感染性心內(nèi)膜炎診斷治療指南

1、感染性心內(nèi)膜炎診斷治療指南感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生 心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受 累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動(dòng)靜脈痿、動(dòng)脈痿（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）或主動(dòng)脈狹窄處的 感染雖屬于動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi) 膜炎。病因弓I起心內(nèi)膜感染的因素有：1. 病原體侵入血流引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜。2. 心瓣膜異常有利于病原微生物的寄居繁殖。3.防御機(jī)制的抑制腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者

2、用免疫抑 制劑。臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān)，病原微生物包括各種細(xì) 菌、真菌等。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過及病 理變化均有所不同。急性感染性心內(nèi)膜炎是由于被累心內(nèi)膜 常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起 病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多為金黃色葡 萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引 起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則 侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生 在本來正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣，或侵犯二尖 瓣。亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病

3、，其次為先天性血管病。流行病學(xué)IE患病率我國尚缺乏確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，各國資料存在差異，歐洲為每年 3/10萬10/10萬，隨年齡升高，7080歲老年人為每年14.5/10 萬，男女之比2:1，主要病因由 以年輕人風(fēng)濕性瓣膜病轉(zhuǎn)為多種原因，最常見細(xì)菌類型由鏈 球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓?。美國則以葡萄球菌感染增長率最高。 我國從病例報(bào)告來看，鏈球菌和葡萄球菌感染居最前列。本 病死亡率咼、預(yù)后差。臨床表現(xiàn)1. 疾病分類及表現(xiàn)根據(jù)病程、有無全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染 性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性，但兩者有相當(dāng)大的重疊性。(1) 急性感染性心內(nèi)膜炎 多發(fā)生于正常的心臟。病原 菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡

4、菌或真菌。起病往往突然， 伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的 一部分，病程多急驟兇險(xiǎn)，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨 床癥狀。(2 )亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多數(shù)起病緩慢，有全身不 適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥 形式起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行險(xiǎn)加 重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音o(3)病史部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插 管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。2. 常見癥狀特征(1 )感染癥狀 發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。幾乎所 有的患者都有過不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程較長， 個(gè)別患者無發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食

5、欲減退、體重 減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進(jìn)展較慢。(2) 心臟體征 80%- 85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心 臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、 呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣 雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充 血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。(3) 栓塞癥狀 視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見散在的小瘀點(diǎn)，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié) 節(jié)，略有觸痛，此即Osler結(jié)節(jié)；內(nèi)臟栓塞可致脾大、 腹痛、 血尿、

6、便血，有時(shí)脾大很顯著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯 血和肺部啰音；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、 抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指、趾，但無發(fā)紺。同時(shí)具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。檢查1. 血液檢查血常規(guī)檢查，為進(jìn)行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥時(shí)，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球 蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、丫 -球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性。2. 血培養(yǎng) 血細(xì)菌

7、培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡 原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在 1周以上，且原有心臟病者， 均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽性率，若血培養(yǎng)陽 性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。3. 尿液檢查常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗 死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。4. 心電圖由于心肌可以同時(shí)存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致 命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻 滯、右束支阻滯、左前或左后分支阻滯均有報(bào)道，提示心肌 化膿灶或炎性反應(yīng)加重。5. 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超

8、聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動(dòng)和瓣膜功能 狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)具有參考 價(jià)值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。6.CT檢查對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT, 了解病變的部位范圍。診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 血培養(yǎng)陽性（1）兩次血培養(yǎng)獲得同樣的典型微生物，如草綠色鏈 球菌、牛鏈球菌、HACEK組菌；或在無原發(fā)病灶下，培養(yǎng)出 金黃色葡萄球菌或腸球菌（2） 持續(xù)血培養(yǎng)陽性，指在下列情況下找到IE病原體1）采集的血標(biāo)本間隔時(shí)間 12h以上2）所有送檢的3個(gè)或4個(gè)或更多的標(biāo)本中，全部或大 部陽性，且第I個(gè)標(biāo)本與末個(gè)標(biāo)本間隔至少 1h以上2. 心內(nèi)膜有感染證據(jù)（1）超聲心動(dòng)圖檢查陽性1）在心瓣膜或瓣下結(jié)構(gòu)，或反流血液沖擊處，或在置入人工瓣膜上見有擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊，且不能以其他變化來解 釋。2）心內(nèi)膿腫3）新出現(xiàn)的人工瓣膜移位（2）出現(xiàn)新的瓣膜反流表次要標(biāo)準(zhǔn)1. 易致IE的基礎(chǔ)疾病，包括基礎(chǔ)心血管病或靜脈毒癮2. 發(fā)熱，體溫