重癥患者腸道功能障礙

1、重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見(jiàn)Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, P

2、oeze M, Spies C. Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3): 384-94 一、推薦意見(jiàn)制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來(lái)越多的重視。過(guò)去由于定義不明確，給研究帶來(lái)了很大的困惑和困難。10多年前，一個(gè)關(guān)于胃腸功能障礙的非正式會(huì)議總結(jié)出：腸道功能是決定ICU患者預(yù)后的一個(gè)重要因素；尚無(wú)對(duì)重癥患者胃腸道功能障礙客觀的、與臨床密切相關(guān)的定義；并同時(shí)建議，未來(lái)的胃腸功能障礙概念應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高多個(gè)研究證實(shí)，高達(dá)62%

3、的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來(lái)越多的證據(jù)表明重癥患者中胃腸道疾病的發(fā)展與預(yù)后不良密切相關(guān)。（三）胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺乏限制了此方面的研究，同時(shí)當(dāng)胃腸道發(fā)生器官衰竭時(shí)，也限制了對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估。盡管血漿瓜氨酸和腸道脂肪酸偶聯(lián)蛋白可以作為小腸功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但它們?cè)谖改c功能障礙的臨床診斷和治療方面作用仍然不明確。由于缺乏正式的定義和分級(jí)，胃腸道功能障礙治療策略的發(fā)展舉步維艱。目前胃腸道功能障礙治療策略并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，而是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)制定的。    （四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)越來(lái)越多的證據(jù)顯示，早期制

4、定目標(biāo)導(dǎo)向治療方案可以改善重癥患者器官功能和預(yù)后。將胃腸道功能障礙定義為多器官功能障礙綜合征（MODS）的組成部分并參與序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），有助于一系列預(yù)防和治療措施的制定，并能促進(jìn)新的治療策略的推廣。（五）目的制定重癥患者胃腸功能障礙的定義，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，使之適用于臨床和研究。二、方法一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個(gè)持續(xù)的病理變化過(guò)程。“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對(duì)于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應(yīng)用而生。目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見(jiàn)（Table 1），是建立在對(duì)可靠證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的

5、。三、結(jié)果歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組建議使用下列專(zhuān)業(yè)名詞和概念：1.胃腸功能（gastrointestinal function）正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。由于目前缺乏相關(guān)儀器和指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)胃腸道功能，很難對(duì)急性疾病過(guò)程中胃腸道功能作出可靠的評(píng)估。2.急性胃腸損傷（AGI)和分級(jí)急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。急性胃腸損傷嚴(yán)重程度分級(jí)：2.1 急性胃腸損傷級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險(xiǎn)因素）：有明確病因，胃腸道功能部分受損。    基本原理：胃腸道

6、癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。舉例：腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動(dòng)力減弱。處理：整體情況在逐漸改善，除了靜脈給予足夠的液體外，不需針對(duì)胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施。建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（grade 1B）。盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類(lèi)藥物）（grade 1C）。2.2 急性胃腸損傷級(jí)（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況?；驹恚何改c道癥狀急性發(fā)生，須給予一定的干預(yù)措施才能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)和水份的需求。急性

7、胃腸損傷通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更加嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生急性胃腸損傷級(jí)。舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH）級(jí)（腹腔內(nèi)壓力IAP 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、食物不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。處理：需采取一定的治療措施，防止進(jìn)展為胃腸功能衰竭。處理措施包括：腹腔內(nèi)高壓的治療（grade 1D）；恢復(fù)胃腸道功能如應(yīng)用促動(dòng)力藥物（grade1C）；給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（grade 2D）；胃輕癱

8、患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)（grade 2D）。2.3 急性胃腸損傷級(jí)（胃腸功能衰竭）：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。    基本原理：臨床常見(jiàn)于經(jīng)積極治療（紅霉素、放置幽門(mén)后管等）后，食物不耐受持續(xù)得不到改善，多器官功能障礙綜合征進(jìn)行性惡化。舉例：持續(xù)食物不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至級(jí)（腹腔內(nèi)壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（60mmHg）。    處理：監(jiān)測(cè)和處理腹腔內(nèi)高壓（grade 1D）。排除其他腹腔疾病，如

9、膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（grade1C）。避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(grade 2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(grade 2D）。2.4 急性胃腸損傷級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）：急性胃腸損傷逐步進(jìn)展，多器官功能障礙綜合征和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。    基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。    舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的

10、腹腔間隔室綜合癥（ACS）。    處理：保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（grade 1D）。    由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅⒏篂a等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于級(jí)）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照急性胃腸損傷級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓并排除新的腹部急性疾病。2.5  原發(fā)性和繼發(fā)性急性胃腸損傷（AGI） 原發(fā)性AGI：是指由胃腸道

11、系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的急性胃腸損傷（第一打擊）。    基本原理：常見(jiàn)于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。    舉例：腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。 繼發(fā)性AGI：是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無(wú)胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。    基本原理：無(wú)胃腸道系統(tǒng)直接損傷    舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。3.食物不耐受綜合癥（feeding intolerance syndrome (F

12、I) ）食物不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞。基本原理：食物不耐受綜合征的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，沒(méi)有單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義FI。當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí)，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。FI特殊情況：幽門(mén)后進(jìn)食的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管進(jìn)食者相同；如果病人因?yàn)楦骨婚g隔室綜合癥或者更換開(kāi)腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI。處理：FI常需要臨床干預(yù)來(lái)維持或重建胃腸道功

13、能：限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物（grade1C），控制腹腔內(nèi)壓。嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。FI者應(yīng)給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（grade 2D）。目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸外營(yíng)養(yǎng)相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)（grade 2B）。4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）4.1  腹腔內(nèi)高壓：指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP12mmHg?；驹恚赫８箖?nèi)壓5-7mmHg。腹內(nèi)壓存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。處理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過(guò)度復(fù)蘇（grade1C）。對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以

14、降低IAP（grade 2B）。建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物（grade 2D）。腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓（grade1C）。床頭抬高超過(guò)20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素（grade2C）。肌松藥可以降低IAP，但由于其過(guò)多的副作用，僅在特定的病人中使用（grade2C)。4.2  腹腔間隔室綜合癥（ACS）：指腹內(nèi)壓持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測(cè)量均超過(guò)20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。    處理：盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍然存在

15、爭(zhēng)議。對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施（grade 1D）。對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施（grade 1D）。在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展（grade1C）。5.胃腸道癥狀5.1  嘔吐基本原理：嘔吐指由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。處理：可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的

16、指南，但暫時(shí)尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南。5.2胃潴留 單次胃液回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留。基本原理：暫沒(méi)有足夠的科學(xué)證據(jù)或生理學(xué)依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組將24小時(shí)殘留量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。處理：推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利（grade 1B）。不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物（grade1A）。針灸刺激治療有可能促進(jìn)

17、神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)（grade 2B）。盡可能避免或減少使用阿片類(lèi)藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)（grade 2D）。5.3腹瀉  每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過(guò)250ml/day）。基本原理：正常大便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉常區(qū)分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。處理：對(duì)癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）（grade 1D）。同時(shí)，積極尋找并盡可能終止

18、（如輕瀉劑、山梨醇、乳果糖、抗生素）或糾正（如吸收不良、炎性腸道疾病等）發(fā)病因素。重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入膳食纖維延長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（grade1C）。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的難辨梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素，而非甲硝噠唑（grade2C）。5.4胃腸道出血 指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí)?；驹恚捍蠖鄶?shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5%-25%ICU患者可見(jiàn)明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5%-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或

19、需要輸血。處理：對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的出血，內(nèi)鏡檢查可以明確診斷。但活動(dòng)性和大量出血時(shí)，除了內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇（grade2C）。推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查（grade1A），而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù)（grade2C）。聯(lián)合使用腎上腺素和血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法（grade1A）。不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，當(dāng)再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡（grade1A）。上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用內(nèi)鏡探查小腸（grade2C）。內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出

20、血，需考慮內(nèi)鏡手術(shù)或介入治療（grade2C）。5.5下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門(mén)停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。    基本原理：在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動(dòng)、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。    處理：盡可能撤除減慢腸蠕動(dòng)的藥物（兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類(lèi)藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（高血糖、低鉀血癥）（grade1C）。由于上述治療作用顯現(xiàn)延

21、遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用（grade 1D）。     阿片拮抗劑的長(zhǎng)期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用（grade 2B）。促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施(grade 1D)。5.6  異常腸鳴音基本原理：正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。建議腸鳴音聽(tīng)診方法為：腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)聽(tīng)診至少1分鐘，并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次。聽(tīng)診前觸診可

22、能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 蠕動(dòng)消失  聽(tīng)診未聞及腸鳴音。基本原理：腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說(shuō)明腸動(dòng)力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。 腸鳴音亢進(jìn)   聽(tīng)診聞及過(guò)多的腸鳴音。基本原理：腸梗阻時(shí)，腸道試圖通過(guò)梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn)。處理：暫時(shí)沒(méi)有針對(duì)異常腸鳴音的處理建議。5.7  腸管擴(kuò)張  當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm（盲腸超過(guò)9cm）或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷?；驹恚耗c管擴(kuò)張是消化道梗阻常見(jiàn)的體征。非梗阻患者也可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，常見(jiàn)于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥。處理：維持水電解質(zhì)平衡，