醫(yī)學(xué)專題—第二十四章利尿藥和脫水藥課件

1、醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥第二十四章第二十四章 利尿藥利尿藥 (Diuretics) 及及脫水脫水(tu shu)藥藥(滲透性利尿藥滲透性利尿藥)(Dehydrants or Osmotic diuretics)第一頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥第一節(jié)利尿藥第一節(jié)利尿藥n定義：定義：指作用于腎臟，能促進水、電解質(zhì)的排指作用于腎臟，能促進水、電解質(zhì)的排 泄，使尿量增加的藥物泄，使尿量增加的藥物(yow)。n簡介：簡介：n早期利尿藥：早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差n有機汞制劑：有機汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大撒利汞、汞羅茶堿等，毒

2、性大n噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥(50年代年代)和和髓利尿藥髓利尿藥(60年代年代)n留鉀利尿藥留鉀利尿藥nA1腺苷受體阻斷藥腺苷受體阻斷藥(新近新近)第二頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥85%NaHCO340%NaCl60%H2O35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTH第三頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥第四頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥H2O+CO2 H2CO3CAH+ + HCO3-HCO3- + H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑(乙酰唑胺乙酰唑胺)近曲小管吸收近曲小管吸收(xshu)機制機制(

3、頂質(zhì)膜頂質(zhì)膜)(基質(zhì)基質(zhì)(j zh)膜膜)第五頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥K+髓袢升支粗段吸收髓袢升支粗段吸收(xshu)機制機制K再循環(huán)使管腔正電再循環(huán)使管腔正電位，促使位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿藥重吸收。高效利尿藥引起引起(ynq)低低Mg2+血癥血癥(對血對血Ca 2+影響不大，影響不大，因遠曲小管重吸收增加因遠曲小管重吸收增加)K再循環(huán)再循環(huán)管腔正電位管腔正電位(din wi)10mv第六頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥遠曲小管近端吸收遠曲小管近端吸收(xshu)機制機制第七頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥遠曲小管遠

4、端和集合遠曲小管遠端和集合(jh)管吸收機制管吸收機制醛固酮醛固酮（保（保鈉排鉀）鈉排鉀）管腔負電管腔負電(fdin)位位鈉離子減少鈉離子減少第八頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥利尿藥種類利尿藥種類(zhngli)高效高效(o xio)(袢利尿袢利尿藥藥)中效中效噻嗪類噻嗪類噻嗪樣利尿藥：噻嗪樣利尿藥：低效低效呋噻米呋噻米(速尿速尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿利尿(l nio)酸酸)氫氯噻嗪氫氯噻嗪(雙氫克尿噻雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素利鈉素) 氯噻酮氯噻酮 、吲達帕胺、吲達帕胺(壽比山壽比山)留鉀利

5、尿藥留鉀利尿藥碳酸酐酶抑制劑：碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺乙酰唑胺 滲透性利尿藥滲透性利尿藥(脫水藥脫水藥)：苷露醇苷露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(安體舒通安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨氯吡咪) 第九頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥遠曲小管遠曲小管 髓袢髓袢升支升支粗段粗段近曲小管近曲小管集合集合(jh)管管(皮質(zhì)部皮質(zhì)部)集合集合(jh)管管(髓質(zhì)部髓質(zhì)部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+滲透性利尿藥滲透性利尿藥碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑噻嗪類噻嗪類利尿藥利尿藥留鉀利尿藥留鉀利尿藥袢利袢利尿藥尿藥利尿藥作用利尿藥作用

6、(zuyng)部位示意部位示意圖圖第十頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥（一）高效（一）高效(o xio)利尿藥利尿藥n代表藥：代表藥：呋塞米呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃速尿，呋喃(fnn)苯胺酸苯胺酸），依他），依他尼酸尼酸(etacrynic acid)，布美他尼，布美他尼(bumetanide)第十一頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥高效高效(o xio)利尿藥藥理作利尿藥藥理作用用n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競爭競爭Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的Cl-結(jié)結(jié)合部位，抑制合部位，抑

7、制Na+ 、Cl-重吸收，降低腎重吸收，降低腎的稀釋的稀釋(xsh)與濃縮功能，排出大量近等滲與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。溶液。n擴張血管：擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血(利尿作利尿作用出現(xiàn)之前用出現(xiàn)之前)。第十二頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥體內(nèi)體內(nèi)(t ni)過程過程n口服口服30分鐘，靜注分鐘，靜注5分鐘起效，分鐘起效，維持維持(wich)68h。n原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。出。

8、n反復(fù)給藥不易蓄積。反復(fù)給藥不易蓄積。第十三頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥高效高效(o xio)利尿藥的臨床應(yīng)利尿藥的臨床應(yīng)用用n急性肺水腫和腦水腫：急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥甘露醇高效利尿藥甘露醇n其它嚴重水腫：其它嚴重水腫：心、肝、腎性水腫心、肝、腎性水腫n急慢性腎衰竭：急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。進程。n高鈣血癥：高鈣血癥：高效利尿藥生理鹽水。高效利尿藥生理鹽水。n加速毒物排泄加速毒物排泄(pixi)：長效巴比妥類等，配合輸長效巴比妥類等，配合輸液。液。第十四頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥高效高效(o xio

9、)利尿藥不良反應(yīng)利尿藥不良反應(yīng)n水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。n高尿酸血癥：高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。n其它：其它：胃腸道癥狀胃腸道癥狀(zhngzhung)、血細胞減少，過敏、血細胞減少，過敏等。等。第十五頁

10、，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥藥物藥物(yow)相互作相互作用用n競爭競爭(jngzhng)近曲小管有機酸分泌途徑：近曲小管有機酸分泌途徑：頭孢菌頭孢菌素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時增加毒性，降低利尿）。時增加毒性，降低利尿）。n耳毒性增強：耳毒性增強：氨基苷類及第一、二代頭孢菌氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。素類。n低血鉀：低血鉀：腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌K）n競爭血漿蛋白：競爭血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。華法林、氯貝丁酯。第十六頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥常用常用(chn y

11、n)強效利尿藥作用強效利尿藥作用比較比較特點特點呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿強度利尿強度10.740擴管作用擴管作用明顯明顯明顯明顯不明顯不明顯耳毒性耳毒性中中高高低低糖耐量影響糖耐量影響較大較大較小較小較小較小第十七頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥常用藥：常用藥：n噻嗪類噻嗪類: 氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪、環(huán)戊噻嗪

12、(cyclopenthiazide)n非噻嗪類（含磺胺非噻嗪類（含磺胺(hun n)結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲達帕胺、吲達帕胺(indapamide)、美托、美托拉宗拉宗(metolazone)、奎乙宗、奎乙宗(quinithazone)第十八頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥噻嗪類利尿藥藥理作用噻嗪類利尿藥藥理作用n利利尿作用：尿作用：競爭競爭Cl-結(jié)合部位，抑制遠曲小管結(jié)合部位，抑制遠曲小管近端近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運載體轉(zhuǎn)運載體(zit)，減少，減少Na+、Cl-重吸重吸收而利尿。收而利尿。n抗利尿作用：抗利尿作用：n降壓作用：降壓作用：PD

13、E噻嗪類噻嗪類cAMP5-AMP遠曲小管水通透性遠曲小管水通透性NaCl排出排出血漿血漿(xujing)滲透壓滲透壓口渴減輕，飲水口渴減輕，飲水加壓素加壓素 第十九頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥利尿藥降壓作用利尿藥降壓作用(zuyng)的臨床應(yīng)的臨床應(yīng)用用n1948年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；n1957年氯塞嗪問世，開始應(yīng)用于高血壓；年氯塞嗪問世，開始應(yīng)用于高血壓；n氫氯塞嗪良好應(yīng)用氫氯塞嗪良好應(yīng)用30多年，一致認為利尿藥多年，一致認為利尿藥（或合并（或合并 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥藥）作為降壓首選；）作為降壓首選；n近年來

14、，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚近年來，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。第二十頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n水腫水腫(shuzhng)n原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓n尿崩癥尿崩癥n高尿鈣性腎結(jié)石高尿鈣性腎結(jié)石第二十一頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)n電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。n高尿酸血癥：

15、高尿酸血癥：（痛風者慎用）（痛風者慎用）n代謝變化：代謝變化：高血糖（糖耐量降低高血糖（糖耐量降低(jingd)）、高血）、高血脂。脂。n過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)：與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。第二十二頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥（三）留鉀利尿藥（三）留鉀利尿藥代表代表(dibio)藥：藥：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪）第二十三頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥留鉀利尿藥藥理作用留鉀利尿藥藥理作用n作用于遠曲小管后部和集合管作用于遠

16、曲小管后部和集合管n保鉀排鈉：保鉀排鈉：n螺內(nèi)酯：競爭醛固酮螺內(nèi)酯：競爭醛固酮 Na+- K+交換交換。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+ 再再吸收吸收(xshu)管腔負電位管腔負電位K+分泌分泌 。第二十四頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥留鉀利尿藥臨床留鉀利尿藥臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n水腫：水腫：與低鉀有關(guān)與低鉀有關(guān)(yugun)的（肝性水腫、的（肝性水腫、排鉀利尿藥）排鉀利尿藥）n慢性心衰慢性心衰：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯第二十五頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥（四）碳酸酐酶抑制（四）碳酸酐酶抑制(yzh)藥藥代表代表(di

17、bio)藥：藥：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫醋唑磺胺醋唑磺胺(diamox)第二十六頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺n臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：(磺胺類似物磺胺類似物)n過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)n其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等第二十七頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥第二節(jié)第二節(jié)脫水脫水(tu shu)藥藥常用藥：常用藥：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山

18、梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）第二十八頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥脫水脫水(tu shu)藥特點藥特點n靜注后不易靜注后不易(b y)透過毛細血管進入組織；透過毛細血管進入組織；n易經(jīng)腎小球濾過；易經(jīng)腎小球濾過；n不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收；n在體內(nèi)不被代謝。在體內(nèi)不被代謝。第二十九頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥甘露醇藥理作用甘露醇藥理作用n脫水作用：脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。提高血漿滲透壓，組織脫水。n利尿作用：利尿作用：n增加血容量和腎小球濾過率增加血容量和腎小球濾過率n減少減少(jinsho)NaCl再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收水再吸收n擴張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)滲擴張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)滲透壓。透壓。第三十頁，共三十四頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章利尿藥和脫水藥甘露醇臨床甘露醇臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n腦水腫、青光眼腦水腫、青光眼n急性急性(jxng)腎功衰（尤其是預(yù)防）腎功衰（尤其是預(yù)防）第三十一頁，共三