肺栓塞病人的護(hù)理查房

1、內(nèi)一科護(hù)理查房記錄時(shí)間：2019年9月12日16:00地點(diǎn)：內(nèi)一科會(huì)議室主持：主查： 參加人員：題目：肺栓塞的護(hù)理查房XX護(hù)士長(zhǎng)：介紹此次查房的目的，通過(guò)此次查房我們要了解肺栓塞 病人的臨床癥狀及相關(guān)的護(hù)理措施，在以后工作中遇到這樣的病人我 們要知道如何觀察病情變化，如何對(duì)癥采取有效的護(hù)理措施，下面我 們一起學(xué)習(xí)此次的護(hù)理查房。肺栓塞(pulmonary embolism,PE )指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí) 所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征 的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時(shí),稱為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)。大多數(shù)肺栓塞由血栓

2、引起，但導(dǎo)致肺栓塞的 栓子也可以是脂肪、羊水和空氣等。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死，引起PTE的 血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT )。 PTE與DVTM一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱 為靜脈血栓栓塞癥(venothromboembolism,VTE)。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、 胸腔積液征及休克、發(fā)絹等表現(xiàn)。XXX透任護(hù)士介紹病情：病員喬XX男，63歲，漢族，主訴：咳嗽、咯痰、發(fā)熱 4+天，左側(cè) 胸痛3+天，于2019-09-0

3、6 11:39收入內(nèi)一科普通病房，于 2019-9-7 16:15病情變化轉(zhuǎn)入 RICU治療。入院體檢：T: 38c P:100 次/分 R:20 次/分 BP:126/70mmHg 氧飽和度 90% 隨機(jī)血糖 10.7mmol/Lc現(xiàn)病史：入院前4+天患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽、咯白色粘痰，量多、 不易咯出，發(fā)熱（最高體溫39C）,伴全身酸痛、頭暈、乏力、納 差不適，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、咯血等不適，3+天前患者出現(xiàn)左側(cè)胸 部疼痛，伴背部放射痛，疼痛呈持續(xù)性，深呼吸時(shí)感疼痛加重，活動(dòng) 后感胸悶、氣促不適，無(wú)咯血及心前區(qū)壓榨感等不適，無(wú)腹痛、腹瀉、 反酸、曖氣不適，雙下肢無(wú)水腫，故到我院行胸部CT檢

4、查，結(jié)果提示：較8月7日CT片比較：1、右肺下葉炎癥較前吸收，但不完全； 余雙肺內(nèi)病灶較前有所吸收；右肺中葉、左肺下葉纖維灶。2、右側(cè)胸膜局限性增厚，胸腔積液較前吸收?；颊咭蟮疆?dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治 療，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療3天（具體用藥不詳）后上述癥狀無(wú)明顯 好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀加重，活動(dòng)后仍感胸悶、氣促，反復(fù)間斷發(fā)熱，故到 我院門診就診，門診以“肺部感染”收入住院，患者患病以來(lái)精神、 飲食差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.48,二氧化碳分壓 22.6mmHg氧分壓62mmHgHCO3 17mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 21mmol/L,氧飽和度 90%乳酸2.75mmol/L

5、,低氧血癥；D-2聚體：1531ng/ml, C反應(yīng)蛋白 200mg/L。下肢靜脈彩超示左下肢月國(guó)靜脈栓塞，CT A危急值提示急性肺栓塞。既往史：既往有高血壓病史12+年，最高血壓170/? mmhg現(xiàn)口服“厄貝沙坦分散片 0.15gqd ， 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg qd， 控制血壓，自訴血壓控制可。9+年前診斷2 型糖尿病， 現(xiàn)規(guī)律服用瑞格列奈片 （孚來(lái)迪） 1mgtid ，鹽酸二甲雙胍緩釋片 0.5g bid 。 12 年前在馬道醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、輸血等，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳主要診斷： 1. 急性肺栓塞、左下肢深靜脈栓塞2. 右下肺

6、炎 3. 高血壓病 2 級(jí)很高危診療計(jì)劃：予重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、持續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)血壓q1h、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸痰 Prn、維生素C注射液1克iv gtt qd 抗 氧化；注射用頭抱他咤2g ivgtt q12h抗感染；注射用血栓通300mg 改善循環(huán)；注射用低分子量肝素鈉 5000IU ih q12h 抗凝，（甘舒靈R 筆 ） 重組人胰島素注射液6 單位 ih tid 控制血糖；阿托伐他汀鈣片 20mg p.o. qn 穩(wěn)定斑塊， 電腦血糖監(jiān)測(cè) （三餐前、 三餐后、 睡前） ，診療經(jīng)過(guò)： 于 9 月 8 日 11:00 行雙下肢靜脈造影、 下腔靜脈濾器置入及肺動(dòng)脈栓塞碎栓、 溶栓術(shù)， 術(shù)畢

7、安返病房， 未訴胸痛、 咯血等不適，給予 0.9%氯化鈉注射液500ml 靜滴 , 復(fù)方氯化鈉注射液500ml 靜滴，囑患者飲水約 1000ml 水化，左下肢制動(dòng)6 小時(shí)?，F(xiàn)根據(jù)病員生理、心理、社會(huì)、 文化、 精神五方面做出以下護(hù)理診斷：P1 氣體交換受損：與肺換氣功能障礙有關(guān)11 : 協(xié)助患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位12 ：為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)13 ：協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢14 ：遵醫(yī)囑給予吸氧 ，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯫：患者氧合情況差，需要持續(xù)氧氣吸入P2心輸出量減少：與心肌收縮力降低有關(guān)11. 嚴(yán)密觀察病人生命體征變化

8、、心電監(jiān)護(hù)情況12. 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min ,并限制水、鈉攝人14: 準(zhǔn)確記錄 24h 出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡15: 觀察藥物療效與毒副作用Q胸悶、心悸癥狀減輕，增加心輸出量P3: 體溫過(guò)高：與炎癥有關(guān)11: 監(jiān)測(cè)體溫變化，同時(shí)觀察呼吸、脈搏、血壓和面色;12: 降溫：體溫高達(dá)38.5 及以上，遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫 ;13: 注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分;14: 及時(shí)更換被服，保持床單元干燥、整潔，做好皮膚護(hù)理;O:炎癥得以控制，體溫暫時(shí)恢復(fù)在正常范圍.P4疼痛：與胸痛有關(guān)11: 給予患者正確體位；12: 心理疏導(dǎo)，指

9、導(dǎo)放松的技巧分散注意力；13: 保持病房環(huán)境安靜，操作時(shí)動(dòng)作輕柔；14: 適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激；15: 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；O：有效減輕患者的疼痛。P5有再栓塞的危險(xiǎn)11 ：需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3 周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。12 ： 有效制動(dòng)， 急性肺栓塞溶栓后， 下肢深靜脈血栓松動(dòng)， 極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩， 測(cè)量雙下肢腿圍， 做好記錄并交班13 ：要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力14 ：飲食指導(dǎo)：低鹽低脂清淡飲食，粗纖維，戒煙戒酒15 ：藥物指導(dǎo)：堅(jiān)

10、持按時(shí)服藥，常規(guī)服用抗凝藥物，注意復(fù)查血凝。觀察有無(wú)口腔黏膜、牙齦、皮下出血、大小便出血現(xiàn)象Q未再發(fā)生栓塞P6活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)I1: 鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng) ;I2: 根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗13: 鼓勵(lì)病人樹立信心;14: 呼吸訓(xùn)練。病情允許的情況下，指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 ;O:活動(dòng)耐力明顯改善.P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，機(jī)體的消耗增加有關(guān)11: 飲食：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份，注意喂?fàn)I的速度和溫度，

11、防止便秘、腹瀉；12: 保持口腔清潔；13: 必要時(shí)增加靜脈營(yíng)營(yíng) ;O6:患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善P8 焦慮：與疾病的發(fā)展有關(guān)11 ：理解同情患者，盡量滿足患者合理的要求12 ：幫助患者分析產(chǎn)生焦慮的原因，給與相應(yīng)的心理護(hù)理13 ：提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，提高生命的質(zhì)量14 ：耐心的回答病人提出發(fā)疑問，消除顧慮Q患者焦慮心理得以減輕P9 知識(shí)缺乏：與缺乏對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解I1 ：告知患者及其家屬疾病的病因，護(hù)理措施及預(yù)后I2 ：指導(dǎo)患者正確的飲食及合理的運(yùn)動(dòng)I3 ：讓患者了解其常用藥物的作用及副作用，及時(shí)告知Q患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解有所提高P10 潛在并發(fā)癥：出血、心跳驟停11 ：

12、心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班；12 ：定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝腎功能、血小板，并觀察皮膚及黏膜有無(wú)出血，必要時(shí)予靜脈輸血；13 ： 心跳驟停立即行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸， 并迅速通知醫(yī)生14 ：保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管15 ：備好搶救藥品，迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄O: 患者未出現(xiàn)出血及心跳驟停介紹完畢，請(qǐng)各位老師補(bǔ)充 :A 護(hù)士: 保持患者呼吸道通暢，予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)予經(jīng)口吸痰，減輕肺部感染。B 護(hù)士: 病員疾病期間胃口不好，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低，做好病員心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)肌體抵抗力，必要時(shí)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。N 護(hù)師 : 可以提

13、一個(gè)自理能力缺陷的診斷，加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者行自我護(hù)理，能力所及的事情，必要時(shí)協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、沐浴等。發(fā)燒出汗多的患者，指導(dǎo)其穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服，保持皮膚清潔。V 護(hù)師 : 肺栓塞病人的護(hù)理措施，首先如果在急性期藥讓患者絕對(duì)臥床休息，吸氧， 栓子一般都來(lái)自于下肢靜脈，所以不要讓患者下床活動(dòng)，不要去按摩患者的下肢，以免沒有脫落的血栓再次脫落，引起再次栓塞，加重病人病情。J 護(hù)師 : 使用抗凝藥物時(shí)注意觀察皮膚黏膜情況，是否有瘀斑瘀點(diǎn)，在使用抗凝藥物時(shí)與醫(yī)生做好溝通， 向病員及家屬做好健康宣教， 做口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防口腔黏膜受損。F 護(hù)士：在飲食方面要注意低鹽、低脂、清淡易消化 飲食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的發(fā)酵食物，避免引起腹脹。D護(hù)師：血壓高，遵醫(yī)囑給予降壓藥，密切觀察患者血壓情況及其藥物的不良反應(yīng)， 如有異常