表1母嬰健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

1、表1母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關 申請單位地址 機構類別所有制形式中遺傳病診斷請產(chǎn)前診斷技婚前醫(yī)學檢查術助產(chǎn)技術服結扎手術務終止妊娠手術項其他目提交文件目錄：(1)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件及副本(2)有關醫(yī)師的母嬰保健技術考核合格證書(4)（章）申請單位表2 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構性質(zhì)申請日期批準文號字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表2-1醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級級 等登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1注民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄

2、市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4消'轄市區(qū)、地轄市屬（5區(qū)（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8附屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象 （1勝會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4世會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女士 7E代出生年月專業(yè)要負出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱表責最高學歷最高學歷人人服務方式 口設區(qū)母嬰保健口門診 口住院 口家庭病床 口巡診 口其他床位數(shù)備注表2-2醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在口中代碼診療科目備注 代 碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科01. 01青春期保健外科01. 02圍產(chǎn)期保健07.01.

3、03更年期保健眼科01. 04婦女心理行為08.01. 05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科01. 06女職工職業(yè)保健09.01. 07其他口腔科02.兒童保健科口 0.02. 01集體兒童保健皮膚科02. 02兒童生長發(fā)育口 1.分子檢驗精神科02. 04兒童心理行為口 2.02. 05兒童五官保健傳染科02. 06兒童康復口 3.02. 07其他麻醉科（手術室）口 4.婚檢專科03.男性婚檢醫(yī)學檢驗科03.01口 5.女性婚檢常規(guī)檢驗03.02口 5.01生化檢驗口 5.02婦產(chǎn)科內(nèi)分泌檢驗04.口 5.03婦科臨床免疫04.01口 5.04產(chǎn)科遺傳檢驗：細胞檢驗04.02口 5.0502. 03兒童營

4、養(yǎng)計劃生育04.03內(nèi)分泌其他04.04生殖健康口 5.0604.05其他病理科04.06兒科口 6.05.新生兒急救醫(yī)學影像科05.01小兒傳染病 7.X線診斷專業(yè)05.02小兒消化口 7.01超聲診斷專業(yè)05.03小兒呼吸口 7.02心電診斷專業(yè)05.04小兒心臟病口 7.03腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.05小兒腎病口 7.04神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.06小兒血液病口 7.05其他05.07小兒神經(jīng)病學口 7.0605.08小兒內(nèi)分泌中醫(yī)科05.09小兒遺傳病口 8.05.10小兒免疫其他05.11小兒營養(yǎng)/、良性疾病防治口 9.05.12其他05.13表2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人

5、員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士扁驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術貝科室護理員 專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表2-4母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))設(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B

6、型超聲診斷儀備(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡項(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機目名其他(5)自動純水蒸儲器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有(Mfr、(6)超凈工作臺稱(1)于木床、器械臺、柜(7)大容量普通、口式局速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒約品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血

7、、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設備(17)其他注：欄目不夠請另附頁表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健 技術服務執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件名 稱上級主管部門 簽署意見年月日 （章）表2-6審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見導意見表2-7核準登記事項登記號醫(yī)療保健機構類別：名稱：郵編：地址:法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式申請技術服務審批項目核準技術服務許可項

8、目表2-8核發(fā)母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字領證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件 證件和資 料歸檔情 況檔案管理人員簽字:醫(yī)療保健 機構開展 母嬰保健 技術服務 登記、公 告、刊登 情況記錄記錄人員簽字:填表說明1、表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用2、醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行） 和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表2-1隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填 1 個。4、表2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填 1 個。5、表2-1 服務對象，填寫要求同 4。6、表2-1 法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室設置情況表的口內(nèi)用劃方式填報。8、表2-2 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目，未