結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑(用)

1、 結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑一、結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18），行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）。2.可R0切除的結(jié)腸癌（期、期和部分III期）。3.對診斷為多原發(fā)并多部位的結(jié)腸癌（ICD-10：C18），結(jié)腸息肉?。ㄈ鏔AP、HNPCC）和炎性腸病合并癌變的患者，直腸無病變者，可考慮行全結(jié)腸切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：

2、（1）一般情況評價(jià)：體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指診：是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。必要時(shí)全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影，確定腫瘤位置。（2）胸部X線檢查或胸部平掃CT排除腫瘤肺轉(zhuǎn)移。全腹部強(qiáng)化CT或

3、超聲，排除其他臟器轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：與胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、腸結(jié)核、闌尾炎、寄生蟲感染、息肉等常見的結(jié)腸疾病，以及腹腔其他臟器疾病累及結(jié)腸等鑒別。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2011年）等。1.結(jié)腸癌根治切除手術(shù)。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18結(jié)腸癌疾病編碼。2.可R0切除的結(jié)腸癌（期、和部分III期）。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無絕對禁忌證。4.當(dāng)患者合并其他疾

4、病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。1.必需的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化；（5）全腹部強(qiáng)化CT或超聲。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治觥⒎喂δ芗俺曅膭?dòng)圖檢查；（2）腫瘤定位不準(zhǔn)確時(shí)可行全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影；（3）疑似骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全身ECT進(jìn)行篩查；（4）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等.3.腸道準(zhǔn)備。（1）

5、無腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4.簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)可再給第二劑。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：結(jié)腸癌根治切除。3

6、.手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。6.病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）中病理評估的要求。（九）入院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療。1.維持水電解質(zhì)平衡，酌情給予腸外營養(yǎng)治療。2.鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，排氣后可酌情進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。 3.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線，引流。4.術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療。5.術(shù)后第9天腹部切口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情

7、況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者，可一期行橫結(jié)腸或末端回腸雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行化療。3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者，酌情處理。6.患者其他原因的變異（十二）費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)：2-4萬元。二、結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為I、IIA（T3，N0，M0）、IIIA（僅T1-2，N1，M0）或IIIB（僅T3N1M0）

8、期的結(jié)腸癌（ICD-10：C18）行結(jié)腸癌根治手術(shù)（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16 天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史、體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄 完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道準(zhǔn)備 三級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果，制定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成必要相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn) 簽署手術(shù)及麻醉同意書、委

9、托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸血同意書 完成術(shù)前準(zhǔn)備 完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié) 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 通知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：（如門診未查） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，感染性疾病篩查 結(jié)腸鏡 胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化 全腹部強(qiáng)化CT或超聲 心電圖長期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥 新制定的治療方案長期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚

10、乙二醇清潔腸道 備皮 檢查血型，備血制品 睡前安定 10mg im（酌情） 準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試（酌情）主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等 指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查 觀察患者病情及情緒變化等 心理護(hù)理 術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁水） 術(shù)前準(zhǔn)備 沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）主要診療工作 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對） 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向病人及家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后

11、注意事項(xiàng) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查 上級(jí)醫(yī)師查房：觀察腹部切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況；根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評價(jià)重要臟器功能，提出診治意見 可下床活動(dòng)，促進(jìn)排氣、預(yù)防DVT 記錄每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見 腹部切口換藥，必要時(shí)引流 檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排氣、排糞情況 注意腹腔引流情況 記錄每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻下經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī) 1級(jí)護(hù)理 禁食水 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿 記出入量，注意引流情況 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療 靜脈腸外營養(yǎng)治療，補(bǔ)充液量和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 試飲水 尿管q4h

12、開放長期醫(yī)囑： 酌情進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì) 根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧 停用尿管 根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 腹部切口換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作 定時(shí)巡視病房 觀察患者病情變化及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，尤其下肢，預(yù)防DVT的發(fā)生 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng) 拍背排痰 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 指導(dǎo)排尿 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8時(shí)間住院第9-10天（術(shù)后第5-6天）住院第11-12天（術(shù)后第7-8天）住院第13-14天

13、（術(shù)后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及相關(guān)生化檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 已排氣排糞，可拔出引流管 根據(jù)患者胃腸道功能決定飲食 腹部切口換藥，檢查愈合情況 腹部切口換藥，可間斷拆線 根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果，決定是否停用治療性抗菌藥物 根據(jù)病理分期，制定術(shù)后化療方案，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 對以上如實(shí)記錄病程 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問進(jìn)食和排糞情況 腹部切口換藥拆線 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流食 停用相關(guān)治療 停引流管臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 腹部切口換藥長期醫(yī)囑： 停用治療性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 腹部切口換藥、間斷拆線長期醫(yī)囑： 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)