結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑(用)_第1頁
結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑(用)_第2頁
結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑(用)_第3頁
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文檔簡介

1、 結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑一、結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。1.第一診斷為結(jié)腸癌(ICD-10:C18),行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8)。2.可R0切除的結(jié)腸癌(期、期和部分III期)。3.對診斷為多原發(fā)并多部位的結(jié)腸癌(ICD-10:C18),結(jié)腸息肉?。ㄈ鏔AP、HNPCC)和炎性腸病合并癌變的患者,直腸無病變者,可考慮行全結(jié)腸切除術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年)和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版(2011年)等。1.癥狀:便血,膿血便,排便習(xí)慣改變,腹痛,貧血,腹部腫塊等。2.體格檢查:

2、(1)一般情況評價(jià):體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大;(2)腹部檢查:是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音;(3)直腸指診:是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:糞常規(guī)+糞潛血;血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9,必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查:術(shù)前腫瘤定性及TNM分期,指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。(1)結(jié)腸鏡取活檢,病理檢查明確腫瘤組織類型(腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌)和分化程度(高、中、低);排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。必要時(shí)全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影,確定腫瘤位置。(2)胸部X線檢查或胸部平掃CT排除腫瘤肺轉(zhuǎn)移。全腹部強(qiáng)化CT或

3、超聲,排除其他臟器轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷:與胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)、炎性腸疾病、淋巴瘤、腸結(jié)核、闌尾炎、寄生蟲感染、息肉等常見的結(jié)腸疾病,以及腹腔其他臟器疾病累及結(jié)腸等鑒別。(三)治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年)和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南(中國版,2011年)等。1.結(jié)腸癌根治切除手術(shù)。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C18結(jié)腸癌疾病編碼。2.可R0切除的結(jié)腸癌(期、和部分III期)。3.有手術(shù)適應(yīng)證,無絕對禁忌證。4.當(dāng)患者合并其他疾

4、病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)3天。1.必需的檢查:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血;(2)凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖,血清腫瘤標(biāo)志物,血型,感染性疾病篩查,心電圖檢查;(3)結(jié)腸鏡;(4)胸部X線檢查或胸部平掃CT,必要時(shí)強(qiáng)化;(5)全腹部強(qiáng)化CT或超聲。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查:(1)高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治觥⒎喂δ芗俺曅膭?dòng)圖檢查;(2)腫瘤定位不準(zhǔn)確時(shí)可行全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影;(3)疑似骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全身ECT進(jìn)行篩查;(4)合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查,如心肌酶、血糖等.3.腸道準(zhǔn)備。(1)

5、無腸梗阻病例:于術(shù)前12-24小時(shí)開始口服瀉藥,2-3小時(shí)內(nèi)服完。(2)不完全性腸梗阻病例:于入院當(dāng)日起每日口服兩次小劑量瀉藥。(3)完全性腸梗阻病例:禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4.簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟,可加用甲硝唑。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物:術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥,手術(shù)超過3小時(shí)可再給第二劑。(八)手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式:全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式:結(jié)腸癌根治切除。3

6、.手術(shù)內(nèi)固定物:部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。5.輸血:根據(jù)術(shù)中情況而定。6.病理:術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢;術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年)中病理評估的要求。(九)入院后第5-13天(術(shù)后1-9天)治療。1.維持水電解質(zhì)平衡,酌情給予腸外營養(yǎng)治療。2.鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng),排氣后可酌情進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。 3.術(shù)后隔日腹部切口換藥;切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線,引流。4.術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療。5.術(shù)后第9天腹部切口拆線。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情

7、況良好,基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常,腹部檢查無陽性體征,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。(十一)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者,可一期行橫結(jié)腸或末端回腸雙腔造口術(shù),緩解梗阻癥狀后可行化療。3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者,酌情處理。6.患者其他原因的變異(十二)費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn):2-4萬元。二、結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)臨床路徑表單適用對象:第一診斷為I、IIA(T3,N0,M0)、IIIA(僅T1-2,N1,M0)或IIIB(僅T3N1M0)

8、期的結(jié)腸癌(ICD-10:C18)行結(jié)腸癌根治手術(shù)(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:14-16 天時(shí)間住院第1天(術(shù)前3天)住院第2天(術(shù)前2天)住院第3天(術(shù)前1天)主要診療工作 詢問病史、體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房,完成查房記錄 完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道準(zhǔn)備 三級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論,分析檢查結(jié)果,制定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成必要相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情,明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn) 簽署手術(shù)及麻醉同意書、委

9、托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸血同意書 完成術(shù)前準(zhǔn)備 完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié) 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 通知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑:(如門診未查) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖,血清腫瘤標(biāo)志物,感染性疾病篩查 結(jié)腸鏡 胸部X線檢查或胸部平掃CT,必要時(shí)強(qiáng)化 全腹部強(qiáng)化CT或超聲 心電圖長期醫(yī)囑: 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥 新制定的治療方案長期醫(yī)囑: 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚

10、乙二醇清潔腸道 備皮 檢查血型,備血制品 睡前安定 10mg im(酌情) 準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試(酌情)主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估:一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等 指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查 觀察患者病情及情緒變化等 心理護(hù)理 術(shù)前宣教(提醒患者術(shù)前禁食禁水) 術(shù)前準(zhǔn)備 沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天(手術(shù)日)住院第5-6天(術(shù)后第1-2天)住院第7-8天(術(shù)后第3-4天)主要診療工作 手術(shù)(包括手術(shù)安全核對) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向病人及家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后

11、注意事項(xiàng) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查 上級(jí)醫(yī)師查房:觀察腹部切口及出入量(特別注意尿量和引流)情況;根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評價(jià)重要臟器功能,提出診治意見 可下床活動(dòng),促進(jìn)排氣、預(yù)防DVT 記錄每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見 腹部切口換藥,必要時(shí)引流 檢查腹部臨床表現(xiàn),注意排氣、排糞情況 注意腹腔引流情況 記錄每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 全麻下經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī) 1級(jí)護(hù)理 禁食水 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿 記出入量,注意引流情況 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療 靜脈腸外營養(yǎng)治療,補(bǔ)充液量和能量,維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑: 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑: 試飲水 尿管q4h

12、開放長期醫(yī)囑: 酌情進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì) 根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧 停用尿管 根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 腹部切口換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作 定時(shí)巡視病房 觀察患者病情變化及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),尤其下肢,預(yù)防DVT的發(fā)生 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng) 拍背排痰 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 指導(dǎo)排尿 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8時(shí)間住院第9-10天(術(shù)后第5-6天)住院第11-12天(術(shù)后第7-8天)住院第13-14天

13、(術(shù)后第9-10天)住院第14-16天(出院日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及相關(guān)生化檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 已排氣排糞,可拔出引流管 根據(jù)患者胃腸道功能決定飲食 腹部切口換藥,檢查愈合情況 腹部切口換藥,可間斷拆線 根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果,決定是否停用治療性抗菌藥物 根據(jù)病理分期,制定術(shù)后化療方案,向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 對以上如實(shí)記錄病程 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問進(jìn)食和排糞情況 腹部切口換藥拆線 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評估,決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項(xiàng),重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 2級(jí)護(hù)理 半流食 停用相關(guān)治療 停引流管臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 腹部切口換藥長期醫(yī)囑: 停用治療性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 腹部切口換藥、間斷拆線長期醫(yī)囑: 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)

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