WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則與常用阿片類藥物

1、與常用阿片類藥物WHO三階梯止痛原則主要內(nèi)容WHOWHO三階梯止痛原則三階梯止痛原則1 12 23 3阿片類藥物概述阿片類藥物概述常用阿片類藥物常用阿片類藥物病理生理學(xué)機(jī)制發(fā)病持續(xù)時(shí)間癌痛癌痛分類軀體痛內(nèi)臟痛/常規(guī)動(dòng)態(tài)全面量化評(píng)估癌痛評(píng)估原則WHOWHO三階梯止痛原則1 12 23 3 4 45 5口服給藥口服給藥按時(shí)給藥按時(shí)給藥按階梯給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥注意具體注意具體細(xì)節(jié)細(xì)節(jié)WHOWHO三階梯鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚+ +非甾體消炎藥非甾體消炎藥輔助藥物輔助藥物弱阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片

2、類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物輕度輕度疼痛疼痛中度中度重度重度NO PainNO Pain口服給藥口服給藥直腸給藥直腸給藥舌下給藥舌下給藥皮膚給藥皮膚給藥最易接受最易接受吸收影響因素少吸收影響因素少吸收完全吸收完全調(diào)整劑量方便調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好從性好但有首過效應(yīng)但有首過效應(yīng)建議首選建議首選不易接受不易接受直腸影響吸收直腸影響吸收吸收完全吸收完全調(diào)整劑量容易調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少首過效應(yīng)少無法口服患者或無法口服患者或兒童的選擇兒童的選擇吸收受藥物溶解吸收受藥物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等值等影響影響吸收較完全吸收較完全無首過效應(yīng)無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛建議用于爆發(fā)痛的處

3、理，不適合的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治慢性疼痛長(zhǎng)期治療療吸收影響因素多吸收影響因素多吸收不完全吸收不完全不易調(diào)整劑量不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇不能口服的選擇之一之一給藥途徑常用鎮(zhèn)痛藥物臨床分類臨床分類對(duì)受體對(duì)受體的作用的作用分類分類阿片類藥物分類1.弱阿片類藥物：可待因、曲馬多2.強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱?、羥考酮1.激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼2.部分激動(dòng)劑：丁丙諾啡3.拮抗劑：納洛酮弱阿片類藥物藥物藥物半衰期半衰期(h)常用劑量常用劑量給藥途徑給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間(h)mg/(46h)可待因2.5430口服4氨酚待

4、因(對(duì)乙酰氨基酚0.5+可待因8.4）12片口服45雙氫可待因343060口服45強(qiáng)痛定3060口服850100肌注曲馬多50100口服4550100肌注氨酚羥考酮（對(duì)乙酰氨基酚0.5+羥考酮5mg）1?？诜?6強(qiáng)阿片類藥物藥物藥物半衰期半衰期(h)常用有效劑量常用有效劑量給藥途徑給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間(h)鹽酸嗎啡2.5530mg/46h口服4510mg/46h肌注、皮下硫酸（鹽酸）嗎啡控釋片1030mg/12h口服812h芬太尼透皮貼劑25100ug/h透皮貼劑72鹽酸羥考酮控釋片4.55.110mg/12h口服812疼痛是如何產(chǎn)生的？緩激肽5-HT組胺前列腺素組織游離神經(jīng)末梢P

5、物質(zhì)疼痛介質(zhì)大腦皮層脊髓丘腦束神 經(jīng) 沖 動(dòng)有害刺激 非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)(NSAIDs) 作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 阿片類藥物 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶（）（）（）（）NSAIDsNSAIDs作用機(jī)制花生四烯酸COX-1COX-2炎癥部位：巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞胃粘膜小腸腎臟血小板生

6、理作用炎癥反應(yīng)選擇性COX-2抑制劑 阿片受體激動(dòng)劑抑制腺苷酸環(huán)化酶阿片受體激動(dòng)劑抑制腺苷酸環(huán)化酶( (減少減少cAMPcAMP的產(chǎn)生的產(chǎn)生) )，關(guān)閉，關(guān)閉N N型電壓控制型鈣通道，開放鈣依型電壓控制型鈣通道，開放鈣依賴性內(nèi)控型鉀通道。由此導(dǎo)致超極化和神經(jīng)元興賴性內(nèi)控型鉀通道。由此導(dǎo)致超極化和神經(jīng)元興奮性下降奮性下降 合用極低劑量的拮抗劑可顯著增強(qiáng)阿片類激合用極低劑量的拮抗劑可顯著增強(qiáng)阿片類激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，減輕副作用動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，減輕副作用作用機(jī)制嗎啡藥理作用 （1）CNS系統(tǒng) 1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用 激動(dòng)邊緣系統(tǒng)

7、和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可伴有欣快感 對(duì)多種疼痛有效（鈍痛銳痛） 2.鎮(zhèn)咳 直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用 嗎啡藥理作用 3.呼吸抑制 治療量即可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強(qiáng) 急性中毒時(shí)呼吸頻率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因 （2）平滑肌系統(tǒng) 興奮平滑肌，引起收縮，導(dǎo)致如胃腸道活動(dòng)減弱，氣管平滑肌痙攣等 嗎啡通過激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用嗎啡通過激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用肌注后肌注后151530

8、min30min起效，起效，454590min90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為作用時(shí)間為4 46h6h 嗎啡的劑型最多，除普通的片劑、膠囊和針劑外，嗎啡的劑型最多，除普通的片劑、膠囊和針劑外，還有控緩釋片、高濃度口服液、栓劑等。嗎啡的給藥途還有控緩釋片、高濃度口服液、栓劑等。嗎啡的給藥途徑也最多，可經(jīng)皮、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、徑也最多，可經(jīng)皮、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)給藥肌肉和椎管內(nèi)給藥嗎啡藥理作用阿片類作用受體比較與嗎啡相比，羥考酮對(duì)受體作用更強(qiáng)對(duì)于機(jī)械誘發(fā)性內(nèi)臟痛奧施康定（和受體激動(dòng)劑）的效果優(yōu)于嗎啡（ 受體激動(dòng)劑）藥物藥物受體類型受體類型

9、嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀胃腸道癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚皮膚惡心惡心嘔吐嘔吐便秘便秘口干癥口干癥尿潴留尿潴留體位性低血壓體位性低血壓嗜睡、認(rèn)知能力嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫下降、幻覺、譫妄、妄、 呼吸抑制、呼吸抑制、痛覺過敏痛覺過敏 瘙癢瘙癢多汗多汗約50%-90%便便秘秘15%-33%惡惡心心并不罕見呼呼吸吸困困難難嗎啡主要不良反應(yīng)嗎啡其他不良反應(yīng) 眩暈（6%） 尿潴留（5%） 皮膚瘙癢（1%） 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（少見） 軀體和精神依賴（少見） 阿片過量和中毒（少見） 精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)（罕見）疼痛評(píng)

10、分4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征前24h給藥總量換算成OXY給一半口服奧施康定10mg*1給藥60min后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS7給予15mg速釋嗎啡（劑量增加50%100%）VAS4給予10mg速釋嗎啡（劑量增加25%50%）VAS323h后再評(píng)估給藥60min后再評(píng)估VAS7增加50%速釋嗎啡劑量VAS4維持速釋嗎啡劑量給藥60min后再評(píng)估VAS323h后再評(píng)估奧 施 康 定 劑 量 滴 定阿片耐受阿片未耐受24h總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量持續(xù)評(píng)估至12h，給予奧施康定10mg口服阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGNEAPC/ESMO/SIGN）

11、起始劑量起始劑量（第一日）（第一日）給藥頻率給藥頻率BT劑量劑量BT次數(shù)次數(shù)24h總量總量次日劑量次日劑量奧施康定20mgq12hQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（日劑量的10%-20%）4次20 x 2+ 5 x4x31.5= 80mg奧施康定40mg q12h嗎啡注射液10mg for BT注：注： BT： Breakthrough Pain 爆發(fā)痛 EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì) ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng) 劑量滴定相關(guān)數(shù)據(jù)（一）重度疼痛（VAS7）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時(shí)內(nèi)止痛中度疼痛（VAS4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時(shí)內(nèi)止痛輕度疼痛（VAS1）：

12、酌情用阿片藥或其他藥物止痛 已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成 嗎啡或用于滴定的工具藥 Opioid Tolerance and Naive鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)劑量滴定相關(guān)數(shù)據(jù)（二）口服：非口服 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.52 : 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 = 4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h阿片類藥物劑量換算表藥物藥物非胃腸給藥非胃腸給藥口服口服等效劑量等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服 = 1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服 = 1:3嗎啡(口服)：可待因(口服) = 1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(

13、口服) = 1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑ug/h，q72h劑量=1/2*口服嗎啡mg/d劑量例：如患者目前口服奧施康定10mg q12h，換算口服美施康定（mg/d）或多瑞吉（ug/h,q72h)如下：奧施康定：美施康定：多瑞吉奧施康定：美施康定：多瑞吉 = 20 : (30 40) : 25(4.2mg/貼貼)劑量滴定相關(guān)數(shù)據(jù)（三）嗎啡半衰期：3.5 4h解救量（全天總量10%20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15min時(shí)評(píng)估皮下注射30min時(shí)評(píng)估口服藥物60min時(shí)評(píng)估阿片類藥物減量或停用方法逐漸減量法先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天

14、劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥THANKS EVERYBODY謝謝大家！曲馬多1. 1. 為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥2. 2. 具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)種性質(zhì) 弱阿片機(jī)制是指曲馬多為阿片受體的完全激動(dòng)劑，但弱阿片機(jī)制是指曲馬多為阿片受體的完全激動(dòng)劑，但親和力低，僅為嗎啡的親和力低，僅為嗎啡的1 160006000。 非阿片機(jī)制則是指其具有通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)非阿片機(jī)制則是指其具有通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)( (去甲腎去甲腎上腺素和上腺素和5-5-羥色胺羥色胺) )的釋放和吸收，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系的釋放和吸收，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用曲馬多 曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的l/10l/10但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，其特點(diǎn)是治療量不抑制呼吸，不但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，其特點(diǎn)是治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，也無致平滑肌痙