四飲(痰飲、懸飲、溢飲、支飲)辨治

1、痰飲辨治      漢代張仲景在他所著的金匱要略一書中有專門講痰飲的一篇，方證詳細，切乎實用。今就其辨治情況簡介如下：     一、 痰飲的涵義     痰飲之名，有廣義與狹義之分：廣義之痰飲，為痰涎水飲之總稱。金匱作為篇名，包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四個內(nèi)容，原文如下： 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。 問曰：四飲何以為異？ 師曰：1、其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；2、飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；3、飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼

2、痛重，謂之溢飲；4、咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。 即現(xiàn)代臨床所見的胸水、慢支、哮喘、胃中水飲等病。狹義之痰飲原為四飲之一，即“水停心下，轆轆有聲者”。后世臨床又作為久咳痰喘的通俗名稱(實為原書中的支飲)。以上是名義的區(qū)別。     在中醫(yī)診斷學中，對痰飲二字又作為辨證方法用：咳唾之粘液，稠而厚者為痰，清而稀者為飲。根據(jù)痰液的稠與稀可以分辨邪正相爭的盛衰情況。醫(yī)宗金鑒云：陽盛煎灼成痰，陰盛凝蓄為飲?！标柺闊?，陰盛為寒。熱痰、寒痰之分，與此意義相近。痰從火化宜清，飲從寒化宜溫。急性炎癥多熱痰，稠厚色黃，治宜清火化痰。慢性炎癥多寒飲，清稀色白，治宜溫陽化

3、飲。稠與稀反映抗病能力的強與弱，黃與白反映熱化程度的快與慢，治各不同。      二、 病因病機     金匱所列四飲的病因病機很復雜。簡括而言之：外因冒雨受寒，先傷體表衛(wèi)外之陽氣，進而影響肺氣宣肅失常，以致不能通調(diào)水液，聚而成痰。又因飲水過多，或者過食生冷，中焦陽氣被遏，脾胃健運失常，飲食少，不能輸布精微，濕阻而成飲。如果久病衰老，腎陽不足，對水飲的蒸化分利失司，可形成腫滿。諸家們概括為：其本在腎，其標在肺，其制在脾。三者之間，尤其是脾陽居中，脾陽不振，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，三焦通道失常，發(fā)為痰飲喘腫。 &#

4、160;   原文云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！边@在日常生活體驗中確是可以覺察到的。     圣濟總錄云：“三焦者，水谷之道路，氣化之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液行入于經(jīng)脈，化而為血，灌溉全身。三焦氣澀，脈道不利，水飲停滯，聚為痰飲?！?1、外感寒濕，肺脾受損，水濕停積成飲。 2、飲食不當，脾失運化，水濕停積成飲。 3、勞欲所傷，脾腎陽虛，水濕停積成飲。        病機：     

5、60; 肺脾腎三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機，三臟中又以脾失運化首當其沖；病性陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。        病位： 飲留胃腸痰飲 飲流脅下懸飲 飲流肢體溢飲 聚于胸肺支飲  三、辨證要點     1.辨寒、熱、虛、實：急性發(fā)作期會有熱證。飲邪留于胸脅，或積水胃腸，可見實證。久病年老體衰多見虛證、寒證。     2.辨飲邪去留：       (1)從嘔與渴測知：嘔為飲邪欲去之象

6、；渴為陽復之機；不渴則為飲邪留而不去。        (2)測心下有無堅滿？心下堅為邪實，滿為飲邪積聚。如無心下堅滿之征，則為水飲之邪并未留聚。亦可憑此分辨虛實。        (3)測背部有無寒冷感？久病痰飲喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一處，此為胸陽不振，故病人常欲著厚衣。        以上口不渴、心下堅滿為留飲之征。背部寒冷為伏飲之候。“留”與“伏”二字指深久、頑固而言。    

7、0;  3.辨脈象：四飲之脈象以弦(滑)、沉脈為主。喘急多弦滑脈。腫滿多見沉脈。心、脾、腎陽虛，多見沉微脈。   4.診斷依據(jù)：應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。 痰飲：心下痞滿，嘔吐清水毯涎，胃腸瀝瀝有聲，形體消瘦，屬停留胃腸。 懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。 溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而汗不出，或伴有咳喘，屬飲流肢體。 支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。     臨床必須以脈診、舌象和其它癥狀綜合進行判斷。例如陽虛水飲證會見到沉微脈，又伴舌質(zhì)胖淡、舌苔白膩者，治當以溫

8、陽化水飲為主。 5病癥鑒別：  懸飲與胸痹  溢飲與風水證  支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病 1.懸飲和胸痹的鑒別  兩者均有胸痛。  胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；  懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，脅間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。   2.溢飲與風水證的鑒別  水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬

9、表虛，與溢飲有異。 3.支飲、伏飲與肺脹、喘病、哮病的鑒別  均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。  肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；  喘病是多種急慢性疾病的重要主癥；  哮病是呈反復發(fā)作的一個獨立疾??；  支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；  伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。  上述病證發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，其間亦有一定聯(lián)系，如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘病的肺寒、痰飲兩證，常具支飲特點；哮證屬于伏飲范圍。      四、治療原則   

10、0; 1.病痰飲者， 當以溫藥和之。水飲屬于陰邪，受寒則凝，得溫則行，故以溫化為原則。水飲之邪與人體的陽氣關(guān)系非常密切，而且互為影響。水飲之邪盛，則陽氣被遏；反過來，陽氣虛者則水飲之邪難化。故溫陽氣化水飲之法，是邪正雙關(guān)的。     2.病溢飲者， 當發(fā)其汗。溢飲證溢散于四肢，用汗法可以發(fā)散之。     3.短氣有微飲， 當從小便利之。水飲之邪從小便中利之，為最捷徑之法。     上半身腫，汗以發(fā)之；下半身腫，從小便利之。這是常規(guī)。發(fā)汗用溫衛(wèi)陽之法使水飲之邪外散，利尿用溫腎陽法使水飲之邪下泄?；碉嬇c治水

11、腫有相通之處。      五、四飲證治     金匱有四飲之分，是根據(jù)發(fā)病部位進行歸納的。 1、發(fā)于胃腸者，稱為痰飲。 2、發(fā)于胸脅者，稱為懸飲。 3、淫溢于四肢者，稱為溢飲。 4、發(fā)于心肺者，稱為支飲。      所見證候不同，方治各異。     1.痰飲水飲停于胃中，嘔吐清水，脘部可聞及振水音，胸脅支滿，目眩。甚則少腹拘急，小便不利，脈弦滑，舌苔膩。證屬水飲內(nèi)停，脾腎陽虛。治宜溫陽化飲法，以苓桂術(shù)甘湯為主方。按：方用桂枝、甘草溫振心陽，茯苓、

12、白術(shù)健脾滲濕。桂枝配白術(shù)亦可溫脾陽，桂枝配茯苓能通陽利水。此為“治痰飲以溫藥和之”的基礎(chǔ)方。嘔吐、眩悸，加半夏、生姜。如果飲邪留于胃腸，心下堅滿，瀉后反快，繼而復滿者，選用甘遂半夏湯(甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜)。若腸中轆轆有聲，腹?jié)M，口干舌燥者，選用己椒藶黃丸(防己、椒目、葶藶子、大黃)以攻之，使水飲之邪前后分消。     2.懸飲水飲流于胸脅，咳唾引痛，氣短息促，有時只能偏臥一側(cè)，脈沉弦，舌苔薄白者，證屬水停胸脅，上迫肺氣。治宜峻下逐水法。選用十棗湯攻之。     按：方用大戟、甘遂、芫花三味為末吞服，有峻下逐水之功。配以大棗使

13、水下不傷正氣，作為方名，意即在此。后世多用控涎丹即于此方中去芫花，加白芥子而成，逐水之力稍緩，消炎化痰之力加強，同為一法。     3.溢飲干嘔不渴，飲溢四肢，身體疼重，無汗惡寒，甚至浮腫，咳唾白沫痰，脈弦緊，舌苔白者。證屬水飲內(nèi)停，加之風寒之邪外襲。治宜宣散風寒外邪，溫化水飲法。選用小青龍湯為主方。     按：方用麻黃、桂枝宣散風寒外邪，桂枝配芍藥、甘草調(diào)和營衛(wèi)，干姜、半夏、細辛溫化水飲，五味子收斂肺氣，開闔兼施，為溫肺化飲之主方。不論新病、久病，有無表證，凡屬風寒束肺之咳喘都可應(yīng)用。如果有煩躁口渴者，可加石膏?；蛴么笄帻垳?麻黃

14、、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大棗)     4.支飲咳逆倚息不得臥，其形如腫，痰液清稀而白，遇寒即發(fā)，多年不愈，甚則咳唾喘滿，腰背疼痛，目泣自出，身體振動，脈弦緊，舌苔白膩。證屬寒飲內(nèi)盛，陽氣不振。治宜溫肺腎、逐水飲法。溫肺多選小青龍湯。溫腎多選腎氣丸(地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水飲配葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子、大棗)。飲邪上逆，頭暈目眩者，用澤瀉湯(澤瀉、白術(shù))。若咳嗽氣喘，有痞悶堅滿，面色黧黑者，用木防己湯(木防己、石膏、桂枝、人參)，既可溫陽補氣利水濕，又能清熱利水祛風濕，對陽氣虛而有水濕腫滿、兼發(fā)熱者可并治之。     綜觀四飲所列方劑，約有下列四大方法：     1.溫陽利水化飲法：溫脾陽用苓桂術(shù)甘湯。溫腎陽用腎氣丸。溫心陽用木防己湯。  &