手足口病應(yīng)急預(yù)案

1、全科醫(yī)生響石潭手足口病應(yīng)急預(yù)案手足口病是由多種人腸道病毒（以柯薩奇 A組16型（CoxA10,腸道 病毒71型（EV71）多見(jiàn)）引起的一種兒童常見(jiàn)急性傳染病，全年均可 發(fā)病，一般以5-7月為發(fā)病高峰，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，以5歲以下， 尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口 腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、 急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn) 展快，可導(dǎo)致死亡，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干 腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，通常以大病 后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)；主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸

2、等途徑傳 播。一、臨床表現(xiàn)該病潛伏期為2-10天，平均3-5天，病程一般為7-10天。（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、 皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、 食欲不振等癥狀。部分病例無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。 預(yù)后良好。（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。1神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼 震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體 可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病

3、例可表現(xiàn)為昏迷、腦水 腫、腦疝。2呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白 色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出 冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例可有輕度ALT AST CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnl）、血糖升高。CRP一般不升高。（三）腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多， 蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（四）病原

4、學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取 標(biāo)本，并盡快送檢。（五）血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍 以上的升高。三、物理學(xué)檢查（一）胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水 腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心電圖無(wú)特異性改變

5、?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。2. 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí) 驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、 腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué) 檢查做出診斷。若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。（二）實(shí)驗(yàn)室確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1. 自咽試子或咽喉洗液、糞便或肛試子、腦脊液、皰疹液、血清以 及

6、腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到人腸道病毒（包括CoxA16、 EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2. 自咽試子或咽喉洗液、糞便或肛試子、腦脊液、皰疹液、血清以 及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離出腸道病毒 （指包括EV71 CoxA1等有明確證據(jù)表明可引起手足口病的人腸道病毒）。3. 血清標(biāo)本人腸道病毒型特異性中和抗體滴度 =1: 256,或急性期 與恢復(fù)期血清腸道病毒的特異性中和抗體有 4倍或以上的升高。五、 鑒別診斷(一) 普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、 水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹 形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大等可

7、資鑒別，以皮疹形態(tài) 及部位最為重要。(二) 重癥病例：1與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別(1) 其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 同時(shí)參照手足口病重 癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。(2) 以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。2. 與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫， 應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽 癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出 現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。3. 循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性

8、休克等鑒別。六、重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病 例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救 治工作持續(xù)咼熱不退（二）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓或低血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及 接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體 征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中的丙類傳染 病的要求進(jìn)行報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或報(bào)傳染病報(bào)告卡）。（二）

9、傳染源管理時(shí)限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。（三）普通病例可門診治療（但應(yīng)家屬簽字為證，并囑家庭隔離），并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。（四）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在 5天以內(nèi)應(yīng) 留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀（五）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療1. 嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。2 .肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。3 呼吸淺促、困難。4 .面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救

10、治。八、西醫(yī)治療因手足口病病情易變，發(fā)展快，住院病人均應(yīng)下病危通知書。（一）普通病例1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好 口腔和皮膚護(hù)理。2. 對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（二）重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇 0.5 1.0g/kg 次，每 48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及 劑量。必要時(shí)加用速尿。（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg，分25天給予。（3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍12mg/（kg -d）;氫化可的松35mg/（kgd）;地塞米松0.20.5mg

11、/（kg -d）, 病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加 大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg - d （單次最大 劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.51.0mg/ / kg - d）。/ 4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。/ 5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2. 呼吸、循環(huán)衰竭治療/1）保持呼吸道通暢，吸氧。/ 2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。/ 3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%PIP 2030cmHOEEF428 cmHQf 2040次/分，潮氣量68ml/

12、kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線2胸片結(jié)果 隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。/ 4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。/5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。/ 6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7) 保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8) 監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9) 抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。(10) 有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。3. 恢復(fù)期治療(1) 避免繼發(fā)呼吸道等感染。(2) 促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(3) 功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。九、中

13、醫(yī)藥治療手足口病在發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽等一系列外感癥狀 ，中 期表現(xiàn)為皰疹顯現(xiàn)以及身熱持續(xù)、煩躁口渴等里熱證候 ,后期疾病恢 復(fù)期表現(xiàn)為皰疹漸消、身熱漸退、口唇干燥、納差等一系列陰液耗 傷及脾虛證候，因此治療時(shí)宜根據(jù)疾病的發(fā)展?fàn)顩r，辨證用藥。(一)內(nèi)治方法中醫(yī)治療手足口病大致可以分為前驅(qū)期、 發(fā)疹期及恢復(fù)期3個(gè)階 段,治療時(shí)根據(jù)患者不同的臨床證候進(jìn)行辨證擬定處方并隨證加減。1. 前驅(qū)期患者主要癥狀為發(fā)熱、微惡風(fēng)、咳嗽、鼻塞流涕，甚至納差、惡心、 嘔吐、泄瀉等，舌苔薄白，脈浮數(shù),宜清涼解表，疏散風(fēng)熱,選用銀翹散 加減治療。方用：連翹9 g、金銀花9 g、桔梗9 g、薄荷9 g、竹葉4g

14、、荊芥穗9g、淡豆豉6g、牛蒡子9 g、生甘草6g。2.發(fā)疹期發(fā)疹期臨床主要癥狀為口痛拒食，手足皮膚、口咽部出現(xiàn)大量皰 疹,局部瘙癢，伴有發(fā)熱、煩躁不安、夜寐不寧、尿黃赤，大便干結(jié)或 便溏,舌紅、苔多黃膩，脈滑數(shù)。由于患者的病情不同，可分為濕熱并 重、濕重于熱以及熱重于濕3種類型,治療以清熱解毒祛濕為主，或兼 以透疹外出。2. 1 疏散風(fēng)熱,托毒外出對(duì)于發(fā)疹初期，患者僅見(jiàn)少量皰疹，分布稀疏,或伴有表證，病位主 要在肺,可以米用疏散風(fēng)熱、透疹外出的方法，佐以清熱解毒，使表邪 得解,邪有所出，皰疹得消。透疹湯治療，方用金銀花 10 g、連翹5 g、梔子8 g、防風(fēng)8 g、蟬蛻6 g、紫草8 g、桔

15、梗8 g、滑石10 g、 車前子6g。發(fā)熱咽痛者加柴胡、玄參；口唇干燥加蘆根。2. 2清熱解毒除濕中醫(yī)認(rèn)為手足口病乃由濕熱疫毒感染所致，因此治宜清熱解毒祛 濕,野菊花、蒲公英、板藍(lán)根、大青葉等清熱解毒藥以及茯苓、薏苡 仁等祛濕藥常作為必用藥物。方藥組成：鹵地菊15 g,金銀花、板藍(lán) 根各12 g,蚤休、萆薢各9 g,荊芥6 g,防風(fēng)、蒼白術(shù)各4. 5 g,黃連、 蟬蛻各3g加減，清水煎服，每日12劑。2. 3 清泄心火手足口病多發(fā)于夏季，暑氣通于心，此時(shí)心火亢盛，臨床癥狀除見(jiàn) 手足肌膚、口咽部出現(xiàn)大量皰疹外，伴有夜寐不寧、小便赤黃、舌尖 紅、脈數(shù)等癥。因此主張以清泄心火為主要治療原則，多在導(dǎo)赤散 的基礎(chǔ)上隨證加減。其組方為：芒硝3 g（沖服）、大黃5 g（后下）、 甘草10 g、山梔子10 g、黃芩10 g、連翹15 g、竹葉10 g、細(xì)辛3 g、黃連3 g、生地黃15 g、薄荷10 g（后下）。3恢復(fù)期由于前期病程中邪熱之毒耗傷陰液，而且口咽部的皰疹影響患者 的進(jìn)食,因此在疾病的后期患者以陰傷脾虛為主，癥見(jiàn)皰疹漸消，伴有 身熱