醫(yī)學(xué)專題—膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識課件

1、2017膽管良性狹窄膽管良性狹窄(xizhi)內(nèi)鏡處理亞太共內(nèi)鏡處理亞太共識識第一頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識共識(n sh)制定背景良性膽道狹窄（benign biliary stricture，BBS）的主要治療目標是緩解膽道梗阻、保持長期膽管通暢及維護肝臟功能。內(nèi)鏡下治療已成為大多數(shù)BBS的一線(yxin)治療方法，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）擴張膽管狹窄段并聯(lián)合膽道支架置入治療可起到較好的膽道引流效果。內(nèi)鏡下干預(yù)的有效性、治療成功率及后果與BBS的特異病因、是否選用了恰當?shù)膬?nèi)鏡治療技術(shù)、附件和支架有關(guān)；一些新技術(shù)也被開發(fā)出來以進一步提高內(nèi)鏡治療的療效。為此，

2、亞太ERCP聯(lián)盟（APEC）制訂了這一共識意見與指南（以下簡稱為“共識意見”），旨在為BBS的內(nèi)鏡下處理提供更好的臨床決策支持并規(guī)范相關(guān)的內(nèi)鏡診療技術(shù)。第二頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識內(nèi)容(nirng) 診斷 治療原則(yunz) 共識細則第三頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識病因?qū)W1.BBS的病因眾多，最常見的是外科術(shù)后膽管損傷與慢性炎性狹窄的病因眾多，最常見的是外科術(shù)后膽管損傷與慢性炎性狹窄（2+，B）。BBS的病因不同，常由膽道外科術(shù)后損傷、慢性胰腺炎和慢性膽管病變(bngbin)（如原發(fā)性或繼發(fā)性硬化性膽管炎等）所引起。第四頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)

3、專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識第五頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識診斷(zhndun)（2）BBS的診斷需慎重結(jié)合的診斷需慎重結(jié)合(jih)病史回顧、斷層影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查病史回顧、斷層影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行綜合判斷，推薦行膽管細胞學(xué)檢查或活組織檢查并結(jié)合結(jié)果進行綜合判斷，推薦行膽管細胞學(xué)檢查或活組織檢查并結(jié)合(jih)長期臨床隨訪加以確診（，）。長期臨床隨訪加以確診（，）。第六頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識確診需要(xyo)結(jié)合病史回顧、實驗室檢查、腹部斷層影像學(xué)檢查及其他先進的膽管影像檢查技術(shù)。詳盡的病史回顧有助于對膽管狹窄的鑒別診斷。斷層影像學(xué)

4、檢查與超聲內(nèi)鏡是膽道狹窄首選的初診檢查方法，而ERCP下組織獲取和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針抽吸活組織檢查是唯一可提供細胞組織學(xué)診斷的途徑。ERCP膽管細胞刷檢和（或）經(jīng)乳頭膽管活組織檢查診斷膽道狹窄的特異度較高，而敏感度卻較低。第七頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識當刷檢細胞學(xué)檢查和經(jīng)乳頭膽管活組織檢查結(jié)果不明確時，需應(yīng)用其他技術(shù)（包括熒光原位雜交、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針抽吸活組織檢查、膽管內(nèi)超聲、經(jīng)口膽道鏡和共聚焦顯微內(nèi)鏡等）以提高診斷率。另外，還需要臨床隨訪至少個月以上(yshng)且無惡性進展證據(jù)以支持良性狹窄的診斷。第八頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（）（

5、）ERCP術(shù)前需行非侵入性影像術(shù)前需行非侵入性影像(yn xin)檢查檢查MRCP和和CT，其可在其可在ERCP術(shù)前提供有用的診療路徑及明確診療計劃（術(shù)前提供有用的診療路徑及明確診療計劃（+，）。）。第九頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識MRCP作為一種非侵入性檢查方法，能提供如同膽管造影一樣的高質(zhì)量膽管成像，已被越來越多地應(yīng)用(yngyng)于膽道狹窄的ERCP術(shù)前評估。BBS在MRCP上通常表現(xiàn)為規(guī)則、對稱的短節(jié)段性狹窄，而惡性狹窄通常表現(xiàn)為不規(guī)則、非對稱的長節(jié)段性狹窄（尤其14mm時）。薈萃分析表明MRCP評估肝移植術(shù)后膽道狹窄具有較高的敏感度和特異度。第十頁，共三十九

6、頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識內(nèi)鏡治療(zhlio)的作用（4）對于大多數(shù)內(nèi)鏡可到達十二指腸主乳頭的）對于大多數(shù)內(nèi)鏡可到達十二指腸主乳頭的BBS患者患者(hunzh)而言，而言，ERCP是首選的介入治療方法（，）。是首選的介入治療方法（，）。第十一頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識長期隨訪研究顯示內(nèi)鏡治療BBS安全、有效、微創(chuàng)且可重復(fù)進行，在大多數(shù)BBS中是緩解膽道梗阻的首選治療方案。標準的內(nèi)鏡治療技術(shù)包括采用氣囊或探條擴張狹窄段膽管并繼以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更換，療程長達12個月以維持(wich)膽管通暢。全覆膜自膨脹式金屬支架（FCSEMS）的安全

7、性和成功率高、置入方便且內(nèi)鏡治療次數(shù)較少。第十二頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識經(jīng)皮膽道介入(jir)適用于手術(shù)后胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變或內(nèi)鏡無法到達十二指腸乳頭（如RouXen胃旁路手術(shù)和膽腸吻合術(shù)史者）而無法行內(nèi)鏡治療者;手術(shù)治療則可用于膽管完全截斷或內(nèi)鏡和經(jīng)皮介入失敗者。第十三頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識術(shù)前準備(zhnbi)（）術(shù)前預(yù)防性抗生素治療應(yīng)有選擇的用于部分患者，如復(fù)（）術(shù)前預(yù)防性抗生素治療應(yīng)有選擇的用于部分患者，如復(fù)雜的肝門部膽管雜的肝門部膽管(dngun)狹窄、肝移植術(shù)后和原發(fā)性硬化性膽管狹窄、肝移植術(shù)后和原發(fā)性硬化性膽管(dngun)

8、炎（炎（PSC）患者（，）。）患者（，）。第十四頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識早期一篇納入了項RCT研究的薈萃分析顯示，ERCP術(shù)前預(yù)防性抗生素治療并不能顯著降低膽管炎和菌血癥的發(fā)生率。不推薦于ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。膽管引流不完全與ERCP術(shù)后感染風(fēng)險的增加相關(guān)，常見于存在復(fù)雜(fz)的、膽管多發(fā)性狹窄的情況下（如肝移植術(shù)后膽道狹窄和PSC）。由于長時間的器械交換操作（如刷檢細胞學(xué)、活組織檢查、氣囊擴張、膽道鏡和膽管內(nèi)超聲檢查），PSC患者較非PSC患者ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率更高。第十五頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識對膽道梗阻進行充分引流是

9、降低(jingd)ERCP術(shù)后膽管炎的根本。因而，對膽道梗阻且預(yù)期膽管引流不充分者推薦預(yù)防性抗生素治療；抗菌譜應(yīng)覆蓋膽道菌群，如腸道革蘭陰性菌、腸球菌和假單胞菌。第十六頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識膽管(dngun)插管（6）以導(dǎo)絲超選并通過膽管狹窄需要內(nèi)鏡操作醫(yī)師及其助）以導(dǎo)絲超選并通過膽管狹窄需要內(nèi)鏡操作醫(yī)師及其助手具備手具備(jbi)一定的操作技巧并選用合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲（，一定的操作技巧并選用合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲（，）。）。第十七頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識在嘗試以導(dǎo)絲通過狹窄段時最常用的仍然(rngrn)是標準的0.035英寸親水導(dǎo)絲;對嚴重和

10、復(fù)雜的膽管狹窄則可能需選用直徑更細、操作性更佳（如0.025、0.021和0.018英寸）、先端部成角或直頭的導(dǎo)絲；輔助方法：如球囊充盈后拖曳法、Spyglass膽道鏡輔助的導(dǎo)絲插入法。第十八頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識狹窄(xizhi)擴張（7）在處理嚴重的）在處理嚴重的BBS時常需要以柱狀氣囊時常需要以柱狀氣囊(qnng)或探條逐級遞或探條逐級遞增式擴張，但在膽管外科術(shù)后早期階段行擴張時應(yīng)極其謹慎增式擴張，但在膽管外科術(shù)后早期階段行擴張時應(yīng)極其謹慎（，）。（，）。第十九頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識擴張氣囊在線透視及導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于狹窄段后，建議

11、維持充分擴張30-60S或直至線透視下狹窄段的腰部消失。對膽管外科術(shù)后早期（周以內(nèi)(y ni)）出現(xiàn)的膽管狹窄應(yīng)避免行強力擴張以減少膽管撕裂和繼發(fā)膽漏的風(fēng)險。第二十頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（8）BBS單行柱狀氣囊擴張而不繼以后續(xù)支架單行柱狀氣囊擴張而不繼以后續(xù)支架(zhji)置入治療與置入治療與狹窄的高復(fù)發(fā)率相關(guān)（，）。狹窄的高復(fù)發(fā)率相關(guān)（，）。第二十一頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識支架(zhji)置入（9）并列放置多根塑料支架最長至年、采用逐次遞增置入的支架）并列放置多根塑料支架最長至年、采用逐次遞增置入的支架數(shù)量或一次性置入盡可能多數(shù)量的支

12、架，已成為目前大多數(shù)數(shù)量或一次性置入盡可能多數(shù)量的支架，已成為目前大多數(shù)BBS的標的標準治療準治療(zhlio)方案（，）方案（，）。適用于非肝門部的肝外膽管良性狹窄、內(nèi)鏡能到達十二指腸乳頭且愿意接受多次內(nèi)鏡治療的患者。第二十二頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（10）非覆膜自膨脹式金屬支架不應(yīng)被用于治療）非覆膜自膨脹式金屬支架不應(yīng)被用于治療BBS或不明性質(zhì)的或不明性質(zhì)的膽道狹窄（，）。膽道狹窄（，）。相較于FCSEMS而言，非覆膜或部分覆膜自膨脹式金屬支架在放置一定時間后，活性組織可通過網(wǎng)眼長入支架腔內(nèi)并可能(knng)導(dǎo)致支架被包埋，從而使其無法經(jīng)內(nèi)鏡下拔除；不推薦應(yīng)用非

13、覆膜自膨脹式金屬支架治療BBS或不明性質(zhì)的膽道狹窄。第二十三頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（11）在）在BBS（如肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄）的治療中，置入（如肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄）的治療中，置入FCSEMS與置入多根塑料支架相比，療效相似，但所需的治療次數(shù)更與置入多根塑料支架相比，療效相似，但所需的治療次數(shù)更少，支架所需留置的時間更短（，）。少，支架所需留置的時間更短（，）。由于肝門部狹窄對內(nèi)鏡下支架治療的反應(yīng)相對較差，且覆膜自膨脹式金屬支架越過肝門部膽管分叉時可能會妨礙未置入支架的對側(cè)膽管的引流，故建議覆膜自膨脹式金屬支架僅適用于非肝門部BBS。最近發(fā)表的研究(yn

14、ji)結(jié)果顯示在肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄中置入FCSEMS約個月可達到理想的療效，而慢性胰腺炎或膽囊切除術(shù)后引起的膽管狹窄則支架需要留置的時間更長。第二十四頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（12）為提高）為提高FCSEMS的療效，應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防支架移位的療效，應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防支架移位（，）。（，）。研究顯示FCSEMS內(nèi)置入雙豬尾塑料支架進行錨定，相對(xingdu)于單純置入FCSEMS而言是一種簡單、安全、有效的治療策略，可顯著降低支架移位率并延長支架在位時間。第二十五頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識經(jīng)皮介入(jir)（13）ERCP失敗后

15、需采用經(jīng)皮膽管穿刺行失敗后需采用經(jīng)皮膽管穿刺行“對接對接”技術(shù)或胃腸改道技術(shù)或胃腸改道術(shù)后內(nèi)鏡無法到達十二指腸乳頭時，經(jīng)皮膽道引流可能是有用的方術(shù)后內(nèi)鏡無法到達十二指腸乳頭時，經(jīng)皮膽道引流可能是有用的方法（，）。法（，）。適用于胃流出道梗阻、十二指腸支架在位或手術(shù)(shush)解剖結(jié)構(gòu)改變者（如RouXenY肝空腸吻合術(shù)），內(nèi)鏡常無法到達主乳頭。第二十六頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識外科手術(shù)（14）在膽管完全截斷或被結(jié)扎而）在膽管完全截斷或被結(jié)扎而ERCP治療失敗的部分病例中，治療失敗的部分病例中，外科手術(shù)是一種有效的治療選擇（，）。外科手術(shù)是一種有效的治療選擇（，）。當

16、膽道完全梗阻或被結(jié)扎時，內(nèi)鏡或經(jīng)皮治療不能有效地重建生理性膽汁引流，需采用手術(shù)進行修復(fù)。手術(shù)干預(yù)亦適用于內(nèi)鏡處理無效的或難治性BBS患者，尤其是慢性胰腺炎或肝移植術(shù)后非吻合口狹窄者。一項前瞻性的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎伴胰頭實質(zhì)鈣化(gihu)者采用標準內(nèi)鏡治療的失敗風(fēng)險較其他慢性胰腺炎患者增加了17倍。第二十七頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識創(chuàng)新(chungxn)技術(shù)（15）一些）一些(yxi)新技術(shù)（如磁鐵壓迫膽管再通術(shù)、膽管射頻消融新技術(shù)（如磁鐵壓迫膽管再通術(shù)、膽管射頻消融術(shù)和膽管內(nèi)生物可降解支架置入術(shù)）在部分經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮介術(shù)和膽管內(nèi)生物可降解支架置入術(shù)）在部分經(jīng)

17、傳統(tǒng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療失敗者中可能具有潛在的應(yīng)用價值（，）。入治療失敗者中可能具有潛在的應(yīng)用價值（，）。第二十八頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識特殊病因(bngyn)導(dǎo)致的BBS 肝移植術(shù)后（16）ERCP治療是膽管吻合口狹窄和局灶性非吻合口膽管狹治療是膽管吻合口狹窄和局灶性非吻合口膽管狹窄患者的一線治療方法，盡早采取內(nèi)鏡下治療效果窄患者的一線治療方法，盡早采取內(nèi)鏡下治療效果(xiogu)更更佳（，）。佳（，）。局灶性非吻合口膽管狹窄位于吻合口近端至少5mm以上，特征性地表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄，常反復(fù)形成膽泥或膽栓。相對于較早期發(fā)生的局灶性非吻合口膽管狹窄（肝移植術(shù)后年

18、內(nèi)發(fā)生），遲發(fā)性局灶性非吻合口膽管狹窄（肝移植術(shù)后超過年發(fā)生的）更多見于外周膽管分支。第二十九頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識外科手術(shù)損傷(snshng)（17）內(nèi)鏡下膽道支架置入是治療外科術(shù)后膽管狹窄的有效）內(nèi)鏡下膽道支架置入是治療外科術(shù)后膽管狹窄的有效(yuxio)方法，遠期療效滿意且與外科修復(fù)的療效具有可比性方法，遠期療效滿意且與外科修復(fù)的療效具有可比性（，）。（，）。內(nèi)鏡下行膽管狹窄擴張、繼以置入多根大管徑塑料支架（每個月更換次直至年）已成為一種手術(shù)的替代療法。第三十頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識慢性(mn xng)胰腺炎（18）采用）采用FC

19、SEMS治療慢性胰腺炎相關(guān)性治療慢性胰腺炎相關(guān)性BBS可獲得較好的狹窄可獲得較好的狹窄緩解率（，）。緩解率（，）。內(nèi)鏡下治療慢性胰腺炎相關(guān)性膽總管狹窄較治療其他類型的BBS更為困難，尤其當存在慢性胰腺炎合并胰腺組織鈣化時。膽管內(nèi)多根塑料支架置入被推薦用于解除膽道梗阻，而覆膜自膨脹(png zhng)式金屬支架由于其直徑較大，治療所需次數(shù)更少而越來越多地被應(yīng)用于治療慢性胰腺炎相關(guān)性遠端膽管狹窄。第三十一頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)（19）在）在PSC患者中，對良性狹窄與膽管癌進行鑒別診斷極為患者中，對良性狹窄與膽管癌進行鑒別診斷極為重要但具有挑

20、戰(zhàn)性（，）重要但具有挑戰(zhàn)性（，）PSC是膽管癌的危險因素之一。薈萃分析顯示，在PSC患者中內(nèi)鏡下膽管細胞刷檢發(fā)現(xiàn)膽管癌的特異度高達97，但敏感度僅為43；膽道鏡下活組織檢查、刷檢細胞學(xué)的原位熒光雜交檢測和探頭式的共聚焦激光顯微(xin wi)內(nèi)鏡已被應(yīng)用于臨床，可能會提高膽管惡性病變的診斷敏感度。第三十二頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識（20）對有癥狀的且存在膽管主要節(jié)段狹窄的）對有癥狀的且存在膽管主要節(jié)段狹窄的PSC患者，建議行患者，建議行ERCP 膽管狹窄柱狀氣囊或探條擴張治療，也可同時行短期支架置入膽管狹窄柱狀氣囊或探條擴張治療，也可同時行短期支架置入治療（，）。治療

21、（，）。PSC特征性地表現(xiàn)為膽管進行性纖維化改變伴膽管多發(fā)性狹窄，可導(dǎo)致(dozh)黃疸、膽管炎、肝功能惡化和長期生存率降低。越來越多的證據(jù)支持對有癥狀的PSC患者行內(nèi)鏡治療可有效解除梗阻并維護肝功能。有限的研究數(shù)據(jù)提示，PSC患者經(jīng)內(nèi)鏡下對膽管主要節(jié)段狹窄行重復(fù)治療后其生存期要長于預(yù)期。第三十三頁，共三十九頁。醫(yī)學(xué)專題膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識IgG4相關(guān)(xinggun)硬化性膽管炎（21）對）對I gG4相關(guān)性膽管狹窄患者而言，相關(guān)性膽管狹窄患者而言，ERCP膽道支架置入術(shù)膽道支架置入術(shù)可能是非必須的，除非出現(xiàn)嚴重的梗阻性黃疸或急性膽管炎可能是非必須的，除非出現(xiàn)嚴重的梗阻性黃疸或急性膽管炎（，）。（，）。對已確診或高度懷疑IgG 4相關(guān)硬化性膽管炎的患者而言，皮質(zhì)(pzh)類固醇是目前主要的治療用藥且在多數(shù)患者中達到了較好的療效，免