jù)情況調整強度與力度建立健康檔案建立健康檔案危險因素危險因素監(jiān)監(jiān) 測測測量測量BMIBMI：每：每3 3個月一次個月一次檢測血脂：每年一次檢測血脂：每年一次* *檢測空腹血糖：每年一次檢測空腹血糖：每年一次* * *發(fā)現(xiàn)靶器發(fā)現(xiàn)靶器官損害與官損害與并存相關并存相關疾?。ㄒ暭膊。ㄒ暡∏闆Q定病情決定檢測頻檢測頻度），及度），及時轉診時轉診了解患者自覺癥狀了解患者自覺癥狀心電圖檢查心電圖檢查檢測血尿常規(guī)檢測血尿常規(guī)檢測腎功

16、能檢測腎功能眼底檢查眼底檢查超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查.隨訪管理方式v1 1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。v2 2）個體隨訪管理：對行動不便或由于各種原因不能定期）個體隨訪管理：對行動不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者，電話預約，上門服務。來醫(yī)院就診的患者，電話預約，上門服務。v3 3）群體隨訪管理：可滿足行動不便或由于各種原因不能）群體隨訪管理：可滿足行動不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過在小區(qū)設定期來醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過在小區(qū)設立高血壓俱樂部或高血壓管理學習班等各種形式開展患者

17、立高血壓俱樂部或高血壓管理學習班等各種形式開展患者群體管理。群體管理。.血壓控制效果評估每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（99個月）；個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（6 6個月個月9 9個月）；個月）；不良：全年有二分之一或以下時

18、間血壓記錄在不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（66個月）。個月）。危險癥狀和體征檢測v看：患者有意識改變嗎？看：患者有意識改變嗎？v問：劇烈頭痛或頭暈嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？v 惡心嘔吐嗎？惡心嘔吐嗎？v 視力模糊、眼痛嗎？視力模糊、眼痛嗎？v 心悸胸悶嗎？心悸胸悶嗎？v 喘憋不能平臥嗎？喘憋不能平臥嗎？v 心前區(qū)疼痛嗎？心前區(qū)疼痛嗎？v 四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？v上述癥狀上述癥狀/ /體征任何一項異常體征任何一項異常緊急緊急處理后立即轉診處理后立即轉診 危險癥狀和體征檢測 高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔高血壓患者

19、出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識不清等情況時，不能排除吐、意識不清等情況時，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時不能排除視網膜病變或模糊癥狀時不能排除視網膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時，不能排除心血管前區(qū)疼痛癥狀時，不能排除心血管意外的可能。意外的可能。處 理血壓正常：血壓正常：v問：是否有其他不適（藥物問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？發(fā)癥）？v否否繼續(xù)原方案，規(guī)律服繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥藥患者患者1 1個月后隨訪個月后隨訪v是是查明異常原因查明異常原因 初初

20、次發(fā)現(xiàn)次發(fā)現(xiàn)對癥治療、調整用對癥治療、調整用藥藥22周后隨訪周后隨訪v連續(xù)兩次連續(xù)兩次轉診轉診血壓異常血壓異常：v就要判別上一次隨訪血壓就要判別上一次隨訪血壓是否異常？是否異常？1 1）如果異常）如果異常因連續(xù)兩次血因連續(xù)兩次血壓異常，原則上要轉診壓異常，原則上要轉診2 2）如果正常，問：是否規(guī)律）如果正常，問：是否規(guī)律服藥？服藥？是規(guī)律用藥：是規(guī)律用藥：初次發(fā)現(xiàn)初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的換用不同類的另一種藥另一種藥22周后隨訪周后隨訪換藥后血壓連續(xù)兩次異常換藥后血壓連續(xù)兩次異常轉診轉診現(xiàn)用藥物有部分效果現(xiàn)用藥物有部分效果初次發(fā)現(xiàn)初次發(fā)現(xiàn)加用不同類的加用不同類的第二種藥第二種藥22周后隨訪周后隨訪連

21、續(xù)兩次連續(xù)兩次轉診轉診沒有規(guī)律用藥沒有規(guī)律用藥現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受以忍受初次發(fā)現(xiàn)初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一換用不同類的另一種藥種藥22周后隨訪周后隨訪連續(xù)兩次連續(xù)兩次轉診轉診經常遺忘經常遺忘強調堅持服藥的意強調堅持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥義，督促患者按醫(yī)囑服藥其他原因導致血壓異常其他原因導致血壓異常初次發(fā)現(xiàn)初次發(fā)現(xiàn)根據(jù)異常原因調整根據(jù)異常原因調整現(xiàn)方案現(xiàn)方案22周后隨訪周后隨訪連續(xù)兩次連續(xù)兩次轉診轉診注意事項注意事項v如同時患有其他與高血壓無關的疾病，如同時患有其他與高血壓無關的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理v健康生活方式指導健

22、康生活方式指導v告訴患者如有異常立即復診告訴患者如有異常立即復診v確定下次隨訪時間確定下次隨訪時間n若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，調整用藥，耐受的副作用，調整用藥，2 2周后隨訪。周后隨訪。n患者血壓控制在正常范圍內，且所服藥物未患者血壓控制在正常范圍內，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應，出現(xiàn)不良反應，1 1個月后隨訪個月后隨訪健健 康康 教教 育育1、應避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、應避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；高脂飲食并控制體重；2、生活方式的調整可有效降低血壓并降低其他心、生活方式的調整可有效降

23、低血壓并降低其他心血管危險因素；血管危險因素；3、參加病例管理花費少及危險性??；、參加病例管理花費少及危險性??；4、即使單獨通過生活方式的調整不足以控制血壓，、即使單獨通過生活方式的調整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；5、各種健康生活方式的調整要持之以恒。、各種健康生活方式的調整要持之以恒。6、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導其每周、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導其每周至少測量一次血壓，同時對其進行戒煙、限酒、減至少測量一次血壓，同時對其進行戒煙、限酒、減重、合理膳食、運動指導等重、合理膳食、運動指導等.健康教育最終達到的目標v讓患

24、者達到自我監(jiān)測血壓的能力v自我評估血壓的能力v對藥物的作用及副作用簡單了解v加強患者依從性的能力v掌握行為矯正的基本技能v尋求健康知識的能力v就醫(yī)的能力v培養(yǎng)對高血壓治療的信心和信念.如何去做健康教育如何去做健康教育*作為醫(yī)務人員必須具有扎實的理論基礎、心理學知識和業(yè)務素質，掌握正確的溝通技巧，了解患者的心理及生理需求，科學地進行健康宣教，最終達到使其遵從醫(yī)護囑托的目的。.溝通漏斗與溝通金三角溝通漏斗與溝通金三角.*健康教育也需要要有耐性，需要長期的持續(xù)的進行，讓其成為一種習慣，并能自覺規(guī)律進行藥物及非藥物治療、血壓監(jiān)測、控制危險行為因素，最終達到防治的目的。.健康教育講解其實就是一種和高血壓患者的 溝通，需要掌握幾個技巧談話技巧 ：尊重對方 語言通俗易懂 語速適中 表達清