醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—第二十七章-抗心絞痛藥課件

1、第二十七章 抗心絞痛藥 掌握硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制、臨床(ln chun)應(yīng)用、不良反應(yīng)及耐受性；熟悉擴(kuò)血管機(jī)制； 掌握受體阻斷藥抗心絞痛的機(jī)制及應(yīng)用，普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)點(diǎn)、依據(jù)及注意事項(xiàng)； 掌握鈣拮抗藥抗心絞痛的機(jī)制及硝苯地平，維拉帕米及地爾硫卓抗心絞痛的選用及能否與受體阻斷劑合用。 了解其他抗心絞痛藥卡維地洛等的特點(diǎn)。1第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 第二十七章第二十七章 抗心絞痛抗心絞痛 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(i sh) 心絞痛（angina pectoris）是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的。心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征 其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢(shngz

2、h)放散。 心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死 故應(yīng)采取有效的治療措施及時(shí)緩解心絞痛。2第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)”，臨床上將心絞痛分為以下三種類(lèi)型：勞累(loli)性心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛、 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛；自發(fā)性心絞痛 多發(fā)生(fshng)于安靜狀態(tài)： 臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、 變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）、 中間綜合征和梗死后心絞痛；混合性心絞痛 臨床常將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心心絞痛 稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。3第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 心肌(xnj)的氧供取決于動(dòng)、靜脈的氧分壓差及冠狀動(dòng)脈的血流量。 正常情

3、況下，心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的6575，已接近于極限 因而，增加氧供應(yīng)主要依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量。 生理情況下冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力 動(dòng)脈粥樣硬化冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備能力下降， 因此降低心肌組織對(duì)氧的需求量即成為治療心絞痛的另一主要措施。 4第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。 決定心肌耗氧量的主要因素 心室壁張力 心率 心室收縮力 臨床上將影響耗氧量的主要因素簡(jiǎn)化為: 三項(xiàng)乘積(chngj): 收縮壓X心率X左心室射血時(shí)間 或二項(xiàng)乘積: 收縮壓收縮壓X X心率心率 作為粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)。5第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。6第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。 從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見(jiàn)降低心肌(xnj)耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善

4、冠脈供血 是緩解心絞痛的主要治療對(duì)策。是緩解心絞痛的主要治療對(duì)策。7第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素 抗血小板藥、 抗血栓藥， 也有助于心絞痛的防治。也有助于心絞痛的防治。8第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。 第二節(jié) 硝酸酯類(lèi) 本類(lèi)藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶 性高，分子中的一ONO2是發(fā)揮療效的 關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。 本類(lèi)藥物中以硝酸甘油最常用。 此外(cwi)還有硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯 戊四硝酯等9第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝硝 酸酸 甘甘 油油 （ nitroglycerin） 是硝酸酯類(lèi)的代表藥，用于治療心絞痛已有一百多年的歷史

5、， 具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是防治心絞痛最常用(chn yn)的藥物。 10第十頁(yè)，共三十六頁(yè)?！倔w內(nèi)(t ni)過(guò)程】 口服因受首關(guān)效應(yīng)首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用(lyng)度僅為 8，故臨床上不口服用藥。 因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，療效持續(xù)2O3Omin，t1/2為24min。11第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)?！舅幚碜饔谩?基本作用是松弛平滑肌松弛平滑肌，但對(duì)不同組織器官的選擇性有差別,以對(duì)血管血管(xugun)平滑肌平滑肌的作用最顯著。12第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。 1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈血管 回心血量 心臟的前負(fù)荷 心腔容積 心室內(nèi)壓 心室壁張力 心肌耗

6、氧量 舒張動(dòng)脈血管 心臟的射血阻力(zl) 左室內(nèi)壓和心室壁張力 心肌耗氧量13第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)，增加缺血區(qū)血液灌注14第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。3降低左室充盈(chngyng)壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性 硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓； 擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而(cng r)增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓， 有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。15第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。4保護(hù)(boh)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 硝酸甘油釋放NO， 促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（ calcitonin gene

7、related peptide， CGRP）等物質(zhì)生成與釋放。 這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接(zhji)保護(hù)作用。16第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝酸甘油不僅 保護(hù)心肌， 減輕缺血損傷(snshng)， 縮小心肌梗死范圍， 改善左室重構(gòu)， 還能增強(qiáng) 缺血心肌的電穩(wěn)定性， 提高室顫閾， 消除折返， 改善房室傳導(dǎo)17第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。 【作用(zuyng)機(jī)制】 硝酸甘油作為一氧化氮（ nitric oxide,NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。前藥18第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝酸甘油又硝酸甘油又不依賴(lài)于血管內(nèi)皮細(xì)胞不依賴(lài)于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此因此(ync)在內(nèi)皮有病變的血

8、管仍可發(fā)在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)揮作用。揮作用。 硝酸甘油擴(kuò)血管作用中還有硝酸甘油擴(kuò)血管作用中還有PGI2和和細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與。細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與。 此外，硝酸甘油通過(guò)產(chǎn)生此外，硝酸甘油通過(guò)產(chǎn)生NO而抑而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療心病的治療19第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。20第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)?！九R床【臨床(ln chun)應(yīng)用】應(yīng)用】 舌下含服能迅速緩解各種類(lèi)型心絞痛。 在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。 對(duì)急性心肌梗死者，多靜脈給藥，不僅能降低心肌耗氧量、增加(zngji)缺血區(qū)供血，還可抑制血小板聚集和粘附，從而縮小梗死范圍21第二十一

9、頁(yè)，共三十六頁(yè)。 可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。 還可舒張(shzhng)肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，用于急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者。22第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 血管舒張作用所引起血管舒張作用所引起 面頰部潮紅、皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高等。 大劑量(jling)可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥 劑量過(guò)大可使血壓過(guò)度下降(xijing)，冠狀動(dòng)脈灌注壓 過(guò)低，并可反射性增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性，耗氧量增加23第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝酸甘油用藥劑量大或反復(fù)應(yīng)用過(guò)頻易產(chǎn)生耐受性。 不同類(lèi)的硝酸酯之間存在交叉(jioch)耐

10、受性，停藥12周后耐受性可消失。 不同組織產(chǎn)生耐藥性有差異，動(dòng)脈比靜脈更易產(chǎn)生耐藥性。24第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制還不十分清楚，大體可分為兩種情況， 一種是血管(xugun)平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，有人稱(chēng)之為“血管耐受”。 （硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO 時(shí)消耗-SH， 引起-SH消耗所至） 另一種為非血管機(jī)制，也有人稱(chēng)為“偽耐受” （血壓下降引起的代償）25第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。 第三節(jié)第三節(jié) 腎上腺素受體腎上腺素受體拮抗藥拮抗藥 【抗心絞痛作用】【抗心絞痛作用】 1降低(jingd)心肌耗氧量 2改善心肌缺血區(qū)供血26第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)?！九R床【臨床(

11、ln chun)應(yīng)用】應(yīng)用】 用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感(mngn)或療效差的穩(wěn)定型心絞痛， 對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用。 對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜應(yīng)用， 對(duì)心肌梗死也有效，能縮小梗死區(qū)范圍，但因抑制心肌收縮力，故應(yīng)慎用。27第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。 有主張受體拮抗藥和硝酸酯類(lèi)合用兩藥合用可互相(h xing)取長(zhǎng)補(bǔ)短（表）28第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。第四節(jié)第四節(jié) 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 【抗心絞痛作用及機(jī)制】 通過(guò)阻滯 Ca2+通道，而產(chǎn)生(chnshng)以下作用： 1降低心肌耗氧量 2、舒張冠狀血管、增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血 區(qū) 的供血和供氧。 3減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2+超

12、負(fù)荷而保護(hù)心肌細(xì) 胞，對(duì)急性心肌梗死者，能縮小梗死范圍。 4抑制血小板聚集 5、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO的作用29第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。 【臨床應(yīng)用】 優(yōu)點(diǎn)如下： 有松弛支氣管平滑肌作用，故更適合心肌 缺血伴支氣管哮喘者； 有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證。 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死等也有效。 抑制(yzh)心肌作用較弱，因而較少誘發(fā)心衰； 適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者30第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。 硝苯地平（心痛定） 對(duì)變異型心絞痛最有效， 對(duì)伴高血壓患者尤為適用(shyng)。 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效， 可與受體拮抗藥合用，增加療效31第三十一頁(yè)，共

13、三十六頁(yè)。 維拉帕米 對(duì)變異型心絞痛多不單獨(dú)應(yīng)用本藥。 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效， 與受體拮抗藥合用起協(xié)同作用(zuyng)， 但兩藥合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo) 系統(tǒng)，故合用要慎重。 對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或明顯房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者應(yīng)禁用32第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。地爾硫卓地爾硫卓 對(duì)變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用， 其作用強(qiáng)度介于(ji y)上述兩藥之間。33第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第五節(jié)第五節(jié) 其他其他(qt)抗心絞痛藥抗心絞痛藥卡維地洛阻斷(z dun) 、1、 2 受體抗氧化作用用于心絞痛心功能不全和高血壓 34第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。尼可地爾（尼可地爾（nicorandil）釋放NO增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成的作用激活k+通道,促進(jìn)k+外流使細(xì)膜超極化抑制Ca2+內(nèi)流松弛(sn ch)血管平滑肌主要適用于變異性心絞痛35第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)第二十七章 抗心絞痛藥。因