重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范(完整規(guī)范)

1、重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，密切科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、 便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委及省市相關(guān)制 度規(guī)定、“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）”要求，依據(jù)相關(guān)診 療指南及規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況修訂與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病 種急診服務(wù)流程與規(guī)，重點(diǎn)病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急 性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體規(guī) 定如下：一、危重病人搶救流程二 、急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)1, 初步判斷病情 ：確定給予何種程度的搶救支持。2, 呼吸通路的階梯化管理： 建立可靠的呼吸通路和支持， 確保動(dòng)脈血SaO2> 90

2、%3, 以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立： 建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管） ，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈 （套管針） 通路。 休克患者先快速補(bǔ)液， 繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4,系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程 度。對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行X線(xiàn)、CK B超等檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善 診斷。5, 以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。 復(fù)的氧代目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過(guò)0.40 。6, 確定性救治手術(shù)： 對(duì)于臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類(lèi)方法：輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。中

3、度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)；ISS （創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）<13,治愈后可能留有功能障礙。重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡；ISS 1325。通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程： （ l-3 min完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4 h即死亡，或?yàn)l死狀。急性創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第1min內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、槎動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍；護(hù)士執(zhí)

4、行保持氣道通暢，有氣道損傷者開(kāi)放氣道；建立靜脈通道有呼吸減弱或呼吸消失者給與呼吸支持通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流 程：（l-3分鐘內(nèi)完成） A 檢查B評(píng)價(jià)解,C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷生命體征剖創(chuàng)傷；特機(jī)制和高能因素（高墜、和 意識(shí)水別是頸椎從車(chē)內(nèi)出、或同一環(huán)境平 I II 內(nèi)有死亡者）； D基礎(chǔ)情況（年齡、 心臟疾病、呼吸疾病、 糖尿病、肝硬化、病態(tài) 肥胖、妊娠等）。*1:系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。3-7 min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血。生命體征平穩(wěn) t附：CRASH PLAN每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器 或解剖部位，c

5、為心臟（cardic） , R為呼吸 （respiration） , A為月S部（abdomen）,四脊 柱（spine） , H為頭顱（head）,四骨盆 （pelvis） , L為四肢（1imb） , A為血管 （artery）,跖神經(jīng)（nerve）。生命體征不平穩(wěn)相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī) 和血型，凝血功能會(huì)診，護(hù)送入院或手術(shù)室相應(yīng)處置后決定患 者去向三、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后：1,遵守院急救與院前急救銜接接診制度及流程;2,參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；3,按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。住院期間：1，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有記錄。健康教育容：

6、（ 1）積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。（ 2）戒煙戒酒。（3）培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應(yīng)該w6g;減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。（ 4）培養(yǎng)健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉。（5）控制體重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） I : 18.524.9kg/m2 BMI=體重（kg） /身高的平方（m2。2, 24h,有血管功能評(píng)估醫(yī)囑（頸動(dòng)脈超聲、TC格）。3, 48h,阿司匹林或氯毗格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4，評(píng)價(jià)血脂水平并處理、評(píng)價(jià)吞咽功能并記錄。5，嚴(yán)重癱瘓或長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)有預(yù)防深靜脈血栓措施。6，出院時(shí)繼續(xù)規(guī)使用阿司匹林或氯吡格雷，

7、因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。7,平均住院日W 21天，平均住院費(fèi)用w 15000元（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以說(shuō)明并記錄。8， 以上各項(xiàng)相關(guān)容記錄在病程錄或出院小結(jié)中。四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程圖五、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后懷疑缺血性胸痛氣道阻塞r呼吸異常,1呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏廠清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或者插管心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后10分鐘內(nèi)停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上

8、阿司匹林100300mg嚼服硝酸甘油0.5mg （舌下含化），無(wú)效520（jg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸L 一f快速評(píng)估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，必要時(shí)完成 18導(dǎo)心電圖 簡(jiǎn)捷而有目的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖6 1ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置81ST段和T波正常或變化無(wú)意義20分鐘內(nèi)ST段抬高性心肌梗死（STEMI）101非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（

9、UA ）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）12 :輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)） 以受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI ）他汀類(lèi)不能延遲心肌再灌注治療191317胸痛發(fā)作時(shí)間V 6小時(shí)1430分鐘內(nèi)溶栓治療?入院溶栓針劑至血管的時(shí)間v30分鐘18介入治療，我院無(wú)該條件，權(quán)衡 利弊后決定是否轉(zhuǎn)院治療輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素GPn b/rn a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類(lèi)收住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：?頑固性缺血性胸痛?反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高?室性心動(dòng)過(guò)速?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?左心衰竭征象（如氣

10、緊、咯血、肺啰音）早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī) 存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療 后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生 缺血才介入治療20輔助?a療* （根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPn b/rna拮抗劑是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性2122收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：?連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)?反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST段監(jiān)護(hù)?精神應(yīng)急評(píng)估如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院90分鐘內(nèi)LBBB :左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：以受體阻滯劑：美托洛爾 6.2525mg Bid氯毗格雷：首劑300mg,此后75mg/d,連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射,后繼1

11、2U/ （kg - h）靜脈滴注；低分子肝素 30005000U皮下注射，BidGPnb/Wa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10闖/ （kg - h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10四何靜脈推注，繼以0.15 g/ （kg - min）維持48小時(shí)ACEI/ARB :卡托普利6.2550mg Tid ,氯沙坦50100mg Qd,厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類(lèi)：洛伐他汀2040mg Qn,普伐他汀1020mg Qn ,辛伐他汀2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀六、急性顱腦損傷急診服務(wù)流程與規(guī)無(wú)血腫有血腫，保 守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā) 性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、密切觀察病情變 化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預(yù)防感染6、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療7、巴比妥類(lèi)藥物治 療8、保持水電解質(zhì)平 衡9、高壓氧1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、五官 護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止 墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生 2、保持呼吸道通暢，做 好氣管切開(kāi)護(hù)理3、保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿 者做好會(huì)陰護(hù)理，防止 尿路感染4、營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼護(hù)理 5、功能鍛煉七、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程負(fù)責(zé)通知 院內(nèi)產(chǎn)科 急救小組 必要時(shí)向 區(qū)市產(chǎn)科 急救點(diǎn)呼 救報(bào)告醫(yī)務(wù)科，夜班、 "節(jié)假日?qǐng)?bào)告總值班如需急救，由婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)通知科主任及醫(yī)務(wù)科，組織相 關(guān)科室會(huì)診